长沙市卫生局区域电子病历系统采购技术规格.docx

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长沙市卫生局区域电子病历系统采购技术规格

第八章技术规格、参数与要求

编制提纲：

一、采购项目名称

长沙市卫生局（区域）电子病历系统采购

二、长沙市卫生（区域）电子病历简要情况说明：

建设总目标：

建设符合卫生部电子病历标准与规范、切合长沙市区域卫生信息化建设需求的全市区域电子病历系统（EMR）及区域临床路径管理系统，通过统一实施7家市直医院的电子病历（EMR）与临床路径管理系统，实现区域内电子病历统一管理、互联共享的目标，为长沙市区域卫生信息平台的提供数据保障与技术支撑。

全市医疗机构（7家市直医院）简要情况

单位

性质

编制床位

备注

长沙市中心医院

综合医院

2363

长沙市第一医院

综合医院

1593

长沙市第三医院

综合医院

925

长沙市第四医院

综合医院

800

长沙市中医医院（长沙市八医院）

综合性中医院

1000

长沙市妇幼保健院

专科医院

310

长沙市口腔医院

专科医院

50

以门诊为主

三、项目清单及技术方案说明

项目清单：

1.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统1套

2.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统实施服务（7家医院，卫生局端部分）1套

3.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统长沙市卫生局端大型数据库系统2套（适应于小型机服务器）。

★必须提供厂家原厂授权证明

技术方案说明：

第一部分（区域）电子病历业务部分

一.基础功能

电子病历系统包含的基本内容和信息来源。

（一）基本内容

根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：

病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等业务域的临床信息记录构成。

分别为：

1、病历概要

病历概要的主要记录内容包括：

（1）患者基本信息

包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

（2）基本健康信息

包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。

（3）卫生事件摘要

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录

主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。

其中包括的子记录分别为：

（1）门（急）诊病历：

分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

（2）门（急）诊处方：

分为西医处方和中医处方。

（3）门（急）诊治疗处置记录：

指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

（4）门（急）诊护理记录：

指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

（5）检查检验记录：

分为检查记录和检验记录。

检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

（6）知情告知信息：

指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

3、住院诊疗记录

主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。

其中包括的子记录分别为：

（1）住院病案首页：

分为住院病案首页和中医住院病案首页。

（2）住院志：

包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

（3）住院病程记录：

包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。

（4）住院医嘱：

分为长期医嘱和临时医嘱。

（5）住院治疗处置记录：

包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。

一般治疗处置记录住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。

（6）住院护理记录：

包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。

护理操作记录住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。

（7）出院记录：

无子记录。

（8）检查检验记录：

与门诊检查检验记录相同。

（9）知情告知信息：

与门诊知情告知信息相同。

4、健康体检记录

指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。

5、转诊（院）记录

指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

6、法定医学证明及报告

指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。

主要包括：

出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。

7、医疗机构信息

指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。

（二）信息来源要求

电子病历的信息内容要求主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。

医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有（16类、62项），要求具备提供新增业务活动记录扩充能力（如：

医疗保险知情同意书）。

实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。

根据临床业务规范和实际应用需要，要求电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。

参见《电子病历基本内容架构图》。

表1电子病历相关业务活动记录分类

业务活动记录分类

（一级类目）

业务活动记录分类

（二级类目）

业务活动记录

EMR01病历概要

00

EMR患者基本信息

EMR基本健康信息

EMR卫生事件摘要

EMR医疗费用记录

EMR02门（急）诊病历

00

EMR门（急）诊病历

EMR急诊留观病历

EMR03门（急）诊处方

00

EMR西医处方

EMR中医处方

EMR04检查检验记录

00

EMR检查记录

EMR检验记录

EMR05治疗处置记录

EMR0501一般治疗处置记录

EMR治疗记录

EMR手术记录

EMR麻醉记录

EMR输血记录

EMR0502助产记录

EMR待产记录

EMR剖宫产记录

EMR自然分娩记录

EMR06护理记录

EMR0601护理操作记录

EMR一般护理记录

EMR特殊护理记录

EMR手术护理记录

EMR生命体征测量记录

EMR注射输液巡视记录

EMR0602护理评估与计划

EMR入院评估记录

EMR护理计划

EMR出院评估及指导记录

EMR一次性卫生耗材使用记录

EMR07知情告知信息

00

EMR手术同意书

EMR特殊检查及治疗同意书

EMR特殊药品及材料使用同意书

EMR输血同意书

EMR病重（危）通知书

EMR麻醉同意书

EMR08住院病案首页

00

EMR住院病案首页

EMR中医住院病案首页

EMR09住院志

00

EMR入院记录

EMR24小时内入出院记录

EMR24小时内入院死亡记录

EMR10住院病程记录

00

EMR首次病程记录

EMR日常病程记录

EMR上级查房记录

EMR疑难病例讨论

EMR交接班记录

EMR转科记录

EMR阶段小结

EMR抢救记录

EMR会诊记录

EMR术前小结

EMR术前讨论

EMR术后首次病程记录

EMR出院小结

EMR死亡记录

EMR死亡病例讨论记录

EMR11住院医嘱

00

EMR长期医嘱

EMR临时医嘱

EMR12出院记录

00

EMR出院记录

EMR13转诊（院）记录

00

EMR转诊（院）记录

EMR14医疗机构信息

00

EMR医疗机构信息

EMR15健康体检记录

00

EMR健康体检记录

EMR16法定医学证明及报告

00

EMR出生医学证明

EMR死亡医学证明

EMR传染病报告

EMR出生缺陷儿登记

二.电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。

4.提供记录权限修改操作日志的功能。

5.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。

6.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。

7.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，必须支持用户名/密码+数字证书认证方式。

8.系统提供密码强度认证规则验证功能，提供密码效期管理功能。

9.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。

10.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。

授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。

11.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。

12.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。

13.支持对用户的数字证书进行审计。

14.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。

15.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。

16.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。

17.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。

18.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

19.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据本地备份，区域集中备份及本地数据与区域集中数据间校验的机制。

20.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。

21.当超出业务规则规定的时限或场景时，查看非直接相关患者的电子病历资料，需提供警示功能并禁止再修改医疗记录。

22.提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。

23.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。

24.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。

二.医生工作站

（一）电子病历患者唯一标识号码管理

为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。

1.提供支持区域内患者电子病历唯一主索引（EMPI）建立及使用的功能。

2.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。

3.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。

4.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。

5.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。

6.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。

7.提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。

（二）患者既往史管理功能

电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。

1.电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。

2.对患者既往疾病诊断（或主诉，中医四诊情况）和辨证施治情况和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等，还应包括中医的发病节气（由系统自动生成并显示二十四节气）、中医四诊情况等。

病历中涉及的诊断，包括西医诊断和中医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

3.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。

4.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。

5.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。

6.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。

7.从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。

8.对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。

（三）住院病历管理功能

住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。

1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》及《中医病历书写基本规范（国中医药医政发[2010]29号）》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。

支持全部住院（含中医）医疗文书的规范处理，包括：

入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入出院死亡记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术护理记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、医嘱、体温单等。

2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。

3.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。

4.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。

5.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。

6.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。

7.提供自由文本录入功能。

8.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。

9.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。

10.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。

11.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。

12.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。

13.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。

14.提供电子申请单功能：

提供开立检验、检查电子申请单，检查预约功能，提供直接向功能、检查科室提出电子申请，对应功能、检查科室可以进行电子审核等功能（如：

心电分析系统、超声、内窥镜等，需要和相应信息系统进行连接）。

15.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。

可集成各系统的数据，医生能够通过不同的方式方便的查阅检验、检查结果。

16.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。

17.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。

18.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。

19.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。

20.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。

21.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。

22.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。

23.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。

24.提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。

25.支持三级检诊，医生按照等级，具有不同的书写、修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹。

26.提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。

27.提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。

28.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：

创建者个人、科室、全院。

29.提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。

30.提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。

31.提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。

32.提供院内会诊管理功能:

（应具备:

会诊申请,会诊提醒催办,会诊进行中交互管理,会诊注销,会诊资料备案查询等功能）。

应能完成以下场景：

医生下达会诊通知单同时,自动传递会诊通知至相应科室,自动提醒被邀医生会诊时间和地点;在会诊临近时，或医生没有及时回复会诊申请时,可手动催办；会诊申请被批准后，应邀科室医生具备查看需会诊患者病历信息，实现多个医生可以同时对患者进行临床信息查阅;会诊结束后，查阅相关功能自动取消；管理部门可对相关会诊资料进行查询。

33.提供院内的三级查房、检诊管理功能（针对三级查房制度设定）。

34.提供个人质控的提示功能，及时提醒医生书写病历过程中书写不完整或错误的地方，提高医疗质量。

提示的内容主要有：

时限类的提示（如：

首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成）、流程控制提醒（如：

手术前需要有患者谈话记录等）、病历完整性提醒（如：

患者出院前所有病历资料都需要完成，常规检验单要有结果返回等）、检验和检查异常结果提示（如：

患者传回的医技报告中出现异常结构，自动提醒医生）。

35.提供导入和导出的功能，实现包括区域电子病历统一格式在内的规定格式将外院的资料导入病例中，如：

外院的手术记录、病情介绍、检验结果、影像资料以及影像图片等等，同时也能将兵力一文件方式导出，但是要有权限的设置。

36.提供医疗文书书写过程中的常用的特殊符号集，提供上下标功能，支持文字的上下标设置。

37.电子病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持,主要要求实现包括电子病历展现,整理,浏览,打印/输出等多方面功能

1>.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。

2>.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。

3>.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。

4>.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。

5>.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。

6>.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。

7>.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。

8>.提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。

9>.提供分类检索、查阅病历的功能。

检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。

10>.提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。

11>.提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。

12>.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。

13>.提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。

14>.提供电子病历打印预览、接续打印功能。

15>.提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。

16>.提供打印电子病历中指定医疗记录的功能。

17>.提供对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能。

18>.提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。

38.提供住院电子病历中的中医病历的管理功能

1>.支持中医病历内容结构化处理功能，并建立相应的知识库支撑。

2>.患者基本情况应该包含发病节气（由系统自动生成并显示二十四节气）。

3>.支持中医四诊，望、闻、问、切的录入功能，记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

4>.支持中医辨病辨证依据的录入功能，汇集四诊资料，可采用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证以及经络辨证等方法来判定患者的病位、病性、病因。

5>.提供中医体质辨识测试功能，记录患者体质特征，提供诊断依据。

6>.支持中医诊断部分疾病诊断与证候诊断的录入功能，对于诊断不明确的病例，提供录入鉴别诊断，内容包括中医鉴别诊断、西医鉴别诊断两部