李士懋论少阳病及小柴胡汤之临床活用.docx
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李士懋论少阳病及小柴胡汤之临床活用
李士懋:
论少阳病及小柴胡汤之临床活用
论少阳病及小柴胡汤之临床活用
少阳病的代表方剂为小柴胡汤,吾师陈慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡汤而驰名。
但少阳病、小柴胡汤证,又自古疑窦丛生,争议不休。
关于少阳病的本质,自成无己至吾师刘渡舟,皆云少阳病位在“半表半里”,即太阳与阳明之间;其性质属“热”,为半表半里之热证,这已形成少阳病的主流见解。
然吾几十年来对少阳病及小柴胡汤亦不断揣摩,窃有所悟,认为少阳病的性质是“半阴半阳、或半虚半实证”,是个病理概念,而不是病位概念,也不是单纯的热证。
因其性质为半阴半阳,所以其传变有“寒化、热化”两途,热化则兼太阳或阳明,或三阳并见;寒化则传入三阴。
具体来说:
1.少阳病本证,即小柴胡汤证,其性质为半阴半阳,或半虚半实证。
2.少阳病,位居阴阳交界之处,有寒化热化两途,阳气转盛则热化,外传三阳;阳气转衰则寒化,内传三阴,因而兼证甚多,变化繁杂。
3.典型小柴胡汤证,为少阳病提纲三症,加小柴胡汤证四大主症,共七症。
七症具备者,固易诊断,而不典型的小柴胡汤证,能正确诊断却非易事。
4.七症中,再加上“脉弦”,其诊断价值权重,依次为:
脉弦,胸胁苦满,往来寒热,口苦,心烦喜呕,目眩,默默不欲饮食,咽干。
我对小柴胡汤证的应用指征
一、为脉弦,弦可见沉、拘紧、数,按之减。
少阳气郁而弦,
气郁而沉,
少阳火郁而数,
血弱气尽而按之减。
我把此种脉象,作为小柴胡汤证的典型脉象。
二、为七症中,但见一症,又见弦脉,即可诊为少阳病,予小柴胡汤主之。
无论外感内伤,皆如此,其他症可见可不见。
小柴胡汤证的脉诊
少阳病本证有多种脉象,主要有弦、紧、细、沉。
弦紧乃相类之脉,皆阳微结,收引凝泣有失舒缓之象;
沉细为气尽血弱,或气机郁结,脉失充盈鼓荡所致。
所以,少阳证,应以弦脉为主脉,或兼紧、细、沉。
少阳病为气尽血弱,且邪入而少阳郁结,其脉当弦,或弦而减,或弦兼细、数、沉、紧。
在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象,其形成机理,皆因阳微结而造成。
阳微结,乃既有阳微(虚),又有阳结(实)。
阳微者,气血不能充盈鼓荡血脉,而脉细、沉、紧;阳结者,气血不能畅达,血脉不得气之煦、血之濡,故尔细、沉、紧。
这个细、沉、紧,因有正虚的因素在内,必“按之减”。
小柴胡汤方义:
少阳病本证即小柴胡汤证,故小柴胡汤为少阳病之主方。
从小柴胡汤的组成方义分析,亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。
小柴胡汤有三组药物组成,一是柴胡配黄芩,二是人参配甘草、大枣、生姜;三是半夏。
柴胡配黄芩,是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。
柴胡是本方的君药,《本经》云:
柴胡“味苦平,无毒。
治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。
”解少阳之郁结,复少阳升发、舒启之性,使枢机调畅。
邪入少阳,郁结而化热,“火郁发之”,柴胡清透郁热;黄芩苦寒,清泄少阳之邪热。
二药合用,则经腑并治,清热解郁,复少阳疏泄调达之性。
党参配姜、草、枣,健脾益气,培补中州,是针对少阳病半虚、半阴的一面,亦即针对太阴脾虚的一面,且有知肝传脾,“当先实脾”之意。
柴芩祛邪,参草姜枣扶正,故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。
半夏虽有降逆止呕的作用,但小柴胡中的半夏,主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。
《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐,即半夏具交通阴阳之功。
少阳病,半阴半阳、枢机不利,阴阳不调,寒热往来,故以半夏调和阴阳。
《本经》云:
半夏“治伤寒,寒热,心下坚。
”即取半夏交通阴阳之功。
心下坚,心下者,胃也。
心下坚满,痞塞不通,缘于阴阳不交所致。
阴阳相交谓之泰,阴阳不交谓之痞。
半夏泻心汤以半夏为君,即取其交通阴阳以消痞。
所以,小柴胡汤之半夏,重在交通阴阳。
方依法出,法从机出。
从小柴胡汤方义,亦可推知,少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。
第二节:
小柴胡汤证脉证的机理分析:
片面之误何其多!
小柴胡汤证为少阳病之本证,其他皆为兼证或变证,所以首先要把小柴胡汤证的临床诸症讨论清楚。
通过前面的讨论,小柴胡汤证的本质为半阴半阳,或半虚半实,它的临床诸症,亦由此病机而决定。
一、少阳病提纲证
《伤寒论·263条》云:
“少阳之为病,口苦咽干目眩也。
”此即少阳病提纲证。
此提纲证,注家多以少阳热盛解之,余以为不然。
少阳本证,当为半阴半阳、半虚半实,并非纯热;且少阳病有寒化、热化两途。
作为提纲证,不仅要概括少阳热证的特点,亦应概括少阳病半虚半阴及其变证的特点。
所以,口苦、咽干、目眩,并非皆因热而发,少阳的寒证、虚证皆可见。
能全面概括少阳病各证型的共同特点,方可称为提纲证。
所以,仅以热解之,有失偏颇。
1.口苦:
很多医家多以口苦为少阳病的主症,云“尤以口苦最可辨为少阳病”。
口苦以胆热蒸迫胆气上溢多见。
《素问·奇病论》:
“有病口苦……病名曰胆痹……故胆虚气上溢而口为之苦。
”瘅,热也。
口苦可因胆热而作,然亦可因胆虚而作。
胆虚者,中精不藏,胆气上溢而口苦,可见口苦有虚有实。
《素问·阴阳应象大论》曰:
“南方生热,热生火,火生苦,苦生心。
”此言口苦可因心火而作,非必胆也。
《金匮》百合病口苦,乃虚热而作,非必胆也。
《景岳全书·卷二十五·口舌》曰:
“口苦口酸等证,在原病式则皆指为热,谓肝热则口酸,心热则口苦……绝无虚寒之病矣,岂不谬哉。
凡以思虑、劳倦、色欲过度者,多有口苦舌燥,饮食无味之症。
此其咎不在心脾,则在肝肾心脾虚,则肝胆邪溢而为苦;肝肾阴虚,真阴不足而为燥。
”指出口苦可因热,亦可因虚寒而作,非必胆也。
少阳病之口苦,可因胆热而作,亦可因胆虚而发。
所以,少阳病提纲证之口苦,皆以胆热解释,有失片面。
2.咽干,虚实寒热皆有,非必胆热。
从略
3.目眩,虚实寒热皆有,非必胆热。
从略
所以,口苦、咽干、目眩,非必胆热所独有。
临床就不能见此证辄清胆热,尚须辨证论治。
再者,既为提纲证,则凡少阳病此三症皆应见之,但事实上并非如此。
临床应用小柴胡汤,可三症皆见,亦可仅见二症、一症,或三症皆无。
既使三症皆见,亦未必是小柴胡汤证,亦可因其他病位之寒热虚实而作。
只能说少阳病多见此症,而非绝对。
二、少阳病主症
《伤寒论·96条》列出了少阳病本证的主症为:
“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。
”
1.往来寒热
伤寒三阳病证,热型各不同,太阳病为寒热并作,阳明病为但热不寒,少阳病为往来寒热。
所以,往来寒热为少阳病具特征性之热型。
为什么出现往来寒热?
仲景于97条中云:
“正邪分争,往来寒热”,正与邪争则热,正与邪分则寒。
正气为何与邪有分有争?
这取决于正气的强弱。
正气强,与邪相争而热;正气虚,不能胜邪,战之馁怯而退,邪气胜则寒。
待正气蓄而强,复出与邪争,则又热;战而不胜,再退则再寒,于是寒热往来反复出现。
一日可数次,迺至一二十次。
少阳病之寒热往来特点是先寒后热,不同于内伤杂病中先热后寒者。
内伤杂病中,由于正气虚弱,阳气浮动而阵烘热,热后汗出而身冷。
阴虚者,阴不制阳而阳易动,当烦劳、情绪波动、或昼夜阳升之时,阳气浮动而烘热,如火热烘烤状,周身躁热,伴面赤、心烦。
热后汗出,阳随汗泄,周身又觉飒冷,一日可数作。
气虚者,烦劳则气浮,气浮而热,热则汗出,汗则阳气衰而寒,张锡纯所云之大气下陷病者,即见寒热往来一症。
血虚者,气无依恋而且易动,气动则热,继之而汗、而寒。
阳虚者,虚阳亦可升动,当烦劳、焦虑时,亦可扰动浮阳而见热、汗、寒。
张锡纯论肝虚而脱者,亦有寒热往来一症。
其他如疟之寒热往来,热入血室之寒热如疟,湿热蕴阻之寒热往来,肝胆郁热之寒热往来,邪伏募原之寒热往来,奔豚之寒热往来,均可视为少阳病之变证,皆可依小柴胡汤法治之。
至于《伤寒论》小汗法之寒热如疟,是寒热并作,一阵寒热,一阵缓解,交替出现,其状如疟,乃太阳表证,而非少阳症。
2.胸胁苦满
胸胁苦满一症,有多种描述,如胸胁满、胸胁苦满、胸胁逆满、胸中窒、胸中痛、胁痛、胁下满痛,胁下满、胁下硬满、胁下支满等,原因颇多。
《内经》中关于胸胁胀痛有很多论述,如:
《灵枢·五邪》:
“邪在肝,则两胁中痛”
《素问·缪刺论》:
“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息”。
《素问·气交变大论》:
“岁火太过,炎暑流行,……甚则胸中痛,胁支满胁痛。
”“岁火不及,寒乃大行,……民病胸中痛,胁支满,两胁痛。
”“岁金太过,燥气流行,……民病两胁下,少腹痛。
”
《素问·举痛论》:
“寒气客于厥阴之脉,……故胁肋与少腹相引而痛。
”
《素问·脏气法时论》:
“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。
”:
“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛。
”
《素问·热论》:
“伤寒……三日,少阳受之。
少阳主胆,其脉循胁终于耳,故胸胁痛而耳聋。
”
《灵枢·胀论》:
“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”。
《素问·刺热篇》:
“肝病热者,……胁满痛”,“热病先胸胁痛,手足躁”。
“热病先眩冒而热,胸胁满”。
《灵枢·经脉》:
“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧”。
《素问·缪刺论》:
“邪客足少阳之络,令人胁痛不得息,咳而汗出”。
《素问·厥论》:
“少阳之厥,则暴聋颊肿而热,胁痛”。
《素问·至真要大论》:
“厥阴之胜,……胃脘当心而痛,上支两胁……少腹痛”。
《素问·六元正纪大论》:
“木郁之发……民病胃脘当心而痛,上支两胁”。
《素问·气穴论》:
“背与心相控而痛,……背胸邪系阴阳左右,如此其病前后痛涩,胸胁痛而不得息,不得卧”。
等等。
《伤寒论·37条》:
少阳枢机不利而胸满胁痛。
152条:
水停胸胁而“胁下痛。
”160条:
阳虚水泛“胁下痛”。
98条:
脾虚湿阻“胁下满痛”。
140条:
太阳误下邪陷“脉弦者,必两胁拘急”。
167条:
“病胁下素有痞,连在脐傍痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死”。
《金匮·腹满》篇,寒实内结“胁下偏痛”,“胁痛里急”,“胁下拘急而痛”。
阳虚寒逆之“两胠疼痛”。
《金匮·五脏风寒》篇,谷气壅塞之“胁下痛”。
《金匮·痰饮》篇之留饮“胁下痛引缺盆”。
《金匮·妇人杂病》篇,热入血室“胸胁满如结胸状”。
积冷结气之“两胁疼痛”。
总之,胸胁胀满疼痛之原因颇多,病因有寒热虚实之殊,病位有五脏之异,而非少阳病所特有。
3.“心烦喜呕,默默不欲饮食”
其原因亦颇多,更非少阳病所独有。
通过分析,上述诸症,皆非少阳病所独有,这就出现了一系列问题,即少阳病如何把握,小柴胡汤如何运用,“但见一证便是”如何理解等。
三、但见一证便是问题
所谓但见一症便是,不必悉具,一般都理解为见少阳病提纲三症及小柴胡汤四主症,共七症,见其一即可用小柴胡汤。
这种理解是片面的。
上述已对小柴胡汤诸症进行了分析,可见这些症状可因多种原因而引起,非独小柴胡汤证所专有。
因此,但见一症即用小柴胡汤,显然是片面的。
另外,“但见一症便是,不必悉具”,对原文的解读也是断章取义。
《伤寒论·101条》云:
“伤寒中风,有柴胡证,但是一证便是,不必悉具”。
前提是有伤寒中风之太阳表证。
太阳表邪是否传入少阳成小柴胡汤证,据何而断呢?
若具小柴胡汤证七症之一,即可断为已入少阳,成小柴胡汤证,可予小柴胡汤治之;若未见,则未入少阳,小柴胡汤不可予。
此与《伤寒论》4条、5条的主旨是相衔接的。
《伤寒论·5条》云:
“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。
”伤寒二三日,按伤寒的自然传变规律,二日当传阳明,三日当传少阳。
可是临床实际中传还是没传?
要根据具体情况具体分析。
若阳明少阳证已见,则知已传阳明少阳;若阳明少阳证不见,则虽已二三日,亦未传阳明少阳。
《伤寒论·4条》:
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。
颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
”太阳病可内传阳明、少阳,脉数急为热盛,热盛则传。
本为太阳病,脉已数急,且又见躁烦,是传入阳明;若见颇欲吐,是传入少阳。
此处即明确指出,欲吐,是少阳病主证之一,但见一症,即可判为已传少阳,不必悉具。
第5条是以阴性的症状及脉来判断是否传变,4条是以阳性脉症来判断是否传变,从正反两个方面,对传变问题详加论证,务在谨守病机,这就是“但见一症便是”的含义。
许多医家对101条的理解,抛开了“伤寒中风”这一始发病,单摘一句“但见一证便是”,认为一证是指口苦,或指寒热往来,或指心烦喜呕,或指胸胁苦满,莫衷一是。
其错,皆在断章取义。
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