病理病例讨论1.docx
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病理病例讨论1.docx
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病理病例讨论1
临床病理讨论
病例一
男,23岁,右趾跌伤化脓数天,畏寒发热2天,曾用小刀自行切开引流。
入院当天被同事发现有高热,神志不清,急诊入院。
体检:
体温39.5℃,脉搏130次/min,血压10.7/6.7kPa,急性病容,神志模糊;心率快、心律齐;双肺有较多湿性音;腹软,肝未扪及;全身皮肤多数淤斑,散在各处,右小腿下部发红肿胀,有压痛。
实验室检查:
红细胞2.5×1012/L,白细胞25.0×109/L,其中中性粒细胞0.75,单核细胞0.02,淋巴细胞0.23。
入院后即使用大量激素、抗生素、输血2次,局部切开引流。
入院后12小时血压下降,休克,病情持续恶化,于入院后第3日死亡。
尸体解剖发现:
躯干上半部有多数皮下淤斑散在,双膝关节有大片淤斑,从右足底向24cm皮肤呈弥漫性红肿,趾外侧有一1.5cm之外伤创口,表面有脓性渗出物覆盖,皮下组织出血。
双肺体积增大,重量增加,普遍充血,有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿,肺切面普遍充血,有多数出血性梗死灶及小脓肿形成;支气管粘膜明显充血,管腔内充满粉红色泡沫状液体。
全身内脏器官明显充血,心、肝、肾、脑实质细胞变性。
心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。
在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。
请回答:
(1)死者生前患有哪些疾病(病变)(根据病史及病理解剖资料作出诊断)?
(2)这些疾病(病变)是如何发生、发展的?
答案:
病例二
患者男,48岁,因发热、咳嗽、咳粘液脓痰5天,痰中带血2天入院。
既往患者有吸烟、饮酒史。
曾于五年前被诊断为“慢性支气管炎”、“慢性胃炎”等,自述“心窝”、腹上区(上腹部)经常性疼痛,近来咳嗽时加重。
体格检查:
体温38.3℃,脉搏82次/分,呼吸21次/分,血压17.3/10kPa(130/76mmHg),消瘦,左锁骨上淋巴结肿大,质稍硬,动度差。
实验室检查:
外周围白细胞0.85×109/L,血红蛋白90g/L。
X线胸片:
质稍硬,动度差。
见一3cm×2.5cm边缘不整之阴影。
纤维胃镜:
胃窦小弯侧有2cm×1.8cm的糜烂面伴灶性出血,余无特殊。
1、请拟定诊断的步骤和方法;
2、作出可能的诊断。
答题:
病例三
患者女,41岁,右乳腺乳头外上方皮下有肿块。
你准备采取哪些方法来确定肿块的性质(包括采集病史、物理检查和病理检查)?
答题:
病例四
患者女,37岁,腹上区不适伴明显消瘦3个月,大便次数增多2周,食欲缺乏,最近10天内3次大便检查潜血阳性。
3天前突感耻区(下腹部)不适、腹胀。
B型超声波检查发现盆腔左侧有约7cm×4cm×4cm之实性肿块,肿块与卵巢界限不清,肿块周边广泛粘连,诊断为左卵巢黏液腺癌。
请结合病史进一步明确诊断。
答题:
病例五
病员女性,59岁,因反复咳嗽,咳痰11年,伴气急、心季3年,下肢水肿2年,腹胀3月入院。
11年前感冒发热、咳嗽、咳脓痰,以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰,有时呈脓痰,反复加重。
近3年来,在劳动或爬坡后常感心轻、呼吸困难。
2年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。
3月前受凉后发热、咳嗽加重,咳脓痰,心季、气急加剧,并出现腹胀,不能平卧,急诊入院。
体格检查:
体温37.4℃,7脉搏98次/分,呼吸28次/分,血压14.7/11.3kPa(110/85mmHg)。
慢性病容,端坐呼吸,嗜睡,唇及皮肤明显发绀,颈静脉怒张,吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷,桶状胸,呼吸动度降低,叩诊呈过清音,双肺散干、湿鸣。
心率98次/分,心律齐,心浊音界缩小。
腹膨隆,液波震颤(+),肝在肋下7.5cm,较硬,双侧下肢凹陷性水肿。
实验室检查:
血红蛋白98g/L,白细胞6.7×109/L,其中中性粒细胞占0.89%,淋巴细胞0.11%。
入院后病人突然抽畜,极度烦躁不安,继之神志不清,心率增到156/分,抢救无效死亡。
尸解主要发现:
左、右胸腔积液各200ml,腹腔积液2000ml,呈淡黄色,透明,密度1.012。
双肺各重750g,体积增大,极度充气膨胀,切面见双肺散在灶性实变,呈灰白色,部分呈灰白与暗红相间,且以双肺下叶为甚;镜下:
双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂,灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填,部分上皮细胞坏死脱落,支气管粘膜上皮内杯状细胞增多,部分鳞状上皮化生,个别管腔内见粘液性渗出物形成的栓子,管壁粘液腺增多并肥大,管壁软骨灶性钙化及纤维化,纤维组织增生,淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润,肺细小动脉中膜增厚,无肌型肺动脉肌化。
心脏重300g,右心室壁厚2.3cm,右心腔明显扩张,肉柱及乳头肌增粗,肺动脉圆锥膨隆左心及各瓣膜未见明显病变。
肝脏体积增大,淤血,呈心源性肝硬化。
其他脏器有变性、淤血。
请讨论:
(1)死者生前患有哪些疾病:
其诊断依据是什么?
(2)其死亡原因是什么?
(3)该死者的疾病是如何发生发展的?
发生机制是什么?
病例五答案:
病例六
男性,50岁。
肝区隐痛2年多,双下肢反复水肿8月,复发加重伴乏力,腹胀20天入院。
2年多前开始不明原因出现肝区疼痛,为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。
体格检查:
左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。
右侧腹上区膨隆叩痛,肝肋下未扪及,剑下4cm。
质韧。
脾大,腹腔积液征阳性,双下肢凹陷性水肿。
入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。
于入院后2周突发呕血,抢救无效死亡。
尸体解剖发现:
口、鼻腔内有血性液体,胃及空肠内约2000ml咖啡色液体,胃底食管下段静脉曲张,并见一破口,长约1cm。
肝:
体积小、质硬、表面为0.1—0.5cm不等的细小均匀的结节。
镜下见肝小叶结构破坏,代之以大小不等的假小叶,假小叶间纤维结缔组织内慢性炎明显,肝细胞广泛变性、小灶性坏死。
脾:
大、重450g、暗红色,切面有较多血液流出。
腹腔:
各脏器无粘连,腹腔内有淡黄色液体1000ml。
其余各脏器除双肺胸膜广泛陈旧性粘连外,未见明显异常。
(1)请写出病理诊断和分析死亡原因。
(2)用脏器病变解释临床表现:
鼻和牙龈出血、呕血、腹腔积液。
病例六答案:
慢性肝炎、门脉性肝硬化、诊断依据:
蜘蛛痣、腹水、脾肿大
死亡原因:
凝血功能发生障碍、血小板减少
1.门脉高压症
(1)产生的机制:
①假小叶压迫小叶下静脉(窦后压迫);②中央静脉及肝窦周围纤维化,使中央静脉及肝窦阻塞;③肝动脉与门静脉之间吻合支开放,压力高的动脉血直接流入门静脉,使后者压力升高(窦前吻合);④肝内血管网破坏、减少。
(2)主要表现
①脾大。
脾慢性淤血所致。
临床上常有贫血,白细胞和血小板减少等脾功能亢进表现。
②胃肠淤血。
胃肠静脉回流受阻所致,患者可出现食欲不振、消化不良等表现。
③腹水。
为漏出液,形成机制有:
a.门静脉系统淤血,使肠壁、肠系膜毛细血管内压增高,淤血造成的缺氧又使管壁通透性升高,水分和血浆蛋白漏出;b.肝细胞受损,白蛋白合成减少,以及食物消化吸收障碍而引起低蛋白血症,使血浆胶体渗透压降低;c.由于血流受阻而使肝窦内压力升高,淋巴液生成增多,回流障碍,可经肝表面漏入腹腔;d.腹水的形成使有效循环血量减少,引起醛固酮和抗利尿激素分泌增多,加上肝灭活作用减弱,使这些激素在血中水平升高而导致钠水潴留。
④侧支循环形成。
门脉压升高后,门静脉与腔静脉间吻合支代偿性扩张,使部分门静脉血液经这些吻合支绕过肝脏直接流至右心。
主要侧支有:
a.门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉入上腔静脉,常引起食管下段静脉丛曲张,破裂后可引起致命性大出血。
b.门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉入下腔静脉,常引起直肠静脉丛曲张出现"海蛇头",以及形成痔疮,破裂时可引起便血。
c.门静脉血经附脐静脉、脐周静脉网、胸腹壁静脉进入上、下腔静脉,表现为脐周及腹壁浅静脉曲张,是门静脉高压的重要体征之一。
2.肝功能不全
(1)血浆蛋白变化。
白蛋白因肝细胞受损而合成减少;损伤的肝细胞作为抗原,刺激机体免疫考试,大收集整理系统产生γ球蛋白,使球蛋白增多,白/球比例下降或倒置。
(2)出血倾向。
肝合成凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ等减少及脾功能亢进引起血小板破坏增多所致。
(3)对雌激素的灭活作用减弱。
由于血中雌激素增多,引起皮肤小血管扩张,形成蜘蛛痣,蜘蛛痣好发部位是颈、面部、前臂及手掌。
尚可有男性乳腺发育、睾丸萎缩,女性月经失调等。
(4)黄疸。
主要因肝细胞坏死及毛细胆管胆栓形成所致。
(5)肝性脑病。
晚期肝功能特别是解毒功能严重障碍,可发生肝性脑病。
病例七
患者,女45岁。
因“间断性眼睑浮肿5年,血压持续增高2年,多尿、夜尿1+年,尿量明显减少伴呕吐5天”入院。
自述10岁时曾患过“肾炎”,经住院治疗痊愈。
体格检查:
血压25.6/18.0kPa(192/135mmHg)。
实验室检查:
血红蛋白70g/L.尿:
密度1.008,蛋白(+++),颗粒管型(+),脓细胞
(一)。
血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。
入院后经抢救治疗,于第5天出现嗜睡及心包摩擦音,第7天出现昏迷,第8天死亡。
尸体解剖主要所见:
左肾重37g,,右肾重34g;两肾体积明显缩小,表面呈细颗粒状,但无瘢痕;切面见肾实质变薄,皮髓分界不清,肾盂黏膜稍增厚但不粗糙。
镜下见多数肾小球萎缩,纤维化、硬化,肾小管萎缩,间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润;残留肾小球体积增大,肾小管扩大;间质小动脉壁硬化,管腔狭小。
心重450g,心包脏层粗糙,有少数纤维蛋白附着,并有少量出血点,左室壁增厚,左右心室稍扩张。
脑重1600g,脑回增宽,脑沟变浅。
请讨论:
1请作出本例病理诊断并给出诊断依据。
2结合病理解剖所见解释临床表现。
3请讨论本例死因。
病例七答案:
病例八
病史摘要:
患者,女性,30岁。
7月前曾患葡萄胎(病理确诊),经刮宫后阴道流血停止,妊娠试验转为阴性。
半朋前咳嗽、咯血,1周前出现阴道不规则出备用。
妇科检查:
子宫约3月妊娠大,形状不规则。
妊娠试验阳性。
X线胸片:
右肺下叶二个圆形占位病变。
诊断:
恶性葡萄胎。
行子宫及双侧附件切除。
病理资料:
子宫及双侧附件。
子宫有13cm×6cm×5cm大,剖开子宫见右侧壁有一2cm大息肉状暗红色结节,突入子宫腔,其深部子宫肌壁有出血、坏死,经多个切面未见绒毛结构。
光镜见息肉状结构为有明显异型性的两种细胞构成,一种细胞胞质丰富、淡染,单核或多核,核大呈泡状,大小不一;另一种细胞胞质亦丰富,深红色,多数为多核,少数为单核,核深染。
细胞间有大量红细胞及坏死组织,未见间质和血管。
肿瘤向子宫肌层浸润。
经连续切片见少量绒毛。
请讨论:
(1)诊断及诊断依据?
(2)此次发病与葡萄胎有无关系?
(3)肺部病变的性质及其发生机制,咳嗽、咯血的病变基础?
答案
病例九
解剖号A67-57,女性,19岁。
因头痛5小时,呕吐、昏迷0.5小时于1957年2月23日入院。
5小时前开始头痛,半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。
PE:
体温39.8℃,脉搏128次/min,呼吸短促、昏迷,瞳孔散大、对光反射消失,膝腱反射消失。
外周血:
白细胞43.0×109/L,其中中性粒细胞0.92。
临床诊断:
脑膜炎?
入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。
尸体解剖主要发现:
身高156cm,发育、营养良好;双侧瞳孔散大(直径0.8cm);双侧扁桃体大;右肺500g,左肺460g,双肺下叶散在实变,实变区以呼吸性细支气管为中心的肺泡壁毛细血管扩张、肺泡腔内有淡红色物质充填、肺泡壁和肺泡腔内中性粒细胞浸润;肝1730g,表面和切面呈红色与黄色相间,肝窦变窄,部分肝细胞质呈空泡状、并将细胞核挤向胞膜下、形似脂肪细胞;左肾160g,右肾130g,左肾皮质散在直径0.2cm的黄白色、圆形病变,其肾小球和肾小管结构破坏、消失、代之为中性粒细胞;脑1460g,脑膜、脊膜血管扩张,左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物,脑底部有较多黄绿色液体,蛛网膜下腔血管扩张,大量蛋白渗出和中性粒细胞浸润,革兰染色检查见G-球菌,部分神经细胞变性。
请讨论:
(1)死者生前患有哪些疾病?
其诊断依据是什么?
(2)死者的死亡原因是什么?
(3)死者所患疾病是怎样发生、发展的?
病例九答案
病例十
患者,男,20岁,学生。
酗酒后遭雨淋,于当天晚上突然起病,寒战、高热,呼吸困难,继而咳嗽,咳铁锈色痰,其家属急送当地医院就诊。
听诊,左肺下叶有大量湿性罗音;触诊语颤增强;血常规:
WBC:
17×109/L;X线检查,左肺下叶有大片致密阴影。
入院经抗生素治疗,病情好转,各种症状逐渐消失;X线检查,左肺下叶大片致密阴影缩小2/3面积。
病人于入院后第7天自感无症状出院。
冬季征兵体检,X线检查左肺下叶有约3cm×2cm大小不规则阴影,周围边界不清,怀疑为“支气管肺癌”。
在当地医院即做了左肺下叶切除术。
病理检查,肺部肿块肉眼为红褐色肉眼,镜下为肉芽组织。
请分析:
1、做出疾病诊断及根据?
2、试解释临床主要症状和体征(高热、寒战、白细胞计数增高;咳铁锈色痰;左肺下叶大片致密阴影)。
3、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变?
是如何形成的?
病例十答案
病例十一
男性,50岁,教师,因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。
患者有风湿病史三十余年,因心慌气喘三年,诊断为“风心、二尖瓣双病变”,于四年前行二尖瓣置换术。
入院检查:
心脏扩大,心尖区舒张期杂音III级,死亡前夜,气急加重,出冷汗,咳出粉红色泡沫状痰,心电图示房颤。
以后神智不清,血压下降,出现室颤,经抢救无效而死亡。
试分析:
1、患者有风湿病史三十余年,心慌气喘三年,推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化?
2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛,说明可能出现什么病变?
怎样发生的?
3、临终前,患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系?
病例十一答案
病例十二
患者女性,30岁,患风湿性心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄和关闭不全)多年,曾经数次左心衰竭。
一年前,患者于妊娠九个月时发生左心衰竭住院,住院治疗两周余,左心衰竭缓解,因胎儿宫内窒息而行剖腹产术。
术后患者全心衰竭,并在手术后5天,在床上用力排便时突感左胸疼痛且随呼吸加重,呼吸困难加重,咳出血痰;X光胸片,显示左肺下叶有一块约3cm×4cm近似楔形的阴影,其尖端指肺门;查体时除原有的二尖瓣瓣膜病和左心衰竭的心、肺体征外,还在左肺下部区域听到胸膜磨擦音(提示胸膜发生了纤维素性渗出性炎症)。
经积极治疗后,心、肺病情渐轻,但剖腹产时所致的腹部皮肤手术切口曾部分裂开(约长3cm),并继发感染,经多日换药后愈合,出院。
最近两个月来,患者又因持续低热而再次住院。
患者再住院后不久,曾有一次突发性剧烈腰痛和一过性血尿。
同时左上腹、左季助部(脾区)疼痛;血液培养,有草绿色链球菌生长。
临床诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”。
经相应治疗后,病情稍好转。
于再次住院后两周时,患者突然左眼失明,随即又出现左侧上、下肢瘫痪(左侧偏瘫)和昏迷,经抢救无效死亡。
[自学《病理学》教材中有关“心瓣膜病”和亚急性感染性心内膜炎的内容]
根据已学过的病理学知识,并参考有关教材的内容,讨论:
1、患者自剖腹产后至死亡的这一年期间,身体有关部位可能发生了哪些病变?
2、这些病变在发生和发展上的因果联系?
3、这些病变的可能结局
病例十二答案
病例十三
周某某,女,20岁,学生。
主诉 转移性右下腹疼痛24小时。
现病史 24小时前突发上腹及脐周持续性疼痛,阵发性加剧。
曾服“止痛片”。
效果不佳。
继而疼痛转移到右下腹部,并呕吐一次,呕吐物为清水伴少量粘液。
自觉畏寒、发热,遂来院就诊。
既往史 既往体健、无传染病史。
体检 T390C P95次/分,R20次/分 Bp13.3/10.6Kpa(100mmHg)。
心肺无明显明显异常,腹壁紧张,麦氏点压痛反跳痛明显。
白细胞计数20X109/L,中性粒细胞90%。
入院经过:
入院后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
一期愈合,7天后出院。
病理检查:
阑尾一条,长8cm,明显肿胀,末端膨大,直径1.5cm表面高度充血,覆以黄白色渗出物。
切开阑尾腔内充满脓液。
镜下见,阑尾壁各层均显著充血、水肿,有大量中性白细胞浸润,粘膜坏死。
腔内可见大量脓细胞聚集,浆膜面可见大量纤维素渗出。
1、患者阑尾发生什么病?
2、阑尾炎基本病变以哪一项为主?
3、患者血液白细胞显著升高,说明炎症是:
病例十三答案
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