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肠镜操作技巧心得.docx
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肠镜操作技巧心得
肠镜操作心得
脾曲通过方法:
1.在紧挨脾曲部确位,使内镜直线化,镜身的自由感和肠缩短后内镜插入的长度(40cm)之后,充分抽吸空气,调角度向上并右旋内镜后,立即向左反旋转内镜。
2.穿过第一个皱褶后,一边抽吸空气一边左旋内镜,便进入横结肠(其内腔呈三角形)。
3.为使脾曲部的弯曲钝角化,应稍稍回收角度,并使肠管与内镜镜身保持一致的同时,向内插入。
如果由于脾曲的角度过大,无法顺利进入横结肠,接着可以采用以下4个不同的方法尝试通过脾曲。
首先采用吸气的方法,通过吸气使由于过度充气造成的角度过大得以缓和,容易通过一些。
如果依旧无法通过,那么可以采用第二种方法,就是让助手用右手压迫B点,使脾曲的角度变成钝角,以便容易进入横结肠的肠段内。
如果不行则不妨尝试第三种方法,改变体位,此时可以让病人采用右侧卧位,因为这样的体位改变,会使肠腔内原有的气体到达脾曲,肠段自身重力的作用,使得脾曲的角度变得柔和,肠镜通过自然也变的容易许多了。
一般大多数病例通过以上操作都可以顺利通过脾曲,进入横结肠。
如果操作失败,那么上级医生同样可以重复以上的操作;如果再失败,那么就尝试第四种方法,即逆时针旋转镜身,把下一肠腔的走向放到监视器的正上方,然后把向上的旋钮逐渐调大,并且向内进镜小于10cm,如果幸运通过此“滑进”技术。
发现横结肠的入口,那么结果也是不错的。
事先说明一下,我是一个单人肠镜的初学者,原来在单位做过一些双人肠镜,但没有人指点,技术很差,提高也很慢。
今年1、2月我到南方医院学习单人肠镜,在其内镜中心潘德寿主任等老师的指点下,感觉提高很快。
到今天我完成了30例病人(在南方医院做了20例,后来休息了一段时间,再加上我们医院肠镜病人比较少,所以动手机会不是特别多,但我一直在努力),所以还只能算初学者。
头10例我一例也没有完成,但从第11例到现在,只有2例没有做完,其中还有一例是因为病人有肛裂,疼痛难忍。
所完成的病人基本没什么痛苦。
今天写这些是为了把每一例病人的体会写出来,希望能和所有单人肠镜的初学者交流心得体会,学习过程中的一些心得体会,经验教训一定会对我们技术的提高起到重要作用。
也希望单人肠镜的高手能多多指点。
下面我从今天的病人谈起。
今天是我做的第30例单人肠镜。
是一个34岁的男性,从症状上看像一个肠激惹。
这个病人我做了45分钟(比较慢,不好意思),到达回肠末端,病人没有太大痛苦。
这个病人虽然不太顺利,但过程中碰到的一些情况让我还是有很深的体会,当然是作为一个初学者了。
1.降乙部通过的很顺利。
这个病人的乙状结肠不算长,走行也基本正常。
通过降乙的手法和我在模型上演练的一模一样。
先是用快速往返进退内镜的手法迅速通过直乙,到达降乙后尽力将镜头贴近降乙弯曲部,打大钮,钩住弯曲的肠袢,右旋拉镜,然后去直镜身,调节方向钮,调出肠腔,然后顺势送镜,镜身即进入降结肠。
通常我在模型上演练时,一般要拉3、4次,才能拉直乙状结肠,暴露出降结肠。
今天拉一次,肠腔就出来了,所以开始特别兴奋。
但没想到后面的困难接着就来了。
2.过了降乙,下一个关卡就是脾曲了。
到达脾曲时,镜身只进了40cm,应该说前面的肠段拉得还是比较直。
但绕过脾曲的一个肠袢,肠腔暴露的很好,就是送镜,镜头不走。
我怀疑,进镜是乙状结肠可能还有袢曲。
这个时候如果有助手,帮我扣住镜身,应该能顺利通过,但可惜只有我一个人操作。
所以只能反复进镜,退镜,变换体位。
最终还是通过了。
3.这个病人横结肠比较长,可能还有些下垂。
所以最大的困难出现在了横结肠中段,由于前面过脾曲时受了点阻碍,结果气可能打多了。
镜身见到一个弯曲时,看得到弯曲的方向,却看不到肠腔。
我开始以为是病人肠腔痉挛,就送气,送镜,想探出腔隙,钩住肠袢再拉镜。
但反复进镜,依然看不到腔隙,这个时候当然不敢送镜了。
反复折腾了好一会,看到肛侧的肠腔有些充盈,才想到也许是充气过度,肠道弯曲部形成了锐角,肠壁叠在一起,自然无法暴露。
于是开始吸气,终于在弯曲的方向漏出一点腔隙,我赶快接着吸气,然后送镜,钩住暴露出来的肠腔弯袢,再拉镜,终于将横结肠拉直,然后送镜就到了肝曲。
在这里我估计耽搁了有10来分钟。
4.这个病人的肝区不难过,轻微吸引,然后打大钮,钩住弯曲部,轻微拉镜,就暴露出升结肠上段。
这个时候病人是左侧卧位,过肝区的习惯姿势。
但这个病人升结肠上段暴露的并不好,肠腔显得弯弯曲曲,我再送镜,镜头反向后退,这个时候镜身大概进入了60-70cm左右。
我再反复的进镜,退镜。
效果并不好,有时还会退出肝曲,一直没办法把升结肠拉直。
最后我想不行就换个姿势吧,让病人改成仰卧位,没想到升结肠一下子就完全直挺挺地暴露出来。
顺势一送镜子,很快就到了回盲部。
通过这个病人给我几点提示:
1.过乙状结肠要快,但不要着急。
在乙状结肠就要开始拉镜,只有将乙状结肠取直,后面的肠段才能顺利通过。
2.就是一定要注意注气和吸气的调配,不要过度注气,一旦肠腔形成锐角,进镜就比较困难,而且病人痛苦也大。
3.助手的配合相当重要,这个病人如果有助手适当的协助,应该会很顺利完成。
另外变换体位,对进镜的帮助也很大,要学会应用。
以上是我这例病人的一些体会,希望能和大家交流,也希望高手能多多指点。
我过脾曲出现的问题,工藤同样有讲到:
虽然横结肠的内腔清晰可见,但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠,或退回很远的时候,应该怎么办呢?
答:
可以试行以下4种方法。
(1)充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲,使肠管伸直,短缩。
(2)请助手协助按压患者腹部,这是为了防止乙状结肠打弯,通常从患者右下腹部向脐下部按压。
(3)让患者变换体位,仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易插入。
(4)质地较软的内镜下半段较软,向其前端加力常较困难。
若此类情况经常发生,可以加用滑管(slidingtube)或更换质地较硬的内镜
具体见下图的解析。
1.确认紧挨脾曲部直线化内镜,肠管短缩后内镜前端即有自由感,此时插入内镜约40cm,然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜,再立即向左反向旋转内镜。
2.穿过第一个皱褶后,一边抽吸空气一边左旋内镜,便进入横结肠(其内腔呈三角形)。
3.为使脾曲部的弯曲钝角化,应稍稍回收角度,并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。
横结肠的通过方法:
“通过横结肠的中央部后,边左旋内镜边向后退镜,内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动,同时从腹侧向背侧移动。
其结果就是横结肠短缩直线化,内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。
”
肝曲的通过方法:
“完全到达肝曲后,最重要的就是抽气和充分地退镜操作。
通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜,在肠管发生短缩后,要调角度和旋转操作。
多数情况下,调角度向上并右旋镜身,就可以插入升结肠。
”
在肝曲部充分抽气之后,采用向后退镜的方法短缩肠管。
通过内镜前端向上弯角和右旋镜身便可进入升结肠。
根据工藤介绍的方法,我分析我上例病人的操作存在以下问题:
1.因为我们镜身偏软,旋镜和送镜不够自如。
2.注气过多,使横结肠中段形成锐角夹角。
在抽气后见到腔隙就迫不及待的进镜,这个习惯不好。
应先拉镜取直镜身,缩短肠腔,充分暴露肠腔再送镜。
3.作过程要注意拉镜的技巧,正如2楼的战友指点的,退一步海阔天空,合理的拉镜让插入变得更加轻松。
今天先谈这些,明天还有肠镜,明天再和大家一起交流过乙状结肠的体会。
套用工藤的一席话开始今天的话题:
“大肠走行因人而异千差万别。
初学者和中级者一旦掌握了自己的一套顺利插入的方法就会被“我终于发现了结肠镜插入法的真理!
”、“结肠镜之神终于向我微笑了!
”等等诸如此类的成就感所包围。
但是这种感觉通常都不会持续很久。
很快又会觉得结肠镜之神在作弄人!
然而这正是由于自己的插镜技术尚未臻熟练的缘故。
内镜医生正是在理论和实践,假设和验证,荣耀和挫折的反反复复中一步一步地成长起来的。
”
先向大家解释一下,我所在的医院是一个部队的二甲医院虽然,很早就开展胃肠镜了,但技术水平一直不高,设备也很老久,肠镜还是用了十几年的纤维镜,镜身偏软,即便在体外旋镜都十分吃力。
肠镜病人也很少,一周能做3例已经很不错了。
因此每一例病人对我都十分重要。
也许正应了工藤所说的:
内镜医生是在荣耀和挫折的反复中前进。
节前刚做了两例成功的肠镜,自以为有了些心得,但节后的3例又让我跌了大跟头,今天的问题和昨天一样都出在横结肠中段,过度的充气使肠腔充盈,结果肠段之间形成锐角,而今天角度更小,通过难度更大。
由于没有照片,我只能简单画了一个图,见下图,3条曲线交汇的地方就是肠腔的走行,圆圈是充盈的肠腔,由于肠壁折叠在一起,这时根本没有腔隙可以通过,初学者通常会习惯吹气想冲开皱襞,但适得其反,更加充盈的肠腔只能是肠壁紧紧的贴在一起。
如果用力推镜,想挤开皱襞,又容易出现撕裂穿孔。
对初学者来说这确实是一个考验。
llr7627你好!
原来我们是师兄弟啊!
我是04年到南方医院进候肠镜的单人操作的。
从学习回院到现在单人我是做了一些病人,体会如下。
第一、做肠镜不要急,特别是刚学习的时候。
急了不行的,越急越做不成攻。
第二、要会拉镜,这个是要有手感的。
肠镜说白就是要会拉。
特别是在降乙、横结肠、肝曲那些地方要会拉。
第三、控制注气,太多不行、太少了也不好,要注的刚好看清楚肠腔就行了。
第四、要有高手在旁边指导,在你做不进的时候帮你做,还有你做的不行的时候指点一下。
减少病人的痛苦,我非常反感一些医生,一个肠镜做一个小时都做不了,还不请高手做,把病人当猪玩。
我现在做了这么多病人,小孩子也做了一些。
我总体的感觉还是一个字,要会拉镜,特别是病人叫痛的时候。
其实这例病人乙状结肠通过十分顺利,开始我还对助手说,乙状结肠通过太顺未必是什么好事。
对初学者来说,顺利通过乙状结肠的后果就是容易忽视对乙状结肠的取直,但镜身到达横结肠时,麻烦就接踵而来。
先是由于前面形成袢曲,过脾曲费时费力,(这例病人我开始过脾曲的距离接近70-80cm,做到回盲瓣用了120cm,难怪病人腹胀难忍),时间一长,气体就开始充盈,紧接着在横结肠中段就架起了一道路障。
因此乙状结肠的通过十分重要。
今天先摘一段工藤关于气体控制的描述吧:
“控制空气就是控制大肠”也毫不为过,由此可见空气量的调节,即送气、吸引是十分重要的。
特别是吸气不仅使内镜的相对插入成为可能(由于空气减少;伸长的肠管自然收缩、套叠在镜身上,虽然未推进内镜,而前端确实向深部肠腔插入了),而且是对观察、处理及检查等所有过程都有着重要意义的操作。
但是吸引时稍一疏忽就会吸进粘膜,这样一来反而更费时间,特别是在初学者之间经常会出现这种情况。
通常所用的内镜(奥林巴斯公司制造)的吸引开口(钳子口)都在前端的右下方。
因此,在吸水时应稍微地弯向下,再稍向上方打一下角度;而吸气时,如果向上打角度,则会减少吸进粘膜的机会。
另外。
吸气的按钮不要一次按到底,反复几次半按程度的吸气效果会更好。
当前端刚要接触粘膜的瞬间手指离开吸引按纽就不会吸进粘膜。
按上述操作即使吸进粘膜,只要稍微动一下内镜的前端,就能够顺利地摆脱掉粘膜。
我的体会:
1.吸气的技巧在操作过程中确实起到至关重要的作用,特别是过肝曲的时候,见到兰斑及肠腔走行,然后吸引,见到粘膜贴过来后,打大钮,右旋镜身,拉镜,就可以很好的暴露出升结肠来。
2.吸引的时候不要太贴近粘膜,这样会将粘膜吸入吸引孔,造成粘膜破损。
3.在碰到我所说的形成水管状肠腔的情况,要抽吸空气时,镜身不要太贴近转弯处,要留出适当空间,才能有效抽吸空气,并根据情况做下一步的处理。
我将工藤教授的书保存在邮箱llr1993@的共享资源中,有需要的战友,在上注册邮箱,进入自己的邮箱后,在共享资源Beta中输入我的用户名:
llr1993即可共享我里面的资源了。
我们医院只有我一个人做单人啊,所以即便困难我也没办法交出去,只好自己解决。
不过一般时间一长我都要征求病人意见,如果病人实在觉得不愿做了,一般就退出来了。
但好在我所做的病人,痛苦都不算大,基本上都坚持下来了。
另外工藤教授提到操作过程中要注意和病人的交谈,我也认为这点很重要,1.你可以随时了解病人的感受,,以便调整你下一步的操作。
2.可以分散病人的注意力,减轻不适感。
3.还能增加病人对你的信任度。
***作过程中有时会和病人讲一些做肠镜的趣事,多交谈,几个病人时间虽然比较长,但结束后对我的满意度也还好。
但作为一个初学者,交流也要适度,我有时经常会说着说着,注意力就偏散掉了。
这一点切忌切忌啊。
谈一下对旋镜退拉的体会。
根据工藤的分级,4级以上水平者在进入直乙交界处就要及时退拉,始终保持镜子不结攀。
但在3级水平以下,乙状结肠通常会形成攀,要进镜至降结肠,甚至横结肠再钩拉取直。
处于我目前的水平,当然不可避免要在乙状结肠结攀,曾尝试不结攀,完全取直镜身后再进降结肠,但水平不够,成功率低(初学者嘛)。
解攀钩拉的体会:
乙状结肠的退镜绝大多数要右旋退镜(右旋缩短法),退镜时要将视野放在肠腔中央,缓慢旋镜退拉,如果镜头不退或反进,镜身自由感恢复则钩拉成功,如镜头直接滑出则钩拉未能成功。
我体会,旋镜退拉时镜头前端弯曲角度不宜过大,也可不弯曲,靠镜身与肠壁的作用力来取直。
如果拉直前,镜头有滑出趋势,则稍调整镜头角度,但始终要保持在明视下退镜。
刚开始做肠镜时,钩拉要拼命压大钮向上,好像这样才能钩住肠壁,结果费力,而病人痛苦大,并且大大增加穿孔与肠壁损伤的几率。
最近我才体会到明视退拉的好处,效果不错。
大家的体会如何?
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