中职教育教学问题与对策.docx

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中职教育教学问题与对策

中职教育教学问题与对策

、当前中职教育教学模式存在的问题一定位不明确中职教育起

步比较晚,不少学校和老师从普通中学转改过来,不能明确中职学校的定位和方向,缺乏正确的职教观念,把职教办成了补偿、挽救式的教育,没有凸显中职教育应以能力为本的思想和理念,忽视了中职学生综合素质的提高,降低了中职教育的社会功能。

二教育内容、手段滞后教学课程安排、教材内容及教育教学的方法手段比较滞后,教育质量跟不上时代的需要。

专业设置和教材缺乏科学性、系统性、先进性、实用性。

如电子商务0会计电算化等专业只是对原电脑、财会专业换上一、两门课程,冠以新名词,没有突出相应的专业性的培养和提高。

一些教材内容落后于时代需要,偏知识陈述少能力培养,缺少现代职业教育的特点,不利于中职生素质的全面提高。

另外,中职教育教学的方法手段相对滞后。

中职生素质层次差距大,学习情绪没有普高生高,而中职校现代教学理念不强,对学生非智力因素的发挥重视不够,只顾大量灌输书本知识,忽视学生创新精神和实践能力培养,教育教学方法、手段流于形式,简单落后。

这样,若教学改革跟不上,是很难提高教育质量、取得教学效果的。

三办学机制僵化中等职业教育模式无创新,学制单一,学生选择性差,缺少发展的空间。

随着经济结构调整、教育改革深化,使得中职学校的生源结构发生了重大变化,如果继续保持传统办学制度,不能形成、能选能挑、可

转可续等灵活多样的办学方式,不能建立适应经济建设和个人发展需要的灵活学习制度,中职校就失去了做大做强的空间。

因此,进一步解放思想、更新观念,以深化职业学校教育教学改革为突破口,不断提高中职学校办学质量和效益是客观形势发展的必然要求,也是中职教育自身改革和发展的必然趋势。

二、中职教育教学模式改革的对策一加强课程改革和教材建设增强课程的灵活性、适应性和实践性根据知识经济时代对人才的需求学校应按普通基础课、专业基础课和专业课三阶梯0结构模式,建立以素质培养、知识学习和技能训练的三结合0的课程结构模式,以便夯实基础,精通专业,强化实践。

目前要大力增强课程的灵活性、适应性、实践性,积极开展现代课程模式,特别是适应学分制的课程模式和综合化课程实验。

根据中职学生的特长,以及市场就业适应性等,以职业能力为基础,对有关学科给予剪裁、组织,拓展原有学科的内容,将具有内在联系的几门专业基础课整合成为一种全新的课程模式,改变过去课程分

科过细、课程间相互重复、知识应用和能力培养相互脱节的不足,为培养复合型、高素质劳动者打下基础。

教材改革要符合面向21世纪改革和教材建设规划,开发反映职业学校特色和要求的文化基础课程标准和教材,开发和编写体现新知识、新技术、法的课程教材。

0的要求。

二科学合理设置专业,满足社会经济发展需要科学合理设置专业

是实现中职教育教学目标的重要基础工作,学校必须要根据社会需求,经济结构调整,劳动力市场状况,新兴产业的发展等因素进行社会市场调研,科学论证,及时调整专业使之科学合理,具有市场前瞻性。

缩小中职培养周期与经济快速发展的矛盾,形成专业优势和特色,重点发展我省高科技产业急需的数控技术、汽车运用与维修、计算机应用与软件技术等重点专业。

三改革教学法,加速教学手段的现代化教学手段和方法的改革要围绕职业学校教学目标的实现以及教学对象的差异性培养能力的提升,以学生学习掌握职业技能为重心,以现代化教学手段为媒体,采取个性化的教学方法。

要改变重教法0、重讲授,轻操作0、重知识,轻实践0、重单一技能,轻综合能力0的倾向,把系统和综合特色的专业技能教学0作为教学方法改革的重中之重,最终落在操作性教学方法的改革和实践上。

在教学组织上要从教室、集体授议0向课内外专业教室、实习车间0转变,始终以学生为中心。

积极调整中职的教学结构,加强主要专业课和文化基础课,使中职教育在规模、结构、质量、效益等方面有进一步的成熟,把中等职业教育这篇大文章做得更好。

四建立创新的中职教育教学体系和办学模式1探索新的中职教育办学模式职业教育的本质特征应体现在培养目标和培养模式上0,目前,许多中职学校从原来的学科型教学改变为新型的实践型教学突出能力为本,着力培养学生的综合能力,以达到培养复合型、应用型、

专业型的职教培养目标,目前有些学校借鉴德国双方制职教模式,加拿大的模式,美国的社区模式,采取订单式培养0模式,以职业能力为中心,把学生综合职业能力和全面素质的培养系统地贯穿于教学过程的始终,并使理论和实践紧密结合。

如把学习、实践、就业结合为一体的一体化模式0;生产和教学相结合产教结合模式0;联合办学1+2、2+1、1+1+1模式0;教学、生产、市场经营相结合的教学改革等多种形式,深受学生欢迎,收效良好。

2实行学分制和弹性学制,推行中职和高职教育相接轨,突出中职教育特色中职教育在学籍上实行学分制和弹性学制,学生可以根据自己的知识基础、能力、兴趣及工作岗位的需求状况选课,合理安排自己的知识结构;可以通过选修等形式,打破专业界限,扩大学生的知识面,允许学生工学交替,采取多种形式完成学业,有利于适应社会市场发展的需要,有利于适应学生个体差异、个性发展和对教育选择的需求,有利于推动职业学校教育教学改革。

同时从生源、教育教学内容、专业设置、培养目标等方面着手进行中、高职教育的衔接,有利于从整体上解决各职业学校的生源问题促进中、高职院校共同发展。

3加强中职双师型0教师队伍建设,全面推行素质教育教师在教学中发挥着主导作用,影响到教学改革的成绩和教学质量的提高。

中职学校要努力培养教师的思想素质、知识能力素质、多种综合能力素质特别是教学创新能力。

充分开发受教育者的潜能,促进学生多方面的发展形成学生的思

想道德、科学文化、劳动技能、身体心理素质的合理发展的观念。

实施全面素质教育,把培养中职生的科学精神、技术能力与提高中职生的人文素质结合起来。

4考试制度的改革与评价体系的创新要正确认识考试的作用,不能把考试作为素质教育与应试教育的分界线。

素质教育也需要用考试作为检测教育质量和反馈教育信息的手段之一。

邓小平同志指出考试是检查学习情况和教学效果的一种重要方法,不能轻易否定考试的作用0,但也不能迷信考试,把它当作检查学校效果唯一方法0。

要认真研究、试验、改进考试的内容和形式,使他的作用完善起来。

考试制度要改革,要完善,要建立一套科学、可信的教育检查评介体系。

要逐渐改变以教师为中心,以课堂为中心,以教材为中心0教学模式。

只有不断探索新的考试方法和评价手段,才能活跃中职学生思维,挖掘出学生的创新思维,创新技能和创新个性。

本文来自于《广东广播电视大学学报》杂志。

广东广播电视大学学报》杂志简介详见作者隆艳工作单位广东

广播电视大学

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重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。

重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitaiacquiredpneumonia,HAP）。

在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP更为常见。

免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。

重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。

临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。

在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即

广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP临床诊断依据包括:

①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）湿性啰音。

④WBC＞10

99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公

①需要机械通气;。

次要标准:

①呼吸

认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：

①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。

美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：

主要诊断标准

②入院48h内肺部病变扩大＞50%;砂尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）频率＞30次/min;②

社区获得性肺炎治

①需要创伤性

①呼吸频

PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准：

机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：

率＞30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数v4X109/L）⑦血小板减少症（血小板计数v100X10gL）⑧体温降低（中心体温v36C）⑨低血

压需要液体复苏。

符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。

2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAPVAPHCAP处理指南》。

指南中界定了HCAP的病人范围：

在90d内因急性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有

感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐

步恶化，最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP

患者。

重症CAP的最常见的致病病原体有：

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链

球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。

典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡

率为64%。

胸部X线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。

胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原

体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对

较轻，死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特另是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。

胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

助于军团菌肺炎的诊断和鉴另诊断。

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

的病人可发生进行性呼吸衰竭,约

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占嗽、咳痰。

COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。

婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。

胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要

的肺炎，特别是HIV感染的病人。

PCP常常是诊断AIDS的依据。

PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括：

淋巴细胞减少，CD4淋巴

细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外，可以考虑侵入性检查，包括经

皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

1血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。

采样

以无菌法静脉穿刺，防止污染。

成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。

血液置于无菌培

养瓶中送检。

24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为

5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。

另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

2

10

痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的要求，普通细菌＞1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。

标本要尽快送检，不得超过2小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮＞个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。

在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：

合格的痰标本分离不出

金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养

阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点

是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂

片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检

测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

断肺炎的金标准。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊