河道管理范围内建设项目申请表.docx
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河道管理范围内建设项目申请表.docx
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河道管理范围内建设项目申请表
河道管理范围内建设项目申请表
编号:
由受理部门填写
申请人(盖章)
(建设单位)
上海XX有限公司
法定代表人
张XX
地址
XX区XX路XX号
邮编
XXXXXX
联系人
李XX
联系
方式
电话:
021-xxxxxxxx传真:
021-xxxxxxxx
手机:
xxxxxxxxxxx电子信箱:
防汛责任联系人
王XX
联系
方式
电话:
021-xxxxxxxx传真:
021-xxxxxxxx
手机:
xxxxxxxxxxx电子信箱:
项目名称
苏州河桥梁工程
项目地址
普陀区丹巴路XX号
项目范围及
所涉及的河道
苏州河近丹巴路XX号
占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容
涉及苏州河防汛墙岸线60米,宽6米,360平方米
设计单位
上海市XX设计公司
申请内容(可另附页):
跨越苏州河建设丹巴路桥,三跨过河,跨径组合35+50+35米,梁底标高+7.5米(吴淞高程),其垂直投影面及上下游各30米两岸堤防(防汛墙)。
申请表3-1-2
预审意见:
(本格内容由预审部门填写)
单位盖章:
承办人:
主管领导:
年月日
审查意见:
(本格内容由审查部门填写)
承办人:
主管领导:
年月日
审批意见:
(本格内容由审批部门填写)
主管领导:
单位盖章:
年月日
申请日期:
XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)
河道管理范围内建设项目申请表
(设置或者扩大排污口)
编号:
由受理部门填写
申请单位
上海XX有限公司
法定代表人
张XX
详细地址
XX区XX路XX号
邮政编码
XXXXXX
单位性质
企业
主管机关
上海XX有限公司
联系人
李XX
联系电话
021-XXXXXXXX
取用水量
(万吨/年)
无
服务面积(km2)
XX平方公里
服务人口
XX万人
排水(污)口设置类型
新建
√
排水(污)口
性质
企业
√
改建
市政
扩大
其他
排放方式
连续
入河方式
明渠()、暗管()
泵站(√)、涵闸()
潜没()、其他()
间歇
√
排水(污)口位置
所在行政区:
嘉定区
排入水体名称:
蕴藻浜
排入的水功能区名称:
蕴南片
经度(准确到″):
120º28´XX″纬度(准确到″):
31º13´XX″
设计排污能力(吨/日)
X吨/日
排水(污)口大小
2米*4米
工业废水排放量(吨/日)
X吨/日
年排放污水总量(万吨)
X万吨/年
生活污水排放量(吨/日)
X吨/日
其它污水排放量(吨/日)
X吨/日
申请日期:
XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)
污水是否经过处理
是
处理方式
生化
主要污染物排放浓度及排放总量
项目名称
排放浓度
(mg/l)
总量(吨)
日排放总量
年排放总量
COD
Xmg/l
X吨/日
XX吨/年
NH3-N
Xmg/l
X吨/日
XX吨/年
总磷
Xmg/l
X吨/日
XX吨/年
排水(污)河道、排水(污)口平面位置示意图:
详见附图。
申请理由:
根据实际工程情况填写。
预审意见:
(本格内容由预审部门填写)
单位盖章:
承办人:
主管领导:
年月日
审查意见:
(本格内容由审查部门填写)
承办人:
主管领导:
年月日
审批意见:
(本格内容由审批部门填写)
主管领导:
单位盖章:
年月日
上海市水务局
行政许可变更申请表(单位)
行政许可事项:
河道管理范围内建设项目的审核 受理号:
由受理部门填写
单
位
申
请
名称
上海XX有限公司
地址
XX区XX路XX号
法定代表人(负责人)
王XX
职务
经理
联系人
李XX
手机
XXXXXXXXXXX
电话
021-XXXXXXXX
电子信箱
传真
021-XXXXXXXX
文书送达地址
江苏路389号
邮编
200050
原准予许可决定/许可证件号
SHSXXXXXXXXX
变
更
事
项
变更前
法定代表人张XX
变更为
法定代表人王XX
变更理由
法定代表人变更
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
根据所递交的材料如实填写
2
…
(可根据实际情况设定行数)
承
诺
我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。
申请人:
(签名/盖章)
XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)
上海市水务局
行政许可变更申请表(个人)
行政许可事项:
河道管理范围内建设项目的审核受理号:
由受理部门填写
个
人
申
请
姓名
李XX
性别
男
手机
XXXXXXXXXXX
出生年月
XXXX年XX月
单位
上海市XX有限公司
住址
XX区XX路XX号
电话
021-XXXXXXXX
文书送达地址
江苏路389号
传真
021-XXXXXXXX
原准予许可决定/许可证件号
SHSXXXXXXXXX
电子信箱
邮编
XXXXXX
变
更
事
项
变更前
原住所XX路XX号
变更为
现住所XX路XX号
变更理由
住所地变更
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
根据所递交的材料如实填写
2
…
(可根据实际情况设定行数)
承
诺
我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。
申请人:
(签名/盖章)
XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)
上海市水务局
行政许可延续申请表(单位)
行政许可事项名称:
河道管理范围内建设项目的审核受理号:
由受理部门填写
单
位
申
请
名称
上海XX有限公司
地址
XX区XX路XX号
法定代表人(负责人)
张XX
职务
经理
联系人
李XX
手机
XXXXXXXXXXX
电话
021-XXXXXXXX
电子信箱
传真
021-XXXXXXXX
文书送达地址
江苏路389号
邮编
200050
原准予许可决定/许可证件号
SHSXXXXXXXXX
延
续
期
限
原批准
的期限
原决定书批准施工日期:
XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
申请延
续期限
申请延续施工日期:
XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
延续理由
改为在非汛期施工。
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
根据所递交的材料如实填写
2
…
(可根据实际情况设定行数)
承
诺
我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。
申请人:
(签名/盖章)
XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交)
上海市水务局
行政许可延续申请表(个人)
行政许可事项名称:
河道管理范围内建设项目的审核受理号:
由受理部门填写
个
人
申
请
姓名
李XX
性别
男
手机
XXXXXXXXXXX
出生年月
XXXX年XX月
单位
上海市XX有限公司
住址
XX区XX路XX号
电话
021-XXXXXXXX
文书送达地址
江苏路389号
传真
021-XXXXXXXX
原准予许可决定/许可证件号
SHSXXXXXXXXX
电子信箱
XXXXXX
邮编
XXXXXX
延
续
期
限
原批准
的期限
原决定书批准施工日期:
XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
申请延
续期限
申请延续施工日期:
XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
延续理由
改为在非汛期施工。
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
根据所递交的材料如实填写
2
…
(可根据实际情况设定行数)
承
诺
我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。
申请人:
(签名/盖章)
XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)
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- 河道 管理 范围内 建设项目 申请表