历书写质量评估标准第二版.docx
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历书写质量评估标准第二版
历书写质量评估标准(第二版)
一、入院记录25分
书写项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
一般项目
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或不规范
0.5分/项
地址栏应详细填写(村到组、街道到门牌号)
地址栏未应详细填写(村到组、街道到门牌号)
1分
患者基本信息严禁填写错误
患者基本信息如:
性别、婚否填写错误(如“男”写成“女”,“未婚”写成“已婚”等),新生儿科、产科未填写新生儿基本信息视为未填写
单项否决
主诉
2
1、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字,未导出第一诊断
2分
2、主要症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1分
现病史
6
1、现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
5分
2、起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1分
3、现病史五要素描述有缺陷
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1分/项
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1分/项
5、疾病演变情况,入院前诊治经过及效果
疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷
1分/项
6、一般情况(饮食、睡眠、二便等)
一般情况未描述或描述不全
1分
既往史
3
1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
1分/项
2、手术、外伤史、重要传染病、输血史
缺手术、外伤史、传染病史、输血史
1分/项
3、食物、药物过敏史
缺食物、药物过敏史,食物、药物过敏史描述有缺陷
1分
个人史
1
记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史
缺个人史
1分
遗漏与诊治有关的个人史或记录漏项
0.5分/项
婚育史
1
记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况,有无子女等
缺婚育史
1分
婚育史记录漏项或填写不规范
0.5分/项
妇产科缺婚育史
单项否决
月经史
1
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况
缺月经史
1分
月经史记录不全面或记录不规范
0.5分/项
妇产科缺月经史
单项否决
男性患者或12岁以下女性患者(除外特殊情况)的病历中出现月经史且记录与月经相关内容(如初潮年龄、行经期天数等)
单项否决
家族史
1
1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传病史
1分
如系遗传疾病或肿瘤,病史询问少于三代家庭成员
0.5分
肿瘤科未书写三代家庭成员病史
单项否决
2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况
0.5分
体格检查
5
1、项目齐全,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表示
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界,明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未描述
1分/项
2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分,肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2分/项
3、专科检查情况全面、正确(限有专科要求的病历)
专科体检未描述。
单项否决
专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2分/项
辅助检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称、检查号
有辅助检查结果未记录
1分
辅助检查结果记录有缺陷
0.5分
外院辅助检查未注明医院名称、检查号
1分
诊断
3
1、初步诊断合理,诊断疾病名称规范,主次排列有序
无初步诊断
2分
仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不合理、不规范、排序有缺陷
1分
初步诊断不规范
1分
2、出院诊断栏需在患者出院后填写,诊断疾病名称规范,主次排列有序,并有医师手写签名及日期(新增)
出院诊断栏未填写
1分
缺医师手写签名
1分
缺日期
0.5分
出院诊断不规范
1分
出院诊断记录有漏诊
1分/个
二、病程记录40分
首次病程记录
5
1、首次病程记录须在患者入院8小时内完成。
无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院8小时内完成。
单项否决
2、拟诊讨论应紧扣病例特点、写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无诊断依据、具体分析
4分
无鉴别诊断
4分
诊断依据不充分
2分
鉴别诊断不够
2分
3、根据病情评估,制订诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2分
上级医师首次查房记录
5
1、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1分
2、主治(二线)医师应当于患者入院48小时完成,主任(副主任)医师(三线医师)应当于患者入院72小时完成。
患者入院48小时无主治医师(二线医师)查房记录
单项否决
患者入院72小时无副主任医师以上职称的医师(三线医师)查房记录
单项否决
3、上级医师首次查房时应体现对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等,体现上级医师诊疗水平
无诊断依据、无具体分析
4分
诊断依据不充分、不具体
2分
无鉴别诊断
4分
鉴别诊断不够
2分
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
3分
上级医师首次查房记录内容完全复制首次病程记录或入院记录,未体现上级医师诊疗水平
单项否决
二、三线医师首次查房记录中病史特点未进行提炼完全复制
4分
4、上级医师应及时审签查房记录的内容并签名确认
上级医师未在规定时间内审签查房记录并手写签名确认
2分/次
5、上级医师查房记录应记录查房医师的姓名、专业技术职务,体现三级医师查房
上级医师查房记录为记录查房医师的姓名或专业技术职务
1分/次
日常上级医师查房记录
5
1、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析、明确诊疗措施,评价诊疗效果
主治医师日常查房无病情演变的分析、无诊疗意见或其他缺陷
2分
2、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以对诊疗的意见
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
2分
3、上级医师应及时审签查房记录的内容并签名确认
上级医师未在规定时间内审签查房记录并签名确认
2分/次
4、上级医师查房记录应记录查房医师的姓名、专业技术职务,体现三级医师查房
上级医师查房记录未记录查房医师的姓名或专业技术职务
1分
5、普通患者入院第1周后每周至少有一次主治医师(二线医师)查房记录
普通患者入院第1周后每周缺主治医师(二线医师)查房记录
3分/次
6、病危、病重或有特殊情况的患者入院后第2周起每周均应有一次主治(二线)医师和主任(副主任)医师(三线医师)查房记录
病危、病重或有特殊情况的患者入院后第1后周后每周缺1次主治(二线)医师查房记录
5分/次
病危、病重或有特殊情况的患者入院后第1后周后每周缺1次主任(副主任)医师(三线医师)查房记录
5分/次
日常病程记录
日常病程记录
日常病程记录
25
1、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
召集有关人员进行疑难病例讨论。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结等。
恶性肿瘤初次入院患者病历中无多学科疑难病历讨论记录
单项否决
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论。
单项否决
疑难病例讨论无病史简介
2分
疑难病例讨论参加讨论人员姓名或专业技术职务
1分
疑难病例讨论无参加讨论人员具体讨论意见
5分
疑难病例讨论,参加讨论人员讨论意见简单,不具体
3分
疑难病例讨论无主持人小结
5分
疑难病例讨论无主持人手写签名确认
5分
疑难病例讨论无记录人手写签名
2分
2、交(接)班记录应在规定时间内完成,当患者经治医师发生变更,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交(接)班记录
无交接班记录或未在医师交接班后24小时内完成交接班记录
单项否决
未按规定书写交接班记录
5分/次
交接班记录有缺陷
2分/次
3、转科记录应在规定时间内完成,转科记录内容包括:
入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
无转入、转出记录或医师未在患者转出、转入24小时内完成转出或转入记录
单项否决
转出、转入记录无上级医师的诊疗意见
2分/次
转出、转入记录有上级医师的诊疗意见无上级医师签名
1分/次
转出、转入记录有缺陷
1分/次
转入诊疗计划简单,无针对性,无具体内容
2分
无医师手写签名
2分
4、阶段小结:
由经治医师每月对患者的病情及诊疗情况进行总结。
阶段小结的内容包括:
入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断,诊疗经过、目前情况、目前诊断、患者住院时间长的原因说明、诊疗计划及医师签名等。
未按规定时间对患者病情及诊疗情况进行总结
2分
无阶段小结
3分
未对患者住院时间长的原因进行分析说明
3分
诊疗计划简单,无针对性、无具体内容
2分
无医师手写签名
2分
阶段小结记录内容部全面
2分
5、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明,抢救记录内容包括:
病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等,开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致,记录抢救时间应具体到分钟。
缺死亡前抢救记录。
单项否决
抢救记录未在抢救结束6小时完成
单项否决
有抢救医嘱未书写抢救记录
单项否决
抢救记录内容有缺陷
1分/次
抢救记录未记录病情变化情况
2分/次
抢救记录未记录参与抢救人员的姓名
2分/次
抢救记录未记录参与抢救人员的专业技术职称
1次/分
抢救措施使用套话、无针对性、无具体内容
2分/次
抢救时间未记录到分钟
1分/次
6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录,应当在操作完成后即刻书写。
记录内容包括:
操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
有创诊疗操作记录未在操作完成后6小时书写
单项否决
对患者实施有创操作,病历中无相应的有创操作记录
单项否决
有创诊疗操作记录未记录操作过程
2分/次
有创诊疗操作记录未记录有无不良反应
1分/次
有创诊疗操作记录未记录注意事项及操作医师姓名
1分/次
有创诊疗操作医师未手写签名
1分/次
7、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成,急会诊在会诊发出后10分钟到位,会诊记录时间需记录到时、分。
普通会诊无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
单项否决
急会诊在会诊发出后10分钟未到位
单项否决
会诊记录单无审批申请会诊医师签名
1分/次
会诊意见较笼统,无针对性,无具体内容
2分/次
会诊时间未记录到时和分
1分/次
申请会诊记录中无申请会诊目的
1分/次
申请会诊医师未手写签名
1分
会诊记录单填写缺项
0.5分/项
日常病程记录
日常病程记录
日常病程记录
日常病程记录
日常病程记录
25
8、术前小结须填写完整,是经治医师于手术前24小时内对患者病情所作的总结,并有术者术前查看患者的简要记录,术者签名,包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
手术病例的病历中无术前小结
单项否决
术前小结中患者手术部位记录错误
单项否决
术前小结中未记录术前术者查看患者的相关情况
单项否决
术前小结中简要病情记录未归纳、总结,记录笼统
2分/次
术前小结中术前诊断出现漏诊
1分/个
术前小结中手术指针、注意事项记录交笼统,不具体
1分/次
术前小结中经治医师未手写签名
1分/次
术前小结中手术医师未手写签名
1分/次
术前小结手术主持人与实际手术医师不是同一人
2分/次
除以上项目,其余内容填写缺项或填写不完善
1分/项
9、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前病情简介、术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、可能出现的风险及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。
需要进行术前讨论的病例,病历中无术前讨论
单项否决
术前讨论记录中无主持人总结及主持人签字确认
单项否决
术前讨论记录中无主持人总结
5分/次
术前讨论记录中无主持人手写签字确认
5分/次
术前讨论记录中术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施记录简单,不详细
2分/项
术前讨论记录未记录讨论者的姓名及专业技术职务
1分/次
术前讨论记录未记录讨论日期,记录者未签名
1分/项
10、麻醉前访视记录是指麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟实施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
在手术室进行手术病例的病历中无麻醉术前访视记录单。
单项否决
麻醉术前访视记录单患者基本信息填写错误(姓名、性别、年龄、住院号)
单项否决
麻醉术前访视记录单无麻醉医师手写签名
2分/次
麻醉术前访视记录单填写缺项或填写不完善
2分/项
11、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另立页书写,内容包括患者一般情况,术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
在手术室进行手术病例的病历中无麻醉记录单
单项否决
麻醉记录单中患者基本信息填写错误(姓名、性别、年龄、住院号)
单项否决
麻醉记录单无麻醉医师手写签名
2分/次
除以上项目外,麻醉记录单填写缺项
2分/项
除以上项目外,麻醉记录单填写内容有缺陷
2分/项
12、手术记录于手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
手术记录应当另立页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等情况。
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
非手术者或一助书写的手术记录
单项否决
手术记录中患者基本信息记录错误(患者姓名、性别、年龄)
单项否决
手术记录中疾病诊断的部位或手术部位记录错误
单项否决
手术记录无手术医师手写签名(包括由一助书写的)
5分/次
手术中使用特殊的材料未在手术记录中详细记录。
2分/次
术中出现的情况及处理记录不详细,较笼统
2分/次
除以上项目外,其余项目填写漏项或填写有缺陷
1分/项
13、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
手术病人,病历中无手术安全核查记录
单项否决
手术安全核查记录中麻醉医师未手写签字
2分
手术安全核查记录中巡回护士未手写签字
2分
手术安全核查记录中手术医师未手写签字
2分
14、手术风险评估表应填写规范,应有手术医师、麻醉医师、手术室护士三方签名
手术病人,病历中无手术风险评估表
单项否决
缺手术医师、麻醉医师、手术室护士签名
各扣2分
手术风险评估表填写缺项(不包括相应人员签名)
1分/项
15、术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即刻完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
术后6小时未完成术后首次病程记录
单项否决
术后首次病程记录中患者基本信息记录错误(患者姓名、性别、年龄)
单项否决
术后首次病程记录中疾病诊断的部位或手术部位记录错误
单项否决
术后首次病程记录中由未参加手术的医师书写
单项否决
除以上项目,术后首次病程记录缺项或记录内容有缺陷
1分/项
16、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
在手术室进行手术病例的病历中无麻醉术后访视记录单
单项否决
麻醉术后访视记录单患者基本信息填写错误(患者姓名、性别、年龄、住院号)
单项否决
麻醉术后访视记录单无麻醉医师手写签名
2分/次
麻醉术后访视记录单填写缺项或填写不完善
2分/项
17、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
死亡病例的病历中无死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病历讨论记录中无主持人总结及主持人签字确认
单项否决
死亡病历讨论记录中无主持人总结
5分/次
死亡病历讨论记录中无主持人手写签字确认
5分/次
死亡病历讨论记录中讨论意见记录简单,不详细
2分
死亡病历讨论记录中未记录讨论者的姓名及专业技术职务
1分/次
死亡病历讨论记录中未记录讨论日期讨论者未签名
1分/项
除以上项目,出院记录缺项或记录有缺陷
1分/项
18、书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录1次病程记录。
择期手术病人手术前1天要求有病程记录,主要记录术前准备情况及病人病情有无变化,要有手术医师查房病人的记录,急诊手术病人术前必须有二线医师(总住院医师)的诊疗意见,术后三天必须至少有1次病程记录,缺3日内须有手术医师或上级医师查看患者的记录。
患者病情发生重大变化时,无相应的病程记录(如有抢救医嘱,无相关病程记录等)
单项否决
病危、病重患者未按规定时限书写病程记录
5分/次
病情稳定的患者未按规定书写病程记录
2分/次
择期手术病人,病历中无术前一天术前准备情况及病人病情有无变化的病程记录
3分/次
择期手术病人,术前无手术医师查看病人的记录
3分/次
急诊手术病人无二线(总住院医师)查看病人的诊疗意见
3分/次
缺术后3天中某一天的病程记录
2分/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
5分/次
19、病程中应记录对患者病情所采取的重要诊断措施与重要医嘱更改的理由及效果评价
病程记录未对患者辅助检查结果进行记录、分析、结合临床工作采取相应处理措施及追踪
5分/次
病程记录未对患者辅助检查结果进行记录,但未进行分析,结合临床工作采取相应处理措施及追踪
3分/次
病程记录未对患者辅助检查结果进行记录、分析,但未结合临床工作采取相应处理措施及追踪
2分/次
病程记录未对患者辅助检查结果进行记录、分析、结合临床工作采取相应处理措施后,未对有异常的辅助检查结果进行追踪
2分/次
医嘱的更改未在病程中记录并说明理由
2分/次
使用麻醉药物未在病程中记录使用局麻药的浓度、使用剂量、用法
2分/次
病历中未记录会诊意见及执行情况
2分/次
特殊药物、抗菌药物、激素等使用未在病程中记录并说明理由
2分/次
20、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录,内容包括输血(血液制品)指针、输血(血液制品)种类及量,有无输血(血液制品)反应及输血(血液制品)后评估。
输血或使用血液制品当天病程记录中无记录
单项否决
输血或使用血液制品当天输血病程记录中有缺陷
1分/次
输血申请单无审批医师签名
1分/次
无输血后评估
单项否决
21、出院前应有上级医师查看患者的出院前病程记录。
出院前缺上级医师查看患者的记录
2分/次
出院前病程记录有上级医师意见无上级医师签名
2分/次
出院前病程记录不规范
1分/次
三、知情同意书10分
书写项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
知情同意书
知情同意书
10
患者知情同意、医患沟通即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
为体现患者知情选择对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当患者本人或患者授权委托人签署知情同意书。
手术、麻醉、输血、有创操作、使用自费(昂贵)药品、高值耗材、外出检查等知情同意书记录规范,内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、替代方案、患者签署意见及签名、医师签名等
普通患者,入院48小时内无医患沟通记录
单项否决
病重患者入院12小时内无病情危重知情告知书
单项否决
手术患者没有术前医患沟通记录
单项否决
出院患者没有出院前医患沟通记录
单项否决
诊断、诊疗方案有重大修改(包括术中手术方式发生变更)、患者病情明显变化(恶化),无知情告知记录(医患沟通记录)
单项否决
知情同意书无患方签署意见(如同意或不同意等)或签名。
单项否决
患方拒绝或放弃治疗,病历中无相应的知情告知同意书。
单项否决
具有民事行为能力的患者病历中出现非患者授权委托人签署知情同意书。
单项否决
无自主行为能力患者的病历中出现患者的授权委托书。
单项否决
知情同意书告知内容不全,重点不突出、流于形式无具体内容
2分
知情同意书填写漏项(不包括单项否决)
1分/项
知情同意书记录不规范
1分
知情同意书未记录具体的告知时间(时、分)
1分
使用自费(昂贵)药品、物品(植入物)未告知具体的费用
2分
患方已签署意见及签名的知情同意书缺医师手写签名
2分
授权委托书时间未填写到时、分
2分
术中改变术式(术前告知),未在术中再次告知授权委托人
单项否决
四、出院(死亡)记录10分
书写项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
出院或死亡记录
10
1、于患者出院或死亡24小时内完成,记录内容包括:
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院或死亡诊断、
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