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慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径
一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
西医诊断:
第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.806)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)中医诊断:
第一诊断为胸痹
(二)诊断依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.临床发作特点:
由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发,短暂的胸痛(<10分钟),休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低
≥0.1mV,胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物(心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
5.中医症候诊断:
胸痛、胸闷。
1寒疑心脉:
症候:
卒然心痛如绞,或心痛彻背,背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脉沉紧或促。
多因气候骤冷或感寒而发病或加重。
2气滞心胸:
症候:
心胸满闷不适,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
3痰浊闭阻:
症候:
胸闷重而心痛轻,形体肥胖,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。
4瘀血痹阻:
症候:
心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。
5心气不足:
症候:
心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色觥白,或易出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉细缓或结代。
6心阴亏损:
症候:
心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,心悸怔忡,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,古红少泽,苔薄或剥,脉细数或结代。
7心阳不振:
症候:
胸闷或心痛较著,气短,心悸怔仲,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细迟。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.危险度分层:
根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke活动平板评
分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查:
适应证为:
(1)严重心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能缓解症状者;
(2)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度);
(3)心脏停搏存活者;
(4)有严重室性心率失常的患者;
(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发;
(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):
对药物难以控制的心绞痛,或无创检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合PCI者,可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。
5.冠状动脉旁路移植术(CABG):
糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者,CABG疗效优于PCI。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为≤9天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.适用于择期PCI者,不适用于STEMI发病<12小时患者。
(六)术前准备(术前评估)1-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血;
(2)血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸片。
2.根据患者具体情况可查:
(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验、超声心动图。
(七)选择用药。
1.抗心肌缺血药物:
硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2.抗血小板药物:
3.入院即给予速效救心丸或冠心苏合丸等。
(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;
(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷;
(3)对介入治疗术中的高危病变患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa
受体拮抗剂。
4.调脂药物:
长期应用他汀类药物。
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB):
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用ACEI。
不能耐受者可选用ARB治疗。
6.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
7.中药治疗:
①寒疑心脉:
治法:
温经散寒,活血通痹。
方药:
当归四逆汤;②气滞心胸:
治法:
疏调气机,和血舒脉。
方药:
柴胡疏肝散。
③痰浊闭阻:
治法:
通阳泄浊,豁痰开结。
方药:
瓜蒌薤白半夏汤加味。
④瘀血痹阻:
治法:
活血化瘀,通脉止痛。
方药:
血府逐瘀汤。
⑤心气不足:
治法:
补养心气,鼓动心脉。
方药:
保元汤。
⑥心阴亏损:
治法:
滋阴清热,养心安神。
方药:
天王补心丹。
⑦心阳不振:
治法:
补益阳气,温振心阳。
方药:
参附汤合桂枝甘草汤。
(八)手术时间为入院后2-4天。
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术后处理:
(1)介入术后即刻需检查项目:
生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
(2)介入术后必要时住重症监护病房。
(九)术后住院恢复3-5天。
(1)介入术后第1天需检查项目:
心电图。
必要时根据需要查:
心肌损伤标记物、血常规、尿常规、大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
(2)观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征稳定,无心肌缺血发作。
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.PCI术中出现并发症转入CCU。
4.造影冠脉正常,需进一步检查明确诊断。
5.药物保守治疗,观察治疗效果。
二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象:
第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.806)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤9天
时间
住院第1天
住院第1-3天(术前准备)
主
□病史采集与体格检查
□日常查房,完成病程记录
要
□描记“18导联”心电图
□上级医师查房:
确定冠脉造影
诊疗
□上级医师查房:
危险性分层,
和支架置入方案
工
明确诊断,制订诊疗方案
□完成上级医师查房记录
作
□进行“常规治疗”(参见心
□完善术前常规检查,复查异常
血管病诊疗指南解读)
的检验结果
□完成病历书写及上级医师查
□向家属及病人交待冠脉造影
房记录
和介入手术风险,签署知情同意书
□检查抗血小板药物剂量
□PCI术前准备,术前医嘱
□术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术
重
长期医嘱:
长期医嘱:
点医
□冠心病护理常规
□冠心病护理常规
嘱
□一或二级护理
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□低盐低脂饮食
□持续心电监测
□持续心电监测
□β阻滞剂(无禁忌证者常规
□β阻滞剂(无禁忌证者常规
使用)
使用)
□硝酸酯类药物
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□调脂治疗:
他汀类药物
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂:
可与β受体阻滞
□钙拮抗剂:
可与β受体阻滞
剂联合应用
□ACEI
临时医嘱:
□血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血
□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
□心电图、胸片、超声心动图
□必要时检查:
脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、
24小时动态心电图、心脏负荷试验
剂联合应用
□ACEI临时医嘱:
□拟明日行冠脉造影+支架置入术
□明早禁食水
□备皮
□造影剂皮试
□术前镇静
□足量使用抗血小板药物(阿斯
匹林+氯吡格雷)
□术前晚可适当使用镇静药物
主要护理工作
□入院宣教
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时
住院第2-4天(手术
住院第2-4天(手术日):
住院第3-5天(术后
间
日):
术前
术后
第1天)
主要诊疗工作
□住院医师查房,检测心率、血压、心电图,完成术前病程记录
□慢性稳定性心绞痛常规治疗
□检查抗血小板药物剂量
□住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录
□严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症
□慢性稳定性心绞痛常规治疗
□PCI术后常规治疗(参见心血管病诊疗指南解读)
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□穿刺部位换药
□严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
重点医嘱
长期医嘱:
□冠心病护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□持续心电监测
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂:
可与β受体阻滞剂联合应用
□ACEI
□慢性稳定性心绞痛“常规治疗”
临时医嘱:
长期医嘱:
□PCI术后护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□持续心电监测
□药物治疗同前
□PCI术后常规治疗
临时医嘱:
□急查尿常规
□心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常规
□心电图
长期医嘱:
□PCI术后护理常规
□一或二级护理
□低脂饮食
□持续心电监测
□药物治疗同前
□PCI术后常规治疗
□今日行冠脉造影+支架置入术
主要护理工作
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□完成术前护理工作
□执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□观察病人穿刺部位出血、渗血情况
□记录尿量,术后4-6小时>800ml
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□观察穿刺部位情况
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时
间
住院第4-6天(术后第2天)
住院第5-7天(术后第3天)
住院第6-9天(出院日)
主要诊疗工
□住院医师查房
□完成查房记录
□PCI术后常规治疗
□严密观察病情,及时
□上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案
□治疗效果、预后评估□完成上级医师查
□住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录
□书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首
作
发现和处理PCI术后并发症
□观察穿刺部位情况
房记录
□严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
□观察穿刺部位情况
□康复及宣教
页□向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□二级预防的方案
重点医嘱
长期医嘱:
□PCI术后护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□药物治疗同前
长期医嘱:
□PCI术后护理常规
□二级护理
□低盐低脂饮食
□药物治疗同前
□PCI术后常规治疗
出院医嘱:
□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□出院带药(根据情况):
他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□定期复查
主要护理工作
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□观察穿刺部位情况
□冠心病预防知识教育
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□出院准备指导
□冠心病预防知识教育
□帮助办理出院手续
□出院指导
□出院后冠心病二级预防宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签
名
医师签名
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