母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位成都新都区XX医院.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位成都新都区XX医院
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位成都市新都区XX医院(章)
法定代表人王XX(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
PDY151551011412B60XX
机构性质非营利性医疗机构
申请日期2008年12月X日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
表2-1医疗保健机构简况
机构名称成都市新都区XX医院
机构评审批准等级级等
登记号(医疗机构代码)PDY151551011412B60XX
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他
(1)
隶属
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属
关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他(6)
主管单位名称:
成都市新都区卫生局
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址成都市新都区新都镇XX路XX号
电话839XXXXX
传真839XXXXX
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名王XX性别□√男□女
主要负责人
姓名王XX性别□√男□女
出生年月19XX年X月专业临床医学
出生年月19XX年X月专业临床医学
职务院长职称主任医师
职务院长职称主任医师
最高学历本科
最高学历本科
服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数20张
备注
表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
□01.01
□01.02
□01.03
□01.04
□01.05
□01.06
□01.07
□02.
□02.01
□02.02
□02.03
□02.04
□02.05
□02.06
□02.07
□03.
□03.01
□03.02
□04.
□04.01
□04.02
□04.03
□04.04
□04.05
□04.06
□05.
□05.01
□05.02
□05.03
□05.04
□05.05
□05.06
□05.07
□05.08
□05.09
□05.10
□05.11
□05.12
□05.13
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行为
妇女营养
女职工职业保健
其他
儿童保健科
集体儿童保健
儿童生长发育
儿童营养
儿童心理行为
儿童五官保健
儿童康复
其他
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
内分泌
生殖健康
其他
儿科
新生儿急救
小儿传染病
小儿消化
小儿呼吸
小儿心脏病
小儿肾病
小儿血液病
小儿神经病学
小儿内分泌
小儿遗传病
小儿免疫
小儿营养不良性疾病防治
其他
□06.
□07.
□08.
□09.
□10.
□11.
□12.
□13.
□14.
□15.
□15.01
□15.02
□15.03
□15.04
□15.05
□15.06
□16.
□17.
□17.01
□17.02
□17.03
□17.04
□17.05
□17.06
□18.
□19.
内科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科(手术室)
医学检验科
常规检验
生化检验
内分泌检验
临床免疫
遗传检验:
细胞检验
分子检验
其他
病理科
医学影像科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业
神经肌肉电图专业
其他
中医科
其他
表2-3人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
4
1
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
1
3
4
医技
科室
主任医师
副主任医师
主管技师
技师
技术员
2
1
3
护理员专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
2
8
12
20
表2-4母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有
(数)
产前诊断、遗传病诊断设备
有
(数)
设
备
项
目
名
称
(1)妇科检查台、检查床
(1)B型超声诊断仪
(2)男、女婚检常规器械
(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)听诊器、血压、体重计
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)化验和X光机辅助设备
(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)其他
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
(6)超净工作台
(1)手术床、器械台、柜
(7)大容量普通、台式高速离心机
(2)负压吸引器、冲洗设备
(8)低温电冰箱、恒温水浴箱
(3)照明灯、紫外线消毒灯
(9)低压、高压电泳仪
(4)常用消毒药品或制剂
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
(5)必备抢救设施及物品
(11)普通天平、分析天平
(6)手术包
(12)PCR热循环仪、液体混合器
(7)供血、配血、输血设备
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(8)供氧、抢救监护设备
(14)三用紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光、荧光分光光度计
(10)有关检验等辅助设施
(16)酶标仪、同位素检测仪
(11)转送危、重病人设备
(17)其他
注:
栏目不够请另附页
表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》;
2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》;
3、《母婴保健技术考核合格证》复印件;
4、《医疗机构执业许可证》正副本复印件各一份;
5、相应的规章制度和操作规程;
6、设施设备清单;
7、法定代表人身份证明复印件。
上级主管部门签署意见
年月日(章)
表2-6审查、主管科室意见、分管局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
科室
意见
签字:
年月日
分管
局长
核批
签字:
年月日
表2-7核准登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
申请技术服务审批项目
核准技术服务许可项目
表2-8核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字领证日期
发证人签字发证日期
登记文件
证件和资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人员签字:
年月日
备
注
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- 关 键 词:
- 母婴 保健 技术服务 执业 许可 申请 登记 单位 成都 新都区 XX 医院