中医执业医师考试中医外科学 精品讲义1201.docx
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中医执业医师考试中医外科学精品讲义1201
第十二单元 周围血管疾病
股肿
股肿的含义与特点
股肿的含义
股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固,而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。
相当于西医的血栓性深静脉炎。
股肿的发病特点
肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状,好发于下肢髂股静脉和股腘静脉,可并发肺栓塞和肺梗塞而危及生命。
股肿的病因病机
本病的病因主要是因为创伤或产后长期卧床,以致肢体气血运行不畅,气滞血瘀,瘀血阻于脉络,脉络滞塞不通,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,而发本病。
西医学认为血流滞缓、静脉管壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素。
而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。
股肿的诊断
临床表现
主要表现为肢体水肿、疼痛、浅静脉曲张三大主证,疾病后期还可伴有小腿色素沉着、皮炎、臁疮等。
由于阻塞的静脉部位不同,临床表现不一。
小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。
肿胀较局限,以踝及小腿部为主,行走时加重,休息或平卧后减轻。
髂股静脉血栓形成突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。
一般患肢的周径可较健侧增粗5~8cm。
疼痛性质为胀痛,部位可为全下肢,以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显,甚至可连及同侧腰背部或会阴部。
疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张,后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。
混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛,顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干,或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者。
临床上此被称为混合型。
其临床表现兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。
深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期,由于血液回流障碍或血栓机化再通后,静脉瓣膜被破坏,血液倒流,回流不畅,引起的肢体远端静脉高压、瘀血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。
实验室及辅助检查
放射性纤维蛋白原试验、核素静脉造影、多普勒血流和体积描记仪检查,为无创性检查方法,有助于明确患肢血液回流和供血状况。
静脉造影能使静脉直接显影,可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况,不仅有助于明确诊断,亦有助于直接观察治疗效果。
股肿的辨证论治20112012
辨证论治
内治
湿热下注证
证候:
发病较急,表现为下肢粗肿,局部发热、发红,疼痛,活动受限,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。
治法:
清热利湿,活血化瘀。
代表方:
四妙勇安汤加味。
血脉瘀阻证
证候:
下肢肿胀,皮色紫暗,固定性压痛,肢体青筋怒张,舌质暗或有瘀斑,苔白,脉弦。
治法:
活血化瘀,通络止痛。
代表方:
活血通脉汤加减。
气虚湿阻证
证候:
表现为下肢肿胀日久,朝轻暮重,活动后加重,休息抬高下肢后减轻,皮色略暗,青筋迂曲;倦怠乏力;舌淡边有齿印,苔薄白,脉沉。
治法:
益气健脾,祛湿通络。
代表方:
参苓白术散加味。
外治
急性期可用芒硝加冰片外敷:
方法是芒硝500g、冰片5g共研成粉状,混合后装入纱布袋中,敷于患肢小腿肚及小腿内侧,待芒硝结块干结时,重新更换,发病后连用数日,可减轻患肢疼痛等症状。
慢性期可用中药煎汤趁热外洗患肢,可选用活血止痛散每日1次,每次30~60分钟。
其他疗法
西医治疗深静脉血栓形成主张早期(72小时内)手术取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、扩血管等疗法。
对于发生了急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿应采用中西医结合方法积极救治。
另外,植入下腔静脉滤器作为防止发生肺栓塞也是近年来常用的方法之一。
以下哪种疾病易引起肺梗塞
A.臁疮
B.脱疽
C.股肿
D.青蛇毒
E.褥疮
【正确答案】C
【答案解析】股肿发病特点为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状,好发于下肢髂股静脉和股胭静脉,可并发肺栓塞和肺梗塞而危及生命。
血栓性浅静脉炎
血栓性浅静脉炎的病因病机
病因
本病多由湿热蕴结,寒湿凝滞,痰浊瘀阻,脾虚失运,外伤血脉等因素致使气血运行不畅,留滞脉中而发病。
病机
本病外由湿邪为患,与热而蕴结,与寒而凝滞,与内湿相合,困脾而生痰,是病之标;经脉受损,气血不畅,络道瘀阻,为病之本。
血栓性浅静脉炎的临床表现
发病多见筋瘤后期,部位则以四肢多见(尤其多见于下肢)2014,次为胸腹壁等处。
初期(急性期)在浅层脉络、(静脉)径路上出现条索状柱,患处疼痛,皮肤发红,触之较硬,扪之发热,按压疼痛明显,肢体沉重。
一般无全身症状。
后期(慢性期)患处遗有一条索状物,其色黄褐,按之如弓弦,可有按压疼痛,或结节破溃形成臁疮。
常见类型
四肢血栓性浅静脉炎临床为最常见,下肢多于上肢。
临床主要是累及一条浅静脉,沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感,常可扪及结节或硬索状物,有明显压痛。
胸腹壁浅静脉炎多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物,长10~20cm,皮肤发红、轻度刺痛。
肢体活动时,局部可有牵掣痛,用手按压条索两端,皮肤上可现一条凹陷的浅沟,炎症消退后遗留皮肤色素沉着。
一般无全身表现。
游走性血栓性浅静脉炎多发于四肢,即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作,当一处炎性硬结消失后,其他部位的浅静脉又出现病变,具有游走、间歇、反复发作的特点。
血栓性浅静脉炎的辨证论治
内治
湿热瘀阻证
证候:
患肢肿胀、发热,皮肤发红、胀痛,喜冷恶热,或有条索状物;或微恶寒发热;苔黄腻或厚腻,脉滑数。
治法:
清热利湿,解毒通络。
代表方:
二妙散合茵陈赤豆汤加减。
血瘀湿阻证
证候:
患肢疼痛、肿胀、皮色红紫,活动后则甚,小腿部挤压刺痛,或见条索状物,按之柔韧或似弓弦;舌有瘀点、瘀斑,脉沉细或沉涩。
治法:
活血化瘀,行气散结。
代表方:
活血通脉汤加减。
肝郁蕴结证
证候:
胸腹壁有条索状物,固定不移,刺痛,胀痛,或牵掣痛;伴胸闷、嗳气等;舌质淡红或有瘀点、瘀斑,苔薄,脉弦或弦涩。
治法:
疏肝解郁,活血解毒。
代表方:
柴胡清肝汤或复元活血汤。
外治
初期可用消炎软膏或金黄散软膏外敷,每日换药1次。
局部红肿渐消,可选用拔毒膏贴敷。
后期可用熏洗疗法:
当归尾12g、白芷9g、羌活9g、独活9g、桃仁9g、红花12g、海桐皮9g、威灵仙12g、生艾叶15g、生姜60g,水煎后熏洗。
有活血通络,疏风散结之功。
筋瘤
筋瘤的定义与特点
定义
筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起状如蚯蚓、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。
相当于西医的下肢静脉曲张。
特点
筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者结若蚯蚓。
由于长期从事站立负重工作,劳倦伤气,或多次妊娠等,使筋脉结块成瘤。
筋瘤的治疗方法
辨证论治
内治
劳倦伤气证
证候:
久站久行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力。
治法:
补中益气,活血舒筋。
代表方:
补中益气汤加减。
寒湿凝筋证
证候:
瘤色紫暗,喜暖,下肢轻度肿胀;伴形寒肢冷,口淡不渴,小便清长;舌淡暗,苔白腻,脉弦细。
治法:
暖肝散寒,益气通脉。
代表方:
暖肝煎合当归四逆汤加减。
外伤瘀滞证
证候:
青筋盘曲,状如蚯蚓,表面色青紫,患肢肿胀疼痛;舌有瘀点,脉细涩。
治法:
活血化瘀,和营消肿。
代表方:
活血散瘀汤加减。
外治患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎,有助于使瘤体缩小或停止发展。
并发青蛇毒、湿疮、臁疮者,参考有关章节治疗。
其他疗法
手术疗法凡是诊断明确的筋瘤,无手术禁忌证者,都可手术治疗。
硬化剂注射疗法适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张,亦可作为手术的辅助疗法,处理残留或复发的曲张静脉。
臁疮
臁疮的病因病机
本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解,青筋显露,瘀停脉络,久而化热,或小腿皮肤破损染毒,湿热下注而成,疮口经久不愈。
相当于西医学的下肢慢性溃疡。
臁疮的局部辨证
根据臁疮的局部特点临床中将其分为结核性、放射性、瘀滞性等范畴,本病的后期如果经久不愈,则有发生恶变的可能。
臁疮的内、外治疗原则
内治
湿热下注证
证候:
小腿青筋怒张,局部发痒,红肿,疼痛,继则破溃,滋水淋漓,疮面腐暗;伴口渴,便秘,小便黄赤;苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热利湿:
和营解毒。
代表方:
二妙丸合五神汤加减。
气虚血瘀证
证候:
病程日久,疮面苍白,肉芽色淡,周围皮色黑暗、板硬;肢体沉重,倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑,苔白,脉细涩无力。
治法:
益气活血,祛瘀生新。
代表方:
补阳还五汤合四妙汤加减。
外治
初期局部红肿,溃破渗液较多者,宜用洗药。
如马齿苋60g,黄柏20g,大青叶30g,煎水温湿敷,日3~4次。
局部红肿,渗液量少者,宜金黄膏薄敷,日1次。
亦可加少量九一丹撒布于疮面上,再盖金黄膏。
后期久不收口,皮肤乌黑,疮口凹陷,疮面腐肉不脱,时流污水,用八二丹麻油调后,摊贴疮面,并用绷带缠缚,每日换药。
腐肉已脱,露新肉者,用生肌散外盖生肌玉红膏。
周围有湿疹者,用青黛散调麻油盖贴。
脱疽
脱疽的定义、特点与病因病机
定义
脱疽是指发于四肢末端,严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管疾病,又称脱骨疽。
特点
其临床特点是好发于四肢末端,以下肢多见,初起患肢末端发凉、怕冷,苍白,麻木,可伴间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。
部分患者起病急骤,进展迅速,预后严重,需紧急处理。
病因病机
病因脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪入侵而发病。
本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
病机脾气不健,化生不足,气血亏虚,气阴两伤,内不能荣养脏腑,外不能充养四肢。
脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,不通则痛,四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。
若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。
热邪伤阴,阴虚火旺,病久可致阴血亏虚,肢节失养,坏疽脱落。
本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
脱疽的诊断
临床表现血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
本病病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。
根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。
一期(局部缺血期):
患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期(营养障碍期):
患肢发凉,怕冷,麻木,坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
三期(坏死期或坏疽期):
坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,足趾紫红肿胀、溃烂坏死,呈湿性坏疽,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。
病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围,将坏疽分为3级:
1级坏疽局限于足趾或手指部位,2级坏疽局限于足跖部位,3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
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