体外循环操作常规.docx

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体外循环操作常规

体外循环操作常规

1.体外循环的术前的准备：

●术前一天访视病人与检查：

包括病史（过敏史）,全身状况,重要脏器功能,辅助检查及病人病情的评诂等。

与手术医生沟通，了解手术方案及对体外循环有无特殊要求。

●计算体表面积（BAS），公式BAS=身高（cm）*+体重（kg）*婴幼儿BAS=*体重（kg）+。

或身高+体重-60。

●术前制定合理的预充计划，根据病情，体重，手术难易等综合考虑选择合适的氧合器，插管管道，微栓滤器等。

以及选择灌注方式，温度等。

●术前一天准备好体外循环的物品及仪器设备：

✧物品：

氧合器，进口主泵管，动脉微栓滤器，台上配套，台下配套管，供血管头，冷停跳液针头，Y型接管，左房减压管，4：

1血冷停跳配套管，及滤血器，ACT试纸，还有其他（单根腔静脉管，右房引流管，进口逆行灌注管，冠脏动脉灌注管，换能器，测压管，超滤器，输血皮条各种管道接头，氧气管等）。

✧仪器设备：

a.人工心肺机：

检查电源，要求电源要。

专用，牢靠，稳定并检查备用电池情况。

检查泵头运转情况，及体外循环机的备用摇把是否在原位等。

b.变温水箱：

检查电源是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。

开关及变温是否良好。

水箱内的水是否在运转范围之内。

c.气源：

氧气中心供氧或瓶装氧气压是否充足，气体流量表是否灵敏及准确。

d.其他监测设备：

如气泡监测，液平监测，ACT仪，扎带枪，扎带血管钳，无菌剪刀等。

1.体外循环前的准备：

1）管道安装：

✧氧合器，回流室动脉微栓滤器及管道等，在打开包装前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。

在打开包装后应进一步检查有无损坏。

✧在无菌条件下按要求连接和安装管道。

在连接管道同时应注意检查管道是否完好。

✧注意血液的进出口标志，切勿把管道装反。

✧连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，以减少涡流对血液的破坏；各接头务必牢靠，必要是用扎带固定。

不要忘了微栓和动脉灌注管扎带固定。

✧未与台上连接的管道端口，应一无菌帽盖好，避免污染。

✧把氧合器，回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适当位置，勿扭曲。

泵管装入泵槽时，应特别注意泵的旋转方向及泵管方向。

不要把泵管装反

✧不要忘了连接氧气管

2）预充排气：

✧使用前应详尽地了解氧合器性能。

✧预充前注意装紧抽标本和加药的三通。

注意在体外循环中不得在动脉标本处加药，以防气体进入动脉供血路。

✧预充排气后，应注意铗闭侧支循环，以免进气。

✧部分氧合器有进出水口的要求，应按要求连接出入水管。

预充排气前进行水循环，检查有否渗漏，水温，水压勿超过规定的要求。

✧预充时可以从回流室或氧合气器的快速预充口加入液体，加大流量直至排净气体。

必要时反复敲打循环回路，微栓滤器等。

✧气体排净后，铗闭动，静脉回路，调整泵头松紧，排除多余液体，加入预充液，药物（勿忘在预充液里加入肝素）等。

✧使用膜肺应使膜肺低于回流室或储血室。

循环排气如发现渗漏应及时更换。

✧保持出气口开放状态。

✧预充结束是铗闭全部循环管道的出口端，包括侧支环路等。

2.体外循环前中后管理：

小儿

成人

插管

插管型号选择见附表。

TOF患者的主动脉插管比同体重普通患儿大一号。

管道

婴儿A型：

≤13Kg

婴儿B型：

≤22Kg

儿童型：

≤40Kg

>40Kg用成人管道

氧合器

Polystan（micro）,Dideco901≤7Kg

Medtronic,Dideco902≤22Kg

预充

林格液排气后，将液体排出，使液面降至回流室出口处。

常规加400ml全血，白蛋白10g。

再将晶体尽量排出，保留150ml~200ml液面即可。

遇到紫绀型先心患者应适当加血浆。

体质差、病情重者追加白蛋白10g。

林格液排气后，将液体排出，使液面降至回流室出口处。

常规加血定安1000ml，再将晶体排出部分，一般保留700-800ml液面即可。

大体重者适当多保留液面。

体质差、病情重者追加白蛋白10g或于转流中据血气追加库血。

药物准备

5%NaHCO3：

100ml

10%葡萄糖酸钙：

10ml

25%MgSO4：

5ml

头孢：

甲强龙：

30mg/Kg，体重<10Kg者均用

抑肽酶：

10万u/Kg

速尿：

5mgχ4ml

肝素：

200mg

多巴胺，硝甘

10%葡萄糖酸钙：

20ml

5%NaHCO3：

250ml

25%MgSO4：

10ml

头孢：

抑肽酶：

500万u

速尿：

5mgχ4ml

肝素：

300mg

甲强龙40mg或500mg

多巴胺，硝甘

体外循环

小儿

成人

ACT

>300秒，插管，右心吸引。

>480秒，开始体外循环。

用抑肽酶，需>750秒。

勿忘体内肝素化。

开始程序

松动脉供血管钳，慢慢开动脉泵，观察动脉泵压不过高，再开放静脉引流管，供气，提高灌注量。

松动脉供血管钳，观察动脉泵压表指针是否有波动，以此判断动脉插管位置是否适当。

降温

转流开始时先不降，循环稳定后或根据手术需要再降温。

患者体内血液与氧合器中血液温差不应超过10?

C，以免形成气栓。

用药

25%MgSO4：

2-3ml

抑肽酶：

全量给入

速尿：

一般5mg。

5Kg左右小婴儿给10mg，大孩子可能不给。

甲强龙：

全量给入

有人喜欢加400ml库血后，转流前加5%NaHCO315ml，10%MgSO41ml，10%葡萄糖酸钙1ml。

25%MgSO4：

一般5-10ml

抑肽酶：

全量给入

速尿：

术中无/少尿时根据患者病情和血液稀释情况酌情给。

阻升主

停跳液灌注

量

20~30ml/kg或450ml/m2

15~20ml/Kg，或根据患者情况适当增加。

压力

不超过100mmHg

根灌不超过250mmHg，冠状动脉直视灌注150~200mmHg，逆行灌注不超过90mmHg（在70-90mmHg）。

温度

0-4?

C冷晶体停跳液

15~20?

C含血停跳液，血：

晶=4：

1。

也有在500ml生理盐水中加入25ml15%KCl作为4：

1晶体部分。

CAD患者温诱导，冷停跳。

[K+]

L

23mmol/L

灌注压

正常范围

30~50mmHg

50~80mmHg。

术前高血压、CABG者适当提高。

老人灌注压既不可过低，也不可过高。

过高

加深麻醉或应用硝甘

过高：

加深麻醉或应用硝甘、尼卡地平（佩尔）

过低

用苯肾，一般80?

g起用，不拘泥用量。

同小儿

灌注流量

一般用到90-150ml/min。

大多用到min。

血

气

管

理

PHa

中最好达到25%以上，停机时接近30%。

年轻、心肾功能好者，CPB中可以保持21-24%，年老和心肾功能较差者最好在25%以上。

BE

-3~+3mmol/L认为是正常范围。

根据患者个体状况，估计其自身调节能力。

<-4或-5mmol/L时，先采取措施改善组织灌注，若仍无法纠正至理想范围，再用5%NaHCO3纠正。

血糖

<300mg/dl一般不处理，因为小儿术前胰岛功能障碍不常见，CPB中血糖升高多由应激引起，手术后恢复较好。

>200-230mg/dl开始处理，术前有糖尿病史者处理积极。

胰岛素4-8U，用后5-10min复测血糖。

据血钾浓度决定是否同时补钾。

电

解

质

[K+]

即可。

若过高，以胰岛素：

糖=1：

4比例用胰岛素4-8U（根据血糖水平决定是否用葡萄糖）。

用后15min左右复查，[K+]不再继续升高即可。

效果不理想，重复应用，剂量由小到大。

[Ca2+]

主动脉阻断期间一般不刻意补钙。

若[Ca2+]过低，适当补充至mmol/L左右即可。

心脏复跳5-10min，根据血气结果补钙，使[Ca2+]恢复至正常生理范围或比正常稍高。

[Mg2+]

维持在正常生理范围。

超生理预充，CPB中可维持于1-2mmol/L。

在CPB开始及复温时分二次补充。

温度

简单手术，鼻咽温降至33?

C即可，复杂手术降至28-30?

C，需要深低温低流量/微流量/选择性脑灌时，降至22-25?

C。

停机时，鼻咽温应>37?

C，肛温>35?

C。

复温

根据手术进程决定复温时间。

复温开始，即应用抗生素和镁，同时逐步将空氧混合气的氧浓度提高。

超滤

<7Kg者应用改良超滤。

CPB中也可根据实际情况进行超滤，不必刻意等到停机后。

若估计炎症反应程度较重，可进行零平衡超滤。

心功能差，循环淤血患者，虽术前Hct较低，但血容量大，超滤后，可提高Hct。

主动脉开放

鼻咽温复至33-34?

C。

鼻咽温复至34-35?

C。

瓣膜置换手术/术前有心律失常/估计发生室颤可能性大者，于主动脉开放前用利多卡因100mg。

辅助循环

保持循环稳定即可，不急于还容量。

停机前适当还血。

停CPB

患者循环稳定，温度适中，血气电解质在正常范围，可逐渐减少辅助流量直至停止CPB。

尿量

有尿即可。

认为尿量过多可影响容量和内环境的稳定。

血液保护

主泵槽内应用管径较粗的泵管，以减轻转速较高的主泵对血液的挤压破坏。

心内吸引和左房减压应用较细管道以减少血-异物界面，并尽量防止负压过大。

CPB结束后，回收机器余血。

深低温低流量/选择性脑灌注

温度

22-25?

C。

若只需停循环几分钟时，鼻咽温降至28?

C即可。

流量

5-10ml/Kg·min。

选择性脑灌一般为10ml/Kg·min，不大于15ml/Kg·min。

现多用右锁骨下动脉插管，另一侧经导尿管插入左颈总动脉，进行双侧脑灌。

复灌间隔

停循环20min，复灌10min。

复灌指标

SvO2<65%

氧储备

停循环前约10min,将空氧混合气的氧浓度调至100%，以增加组织中的氧储备。

复灌期间，氧浓度调至80%即可。

恢复流量

恢复流量后，先将SvO2提高至正常，以偿还氧债。

复温

SvO2提高至80%后，再逐渐复温。

药物应用

复温至鼻咽温28?

C左右，再应用药物。

1.甲基强的松龙30mg/Kg。

2.甘露醇成人用量Kg，小儿用量Kg，大人偏小，小人偏大。

目前用量均偏小或不用。

复杂先心病患儿易合并脑血管畸形，用甘露醇应注意。

3.白蛋白：

预充液中加总量的1/2，复温时加另1/2。

4.5%NaHCO3：

根据血气结果决定用量。

婴幼儿深低温CPB血气管理

PH-稳态。

在保证SvO2>60%的基础上降低通气量，以提高PCO2。

低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸，以利于氧合血红蛋白释放氧。

复温后，根据血气结果适当纠酸。

体重（Kg）

动脉插管（F）

静脉引流管（F）

<10

10-12

18-20

10-15

12-16

20-22

15-20

14-18

22-24

20-30

16-18

24-26

+30-40

20

26-28

40-50

20-22

28-30

50-60

22-24

30-34

>60

24

3.停体外循环后，根据血压，心率，心肌收缩力，心脏是充盈等综合考虑是否还血。

心率〈70次/分不要还血。

还血过程要慢50ml-150ml/min。

4.鱼精蛋白中和肝素后无过敏反应，等台上供血管拔除后才可以撤体外。