电子病历范本定稿版.docx

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电子病历范本定稿版

HUAsystemofficeroom【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】

电子病历范本

XXXX中医医院

住院病历

姓名：

科别：

床号：

住院号：

以下病史记录内容真实准确

患者（或委托人）签名：

年月日

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻状况：

籍贯：

出生地：

入院日期：

病历叙述者：

可靠程度：

病史

主诉：

既往史：

平素健康状况：

良好

传染病史：

否认肝炎、否认结核或其他传染病史

预防接种史：

已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑

过敏史：

否认过敏史

外伤史：

否认外伤史

手术史：

否认手术史

输血史：

无

其他：

个人史：

长期居留地：

四川

地方病地区居住情况：

无特殊

冶游史：

否认冶游史

职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无

吸烟：

饮酒：

药物：

XXXX中医医院

住院病历

姓名：

科别：

床号：

住院号：

婚姻史：

适龄结婚，配偶体健。

家族史：

父亲：

健在

母亲：

健在

兄弟姐妹及子女：

无特殊

其他：

月经生育史：

经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：

体格检查

一般情况：

体温：

脉搏：

次/分呼吸：

次/分

血压：

/mmHg身高：

cm体重：

kg

发育：

正常营养：

良好表情：

自如

步态：

正常神志：

清楚配合检查：

合作

体位：

自主

皮肤黏膜：

色泽：

正常。

皮疹：

全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：

全身皮肤未见皮下出血。

水肿：

全身皮肤未见水肿。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：

无

头部：

头颅：

头颅大小正常，无畸形。

眼：

眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：

双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：

鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：

扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：

正常。

口腔：

唇，舌，牙齿，牙龈正常。

XXXX中医医院

住院病历

姓名：

科别：

床号：

住院号：

颈部：

颈部运动：

经软无抵抗颈动脉：

脉搏正常

颈静脉：

正常气管：

居中

肝—颈静脉回流征：

阴性

甲状腺：

甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓：

未见异常

乳房：

双侧乳房对称、未见异常。

肺部：

视诊：

双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

叩诊：

双肺叩诊呈清音。

听诊：

双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

触诊：

双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。

心脏：

视诊：

心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。

触诊：

心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。

叩诊：

心界不大

听诊：

心率：

次/分心律：

齐A2>P2

心音S1：

有力心音S2：

有力

心音S3：

无奔马律：

未闻及

杂音：

各瓣膜区未闻及杂音。

开瓣音：

未闻及心包摩擦音：

无

周围血管：

无异常血管征

腹部：

视诊：

外形：

腹部外形正常

脐部：

正常

腹围：

腹式呼吸：

正常

腹壁静脉曲张：

无

腹壁其他情况：

无

触诊：

全腹柔软

压痛反跳痛：

无反跳痛，无肌紧张

波动感：

无

振水声：

无

肝脏：

肝脏肋下未触及

XXXX中医医院

住院病历

姓名：

科别：

床号：

住院号：

胆囊：

未触及，Murphy征阴性

脾脏：

脾脏肋下未触及

肾脏：

未触及

输尿管压痛点：

无压痛

叩诊：

肝浊音界：

正常肾区叩痛：

无。

移动浊音：

阴性

听诊：

肠鸣音：

肠鸣音无明显增强和减弱。

生殖器：

外生殖器未查

肛门直肠：

肛门直肠未查

脊柱四肢：

脊柱外形：

未见异常

棘突压痛：

无

四肢：

四肢未见异常，活动无受限。

关节：

各关节未见异常，活动无受限。

神经系统：

肌张力：

肌张力正常肢体瘫痪：

无肢体瘫痪

肌力：

四肢肌力五级腹壁反射：

腹壁反射正常引出

膝腱反射：

双侧膝腱反射正常引出

肱二头肌腱反射：

双侧正常引出

肱三头肌腱反射：

双侧正常引出

跟腱反射：

双侧正常引出Babinski征：

阴性

Kernig征：

阴性踝阵挛：

阴性

Hoffmann氏征：

阴性Gordon氏征：

阴性

O[[enheim氏征：

阴性Lasegue氏征：

阴性

髌阵挛：

阴性

其他：

无

专科情况

视：

听：

触：

叩：

实验室及器械检查结果

XXXX中医医院

住院病历

姓名：

科别：

床号：

住院号：

病历摘要

初步诊断

诊断：

是否待诊：

诊断编号：

诊疗计划

记录者：

审阅者：

记录日期：