智力残疾康复训练档案.docx
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智力残疾康复训练档案.docx
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智力残疾康复训练档案
0-10岁贫困残疾儿童
智力残疾康复训练档案
姓名
省市
县(市、区)乡镇(街道)
康复治疗同意书
尊敬的患儿家长:
您好|!
康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。
为保证治疗正常开展,提高治疗效果,我们需要您积极配合遵从如下规定:
1、如患儿患有先天性心脏病、癫痫、传染病、重度智力障碍等疾病,家长应事先告知,经协调可采用家庭康复,如未告知的话后果自负。
2、需要按康复训练计划在约定的时间接受康复训练。
3、因身体或者其它原因不能按时进行康复训练,需要提前通知经治医生。
4、康复训练时需要遵守康复训练计划,在专业人员指导下开展康复训练,以免发生不必要的损伤,避免康复秩序混乱。
5、非康复训练时间希望不要在康复训练区内逗留,也不要未经允许自行进行康复锻炼。
我们对非治疗时间所发发生的意外事件不承担责任。
6、康复训练时间可有一名家长陪同。
根据您的病情,患儿在康复训练时可能出现主要合并症包括:
1、不慎跌倒发生骨折和撞伤;
2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应;
3、潜在心血管疾病发作;
4、骨折内固定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落;
5、训练后出现肌肉酸痛,关节肿胀,疲劳,痉挛等;
其它:
如果您对康复训练有疑问,想要拒绝或终止医生开立的康复训练项目,请务必与经治医生和治疗师充分沟通,以免造成不必要的治疗差错,贻误您的病情。
为了不影响您在住院期间的康复治疗和我们对您的服务,请您认真阅读了解上述情况,积极配合我们的工作,并签署康复训练同意书。
与委托人关系:
训练机构:
家长姓名:
委托训练项目:
训练登记
姓名
性别民族
出生年月
年月
家庭住址
家长姓名
与残疾儿童关系
联系电话
智残级别
□一级□二级□三级□四级
是否伴有其它残疾
□视力□听力□言语□肢体
□精神□多重
诊断机构及时间
机构名称:
诊断结果:
智商(IQ):
社会适应能力:
诊断时间:
年月
致残原因
□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害□中毒与过敏反应□不良文化因素□其他□原因不明
既往医疗、康复情况
□药物治疗□手术□其他
□传统方法□上幼儿园
□康复治疗□上学
需要说明的情况
康复医师签名年月日
注:
1.此表由康复医师在相应的栏目文字描述或在“□”中划√。
2.“需要说明的情况”栏,填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。
训练评估
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
儿童仰卧位,从一侧逗引其翻身
3
能自己连续翻身
1
翻身
彩色玩具或带
2
需要小部分帮助
响玩具、垫子
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3
自己独立坐好并保持
2
坐
请看着我坐好
床、椅子、垫子
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
请你爬过来!
(老师爬行示范)
3
独立用双手、双膝支撑爬行
3
爬
垫子
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3
从坐位、跪位(半跪位)或手扶双杠自己能站起
运
4
站
来,站起来!
椅子、垫子
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
扶着走过来。
把小车推过来。
自己走过来。
3
独立完成
动
5
步行
有扶手的楼梯
2
需要小部分帮助
小助行车
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3
独立完成
能
6
上下台阶
咱们一起上楼,
有扶手的楼梯
2
需要小部分帮助
再下楼!
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3
独立完成
力
7
跑
请你向老师这
宽敞场地
2
需要小部分帮助
边跑过来
1
需要大部分帮助
0
不能完成
3
能独立伸手将玩具拿过来
8
伸手取物
请你伸出手,把
玩具
2
需要小部分帮助
玩具拿过来
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3
独立完成
9
捏取
请你把积木拿
米花、糖果、积
2
大部分能
过来
木
1
小部分能
0
不能完成
你能把瓶盖拧开吗?
你能把瓶盖盖好吗?
3
独立完成
10
拧盖
有盖的大小瓶
2
大部分能
子
1
小部分能
0
不能完成
领域
目项
语导指
景情
分值
分计估评
初次
中期
末期
系扣子
衬衣外衣大衫
3
成完立独
2
能分部大
1
能分部小
0
成完能不
12穿
用线起来
3
成完立独
2
能分部大
1
能分部小
0
成完能不
13折纸
纸
3
成完立独
2
能分部大
1
能分部小
0
成完能不
感知能力
1注视物
人体物
3
2
1
看能
0
成完能不
移动
2追视物体
看意注你请
玩
色
彩
手具
3
2
能分部大
1
能分部小
0
成完能不
辨味道
3分
么什
是
这?
尝道尝味
连品黄食、味糖辣醋盐
3
2
辨分能
1
道味种1辨分能
0
气味辨4分
闻闻味道
汁墨水香
3
2
1
味气定特数少辨分能
0
生音常见声音5分辨常活环境
?
听音一声听么
、车铃、汽门、声铃声狗话门、电敲声
3
辨分能
2
辨分能
1
定或
0
辨
6触觉分
这
摸
一?
摸么手什用是
蒙、糖、巾、硬水毛软热干、、、巾水布毛冷眼湿果
3
2
项-53的中项6
1
项
2的中项6
0
认知能力
1认识的存
东你
果糖具玩
3
位置
2
找寻找会位置
1
位置
0
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
认
3
能准确分出相同物品
2物品配对
请你把相同东
文具、洗漱用
2
能模仿分出大部分物品
知
西放在一起
具、玩具、水果
1
能模仿分出个别物品
0
不能模仿分出物品
你看看哪两种
牙膏、牙刷,笔、
3
能分出3种有关系物品
3认识物体
物品在一起可
本、毛巾、脸盆、
2
能分出2种有关系物品
能
常见的关系
以完成一件
碗、筷(任选3
1
能分出1种有关系物品
事?
样)
0
不能分出有关系物品
力
你能找出红色、白色、绿色⋯⋯?
红、白、绿、黄、
蓝、黑色等画片、彩球
3
会认识3种以上颜色
4认识颜色
2
会认识2-3种颜色
1
会认识1种颜色
0
不会认色
你在队伍前边、后
教室座位、操场排队
3
会识别4个以上方位
5认识方位
边还是中间?
坐
2
会识别2-4个方位
在你左边是谁?
1
会识别1个方位
右边是谁?
0
不会识别方位
3
认出3种以上形状
6认识形状
请你说出它是
圆形、三角形、
2
认出2种形状
什么形状?
正方形、长方形
1
认出1种形状
0
不认识形状
碗里面有东西
3
会分辨有无事情发生
7分辨有无
吗?
屋里有人
碗、杯子、瓶子
2
会分辨指定地点有无人(屋里、车里)
吗?
看到老师刚
1
会分辨容器内有无东西
才做什么了?
0
不会分辨
这个叫什么?
你喜欢吃什么?
西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子
3
能说出常见水果、蔬菜名称
8认识蔬菜、
2
能说出大部分常见水果、蔬菜名称
水果等食品
1
能说出少数常见水果、蔬菜名称
0
不知道水果、蔬菜名称
这是什么天
图片或录像片
3
知道各种天气
9知道天气
气?
(下雨、刮风、下
2
知道3-4种天气
情况
今天天气怎
雪、阴天、晴天、
1
知道1-2种天气
样?
打雷、闪电等)
0
不知道天气情况
鱼离开水会怎样?
生病了怎么办?
小朋友表现好,老师会
3
知道3种情况
10知道因果
科普知识图片
2
知道2种情况
关系
1
知道1种情况
怎样?
0
不知道
3
点数1-30
11点数
你来数一数有
木棍(30根)
2
点数1-20
多少?
1
点数1-10
0
点数1-3
领域
目项
语导指
景情
分值
分计估评
初次
中期
末期
12认识时间
几?
几?
月?
天几几几是期分?
有今天星几分一周
1日点2
历日
3
星日月
2
分时小道知表钟识认
1
夜黑天白午下
0
13认识钱
多
是
这
道吗?
知钱你少
3
2
识认分部大
1
部小
0
语言交往能力
知道自己的名字
名么什叫你字
3
2
1
0
单
简
从令服指
举给闭请具给睛闭;玩眼下把把请;
坐;请师;请手老上
具玩子椅
3
令指从听会
2
听从会下加提示稍加稍
1
令指提多较
0
成完能不
3表达
玩
菜册饭菜、画果、具果
水
3
需会
2
需会
1
需会
0
需
简单的句
4说短
景情活生
3
2
1
能
0
5语言交流
适
合境
3
思意思己的自语言表达适当使用能意思人解别理
2
的句子思的己意自说出表达并说意思并人意理解别理基本
1
思意己自达表确正能不
0
流交言语用会不
本
基
写力
6书能
像出自好样写拿你字笔那请名把师。
的你老来己
椅桌笔纸
3
字写会
2
1
直不画笔拿会
0
画
生活自理能力
着东西吃拿
些这尝尝你品
请食
果水品食
3
籽)吐籽纸、剥皮、剥品(种食各种会吃
2
需
1
吃西东拿能才助帮需
0
吃西东拿会不
具吃
餐
2用饭
吃筷子用用勺汤用盛菜你、夹请饭子
筷碗子勺
3
吃子勺子筷用会
2
汤盛会
1
需
0
领域生活自理能力
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
3用杯、碗喝水
你会用吸管(杯子、碗)喝水吗?
吸管、杯子、碗
3
会用吸管、杯子、碗喝水
2
需要少部分帮助喝水
1
需要大部分帮助喝水
0
会用吸管喝水
4小便自理
你要小便吗?
你自己去厕所小便好吗?
厕所
3
能独立找到正确的位置小便
2
稍加提示能正确入厕小便
1
需他人协助入厕小便
0
完全依赖帮助
5大便自理
你想大便吗?
你自己去厕所大便好吗?
厕所、手纸
3
自己入厕大便,便后会用手纸擦屁股,冲水
2
稍加提示能完成
1
需提示并协助完成
0
完全依赖帮助
6脱衣物
请你把衣服脱
下来
衣物
3
能自己脱衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7穿衣物
请你把衣服穿
上
衣物
3
能自己穿衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
8穿鞋袜
先穿上袜子,再穿上鞋
袜子、鞋
3
能自己穿鞋袜
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9刷牙
水杯先接水,再把牙膏挤在牙刷上,拿好牙刷放在口中牙面上,上下刷,最后漱口
牙膏、牙刷、水杯
3
独立完成挤牙膏、刷牙、漱口
2
小部分协助下完成
1
大部分帮助下完成
0
完全依赖他人清洁口腔
10洗脸
毛巾放在水盆里,取出拧一拧,打上香皂,在脸上上下擦,再把毛巾放在水中涮洗后,提出拧干,往脸上擦,直到擦干净
脸盆、毛巾、香皂
3
自己完成洗脸,并擦干净
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
11洗手
把手放入水中,两手搓一搓,打上肥皂,再搓,然后放入水中,洗净双手,用毛巾擦干净
脸盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗手过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
12洗脚
把脚放入水中,用手搓脚,打上肥皂,用水洗净,用脚巾擦干
脚盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗脚过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
睡觉时要盖好被子,上边盖好双肩,下边盖好脚,不要露出后
3
自己会盖被子
生
13盖被子
床、被子、枕头
2
小部分协助下完成
活
1
大部分协助下完成
背和双臂
0
完全依赖帮助
自
把被子里向上,
3
自己会叠被子,整理床铺
14叠被子
拉平展开,两边
床、被子
2
小部分协助下完成
理
对折,两头对
1
大部分协助下完成
折,再对折起来
0
完全依赖帮助
能
你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗?
3
自己能够认识家居环境和周围机构
15
认识家居
家居环境录像
2
认识大部分家居环境和周围机构
力
环境
或现场
1
提示下认识部分家居环境周围机构
0
不知道家居周围有什么
本领域合计分:
镜子里是你吗?
3
认识自己,正确指出身体各部位
1
知道自己
照片里有你吗?
指出你的头和四
镜子、自己照片
2
能认出自己,能大部分认识身体部位
肢;指出你的眼、耳、鼻、口
1
能认出自己,能小部分认识身体部位
0
不能认出自己,不能认识身体各部位
从照片中指出爸
3
指出并说出父母姓名、工作及其他家庭成员
2
认识熟悉
爸、妈妈,说出他们
全家照片
2
指出并说出父母姓名及其他家庭成员
社
的人
的名字,你家还有
1
提示下,能说出家庭主要成员
什么人?
0
只认识父母
会
你家里有哪些房
3
能独自回家,说出家庭周围环境特点
3
认识家庭
间?
都干什么用?
录像片、现场
2
知道家庭住址
适
环境
你能从车站回家
1
能说出家庭内部环境
吗?
你家住址?
0
不知道家庭内部环境及住址
应能
4
知道居家
离开家时怎么办?
大人不在家时,陌生人敲门怎么办?
陌生人给东西怎么办?
图片、现场
3
知道不接受陌生人的东西,不跟陌生人走,不随便开家门,离开家知道告诉家人,外出时锁好门
安全
2
知道大部分居家安全知识
力
1
知道小部分居家安全知识
0
不知道居家安全知识
现场(医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局)
3
自己认识公共设施
5
认识公共
常见的公共设
2
提示下认识公共设施
设施
施有哪些?
1
提示下认识部分公共设施
0
不认识公共设施
幼儿园、学校活
3
独自参加集体活动
6
参加集体
你喜欢参加哪
动场所;社区、
2
带领下参加集体活动
活动
些集体活动?
家庭娱乐活动
1
带领下参加少数集体活动
场所
0
不参加集体活动
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
7懂得安全常识
你知道用火、水、电安全常识吗?
你知道怎样使用剪刀吗?
你知道怎样遵守交通规则吗?
安全教育图片、
录像带
3
懂得用水、用火、用电、用剪刀、
过马路注意事项
2
在提示下懂得大部分安全常识
1
在提示下懂得用火、水、电安全
常识
0
不懂得安全常识
本领域合计分:
注:
1.此表由康复医师填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估,中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时,训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
训练计划
康复目标
经1年训练后预期实现:
运动能力改善
感知能力提高
认知能力提高语言交往能力提高生活自理能力提高社会适应能力提高
□明显改善□明显提高□明显提高□明显提高□明显提高□明显提高
□改善□提高□提高□提高□提高□提高
训练场所□区(县)级以上机构□社区康复站(点)□家庭
依据初次评估结果确定重点训练的项目为:
1.运动能力:
□翻身□坐□爬□伸手取物□捏取2.感知能力:
注:
此表由康复医师在相应栏目内文字描述或“□”中划√
训练记录
记录日期
年
月
日
康复治疗
- 配套讲稿:
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