麻醉学重点.docx
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麻醉学重点.docx
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麻醉学重点
掌握的概念:
1.全身麻醉:
麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。
2.局部浸润麻醉:
将局麻药沿手术切口分层注射于手术区的组织内,阻滞组织中的神经末梢,称为局部浸润麻醉。
3.椎管内麻醉:
是将局部麻醉药注入椎管内,阻滞脊神经的传导,而使其所支配区域产生感觉运动、反射功能暂时性障碍,它包括:
蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外隙阻滞、(含骶管阻滞)、腰硬联合麻醉(CSEA)
4.硬膜外麻醉:
将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙,阻滞脊神经根部,使其支配的区域产生暂时性麻痹,称为硬膜外间隙阻滞麻醉,简称硬膜外阻滞。
骶管阻滞也属于硬膜外阻滞。
5.蛛网膜下腔麻醉:
将局麻药注入蛛网膜下隙,使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞,简称脊麻。
6.MAC(最低肺泡有效浓度):
是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。
7.中心静脉压力:
是指位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力,主要用于反映右心室前负荷。
8.动脉压:
是指血流对动脉血管壁的侧向压力,循环系统内的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。
9.心排出量:
是指单位时间内心脏的射血量,是反映心泵功能的重要指标,受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。
10.动脉血氧分压(PaO2):
指物理溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力。
11.血氧饱和度(SaO2):
是指血液中氧合Hb占总Hb的百分数,约等于血氧含量与血氧容量的比值。
12.困难气道:
是指有经验的麻醉科医师(一般指具有5年以上临床麻醉经验的麻醉科医师)在面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻),或气管内插管时遇到困难,或两者兼有的一种临床情况。
一般包括困难面罩通气和困难气管内插管两种情况。
13.平均动脉压:
一个心动周期中动脉血压的平均值成为平均动脉压。
重点:
1.临床麻醉的的组成部分:
有六大组成部分,即①对患者进行术前检查、评估与准备;②麻醉的实施与管理;③专科患者的麻醉;④危重疑难患者的麻醉;⑤麻醉期间的监测;⑥麻醉并发症的防治。
2.麻醉前准备的任务:
①做好患者体格和精神方面的准备,这是首要任务,②给予患者恰当的麻醉前用药③做好麻醉用具、设备、监护仪器和药品(包括急救药品)等的准备。
3.麻醉前用药的目的:
①镇静,使患者减少恐惧,解除焦虑,情绪安定,产生必要的遗忘。
②镇痛,减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛③抑制呼吸道腺体分泌,预防局麻药的毒性反应。
④调整自主神经功能,消除或减弱一些不利的神经反射活动。
4.ASA分级标准
Ⅰ级,无器质性疾病,发育、营养良好,能耐受麻醉和手术
Ⅱ级,心肺肝肾等实质器官虽然有轻度病变,但代偿健全,能耐受一般麻醉和手术
Ⅲ级,心肺肝肾等实质器官病变严重,功能减低尚在代偿范围内,对麻醉和手术耐受较差
Ⅳ级,上述实质器官病变严重,功能代偿不全,威胁着生命安全,实行麻醉和手术需冒很大风险
Ⅴ级,病情危重,随时有死亡的威胁,麻醉和手术非常危险
5.术前为什么要禁食禁水,胃排空的时间,成人、小儿禁食禁水的时间
防止胃内容反流、呕吐和误吸。
胃排空的时间:
4--6小时
择期手术:
①成人术前禁食8~12h、禁水4h;②小儿术前应禁食(奶)4~8h、禁水2~3h
急症饱胃手术:
①局部麻醉,也有呕吐误吸的危险;②全麻诱导,可用清醒气管插管
6.术前心脏功能的评估(MET值,EF射血分数)。
>10METs为极好,4--7METs为中等,<4METs位差。
EF<50%属中等危险患者;EF<25%属高度危险患者。
7.常用局麻药的最大使用剂量:
1、普鲁卡因
(1)剂量:
成人100~150mg,鞍麻50~100mg
(2)浓度:
5%,最低2.5%,最高浓度为6%
(3)作用:
1~5min起效,持续60~90min
2、丁卡因
(1)剂量:
10mg,最高15mg
(2)浓度:
0.33%,最低0.1%
(3)作用:
起效慢5~10min,持续2~3h
20min平面固定→不易调控
3、布比卡因
(1)剂量:
8~12mg,最多不超过20mg
(2)浓度:
0.5%~0.75%
(3)作用:
5~10min起效,维持2~2.5h
平面调节不可过急,以免过高
8、临床上发生局麻药中毒的原因有哪些,局麻药物中毒临床的表现及处理方法
原因:
局麻药的剂量或浓度过高,误将药物注入血管内或患者的耐受力降低等。
临床表现:
1中枢神经系统症状常为局麻药中毒反应先兆,初期眩晕、口周麻木,后开始出现耳鸣,视物不清(注视困难或眼球震颤)、多语、寒战、惊恐不安和定向震颤;2心血管系统初期,由于中枢神经系统兴奋而间接引起心动过速,血压升高,晚期由于局麻药直接作用,使心肌收缩力减弱、心排出量降低,引起心律失常,松弛血管平滑肌,小动脉扩张,血压下降。
3过敏反应皮肤红疹,荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛,血管神经性水肿甚至休克。
处理方法:
1一般处理:
发现局麻药中毒症状后,应立即注入局麻药,同时维持气道通畅,给予吸氧,以防止和纠正缺氧和CO2蓄积②轻度毒性反应多属一过性,吸氧可使患者主观感觉明显改善;对于紧张烦躁者,给适当二氮草类药物即可控制症状。
③惊厥的处理:
抽搐或惊厥时,静脉用药首选二氮草类。
9、颈丛神经和臂丛神经的组成
颈神经丛是由颈1~4脊神经组成,C1主要是运动神经,C2~C4均为混合神经。
颈神经丛又分为浅丛和深丛,分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。
深丛主要支配颈前及颈侧的深层组织。
臂神经丛由颈5~8及胸1(T1)脊神经前支组成,有时也接受颈4(C4)及胸2(T2)脊神经前支发出的小分支,主要支配整个手臂运动和绝大部分感觉。
10、常用的臂丛神经阻滞的入路由哪几种
主要有肌间沟入路法,锁骨上入路法,腋入路法。
11、颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞的常见并发症
颈并发症:
①局麻药毒性反应。
②喉返神经阻滞:
导致患者声音嘶哑或失声。
③膈神经阻滞:
出现呼吸困难或胸闷。
④霍纳综合征:
由于颈交感神经被阻滞,出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小,球结膜充血、鼻塞、面微红等症状。
⑤高位硬膜外阻滞或全脊麻。
臂并发症:
(1)肌间沟入路法缺点:
尺神经阻滞起效慢,有误入蛛网膜下隙和硬脊膜外隙的危险;有损伤椎动脉的危险;不宜双侧阻滞,以免阻滞双侧膈神经或喉返神经。
(2)锁骨上入路法:
气胸发生率高,而且气胸症状可延迟出现;星状神经节和膈神经组织的发生率高。
腋入路法:
上肢不能外展或有腋窝部位感染或肿瘤的患者不能应用;局麻药毒性反应高。
12、腰麻穿刺点的选择:
脊柱有四个生理曲度,仰卧位时,腰3最高,胸6最低。
如果经腰2-3间隙穿刺注药,当病人转为仰卧后,药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动,使麻醉平面偏高。
如果在腰3-4或腰4-5间隙穿刺注药,当病人仰卧后,大部分药液将向骶段方向移动,骶部及下肢麻醉较好,麻醉平面偏低。
因此,腹部手术时,穿刺点易选用腰2-3间隙;下肢及会阴肛门手术时,穿刺点不宜超过腰3-4间隙。
13、椎管内麻醉时常用的体表定位点:
蛛网膜下腔:
直接作用于脊神经根和脊髓表面;
硬膜外阻滞:
蛛网膜绒毛-根部蛛网膜下腔-脊神经根;椎间孔-椎旁阻滞脊神经;直接透过硬脊膜和蛛网膜-蛛网膜下腔-脊神经根和脊髓表面。
麻醉平面:
针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。
交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致,一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4神经节段,另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1-4节段。
14、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞的禁忌症有哪些:
硬膜外:
中枢神经系统疾患;休克;穿刺部位或附近皮肤感染;脓毒症;脊柱外伤、结核、畸形;急性心力衰竭竭或冠心病发作;精神病患者;凝血机制障碍。
蛛网膜下腔:
中枢神经系统疾病;全身性严重感染,穿刺部位感染;休克病人;精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人;脊柱外伤、结核或有严重腰背疼的患者;急性心力衰竭或冠心病发作。
15、硬膜外和腰麻的并发症
硬膜外:
术中并发症:
全脊髓麻醉;局麻药毒性反应;血压下降;呼吸抑制;恶心、呕吐。
术后并发症:
神经损伤;硬膜外血肿;脊髓前动脉综合征;硬膜外脓肿;导管拔出困难或折断。
蛛网膜下腔:
蛛网膜下隙阻滞的并发症;头痛;尿潴留;神经并发症:
脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征、脊髓炎
16、椎管内麻醉的穿刺路径(硬膜外麻醉、腰麻)
硬膜外麻醉和腰麻都是属于椎管内麻醉,相对于全身麻醉来说是局部麻醉的一种,两者将麻醉药注入的部位不一样,硬膜外麻醉是将局部麻醉药通过穿刺针直接(也叫单次硬膜外麻醉,现在很少用)或经穿刺针放置一个细导管再通过导管分次(也叫连续硬膜外麻醉)注入到硬脊膜外腔里面,而腰麻也叫蛛网膜下腔麻醉,通过穿刺针将药物直接注入到蛛网膜下腔,由外到内先是硬膜外腔,硬膜下腔再就是蛛网膜下腔,腰麻成人只能在很低的部位穿刺,而硬膜外麻醉可以从颈部要腰骶部都可以穿刺,相对来说腰麻起效更快,效果更完善,但通常只能单次给药,适宜于下腹部以下特别是下肢的手术,蛛网膜下腔与颅脑相通,对药物无菌要求更严格
17、椎管内麻醉,麻醉平面的判断(比如T2平面平对胸骨上缘)
甲状软骨C2
胸骨柄上缘T2
两乳头两线T4
剑突下T6
肋弓下缘T8
平脐T10
耻骨联合T12
18、影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素有哪些
1、脊柱长度:
在相同条件下,脊柱越长,阻滞平面越低。
2、麻醉药溶液的比重和病人的体位:
在头低位时,重比重溶液阻滞平面较高;而轻比重溶液的阻滞平面较低。
3、麻醉药的剂量、容积:
在相同的容积时,剂量越大,阻滞范围越广;相同剂量时,容量大者,阻滞范围较广,但阻滞程度及时间也有不同。
4、穿刺部位:
穿刺部位高者,药物容易向头方向扩散,阻滞平面较高。
5、注药时针头斜面的方向及注药速度:
斜面向头时,注药速度越快,麻醉平面越高。
19、椎管内阻滞时交感神经阻滞平面,感觉神经阻滞平面,运动神经阻滞平面有什么差别
20、椎管内麻醉引起血压下降,怎么处理
首先考虑补充血容量,可先快速输液200~300ml;如果无效可静注麻黄碱10~15ml;对心率缓慢者可静注阿托品0.25~0.5mg以拮抗迷走神经的影响。
21、影响吸入麻醉清醒速度的因素
影响吸入麻醉清醒速度的主要因素有:
1.药物的血/气分配系数:
越小者清醒越快。
2.麻醉时间:
越短者清醒越快。
3.肺泡通气量:
在一定范围内肺泡通气量越大者,清醒越快。
22、影响吸入全麻药效能的因素是什么
影响吸入全麻药效能的因素:
1.通气效应。
2.浓度效应。
3.心排出量(CO)。
4.血/气分配系数。
5.麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(Fa-v)。
23、常用静脉全麻药的特点(丙泊酚、咪达唑仑、氯胺酮、依托咪脂、硫喷妥钠)
丙泊酚:
具有镇静、催眠作用,有轻微镇痛作用。
对心血管系统有明显抑制作用。
对呼吸有明显抑制作用。
起效快,静注1.5~2mg/kg后30~40s患者即入睡,仅维持3~10分钟,停药后苏醒快而完全。
咪达唑仓:
氯胺酮:
镇痛作用显著;增
24、常用镇痛药物的特点(吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、曲马多)
25、肌松药物分类,作用特点
去极化肌松药:
与过量乙酰胆碱作用相似,但其持续时间却较久。
作用特点:
①使突触后膜呈持续去极化状态。
②首次注药在肌松出现前,有肌纤维成串收缩。
③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗,反而有增强效应。
非去极化肌松药:
和乙酰胆碱与受体竞争性结合,具有明显的依赖性。
作用特点:
①神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少,②没有肌纤维成束收缩。
③能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。
26、全麻过程中出现误吸该怎么处理
主要措施:
减少胃内容物的滞留,促进胃排空,降低胃液的pH,降低胃内压,加强对呼吸道的保护。
27、气管插管需要准备哪些器械
气管内插管常用器械:
喉镜、气管导管、牙垫或口塞、便面麻醉用喷雾器,衔接管、管芯、插管钳、固定胶带以及负压吸引装置等。
28、气管插管导管型号怎么选择成人、小儿,插管深度
气管导管的选择和检查:
成人一般选择内径7.0-7.5mm的气管导管,小儿气管导管内径(mm)可根据经验公式进行选择,即导管内径(mm)=患儿年龄(岁)/4+4。
选择好导管后,应另外再备两根分别大于和小于该导管内径0.5mm的导管,以备插管过程中根据患者的实际情况及时调整气管导管的型号
29、喉痉挛支气管痉挛的临床表现,处理方法
支气管痉挛临床表现:
呼气性呼吸困难,可伴有干咳及典型的高调吸气性喉鸣音。
轻度者仅假声带痉挛,声门变窄,吸气时出现喉鸣;中度者真假声带均发生痉挛,但声门未完全关闭,吸气和呼气时都出现喉鸣音;重度者声门紧闭,呼吸道完全梗阻,呼吸音消失,SpO2迅速下降,患者发绀。
处理原则:
应强调以预防为主,避免在低氧和CO2蓄积或者浅麻醉下刺激喉部粘膜。
轻度者一般在刺激后可自行缓解;中度者需以面罩加压给氧,必要时以短效的麻醉药加深麻醉,并辅助通气;重度者必须十分迅速地加深麻醉,甚至可加用肌松药以解除痉挛,必要时行紧急气管内插管以解除梗阻;当情况更危急或麻醉药物和器械不具备时,可用粗针头等锐器紧急行环甲膜穿刺,然后再准备行气管内插管或气管切开术。
30、气管插管的并发症
1.气管内插管所引起的创伤;2.气管导管不顺;3.痰液过多或痰痂;4.气管导管插入过深阻塞一侧气管;5.麻醉机或呼吸机故障。
气管导管误入食管,又不能及时发现是最严重的并发症!
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31、Mallampati气道分级
一级:
可见软腭咽腭弓悬雍垂
二级:
可见软腭悬雍垂
三级:
仅见软腭
四级:
仅见硬腭
32、困难气道的判断,处理方法
喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织而无法插管的气道
1在经过常规训练的麻醉医师管理下,
患者发生面罩通气和/或气管插管困难
②为采用最适宜的方法包括使用直接
喉镜和导管芯无法完成气管插管
处理基本原则:
插管前已知有困难气道的患者:
尽量选择清醒插管,并使用合适的插管技术
已全麻、昏迷无自主呼吸的患者:
在面罩保证足够通气的条件下,改用其他插管技术
插管困难+面罩通气困难的患者:
及时采取紧急措施,挽救患者生命
33、术中低血压和高血压的定义
低血压:
麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者。
临床表现为少尿或代谢性酸中毒。
最常见原因:
麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。
高血压:
舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。
最常见原因:
麻醉过浅、通气不足(早期)
34、血浆胶体渗透压
血浆胶体渗透压:
正常人血浆胶体渗透压为25mmHg。
主要由血浆蛋白构成,其中白蛋白含量多、分子量相对较小,是构成血浆胶体渗透压的主要成分。
血浆胶体渗透压对于调节血管内外水分的交换,维持血容量具有重要的作用。
35、术中低体温
机体中心体温低于36℃,临床常见。
原因:
体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。
影响:
①凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。
②麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。
③低于32℃常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。
④低于28℃极易发生心室纤颤。
预防:
保(变)温毯、液体加温、吸入气加温保温、
36、大量输血的并发症
大量输血的并发症:
①抗凝血功能障碍②低温③枸缘酸中毒和低钙血症④高血钾⑤微血栓和呼吸功能不全⑥酸碱平衡失调7血型交配困难⑧携氧功能障碍等。
37、血清钾的正常范围3.5mmol/L~5.5mmoI/L
38、高钾血症心电图的改变
心电图表现为T波高尖、PR间期延长、QRS波增快
39、2010版心肺复苏,胸外按压的部位,按压的深度,按压的频率,按压与通气的比率
部位:
胸骨下1/3或两乳头连线中点
深度:
应将成人胸骨按下至少5厘米。
频率:
非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理。
比率:
30:
2
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