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胆囊切除手术流程
胆囊切除手术
一、胆囊切除术简介
1.胆囊切除术
胆囊切除术是胆道外科常用的手术。
分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。
顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。
但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。
有时则需两者结合进行。
2.
胆囊
胆囊位于腹部的右侧,借疏松结缔组织附于肝脏下面(脏面)的胆囊窝内,是呈梨形的囊状器官,分底、体、颈、管四部。
胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁,并把胆汁输送到十二指肠,帮助脂肪消化。
胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。
胆囊底为突向前下方的盲端,常在肝下缘露出,其体表投影相当
于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,当胆囊发炎时此处可有压痛。
胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称Hartmann囊,常是胆囊结石滞留的部位。
胆囊管由胆囊颈延伸形成,
呈锐角与肝总管汇合成胆总管。
胆囊管、胆总管和肝的脏面之间的三角区域称为胆囊三角。
胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行,是胆道手术易误伤的
部位。
二、指征
1、胆总管触到结石;
2、曾有梗阻性黄疸史;
3、胆总管显著扩张;
4、术中造影显示胆管有结石。
三、适应症
1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。
2.慢性胆囊炎,反复发作,内科治疗无效。
3.胆囊结石。
4.慢性萎缩性胆囊炎,胆囊无功能。
5.胆囊良性肿瘤、息肉。
6.胆囊恶性肿瘤。
7.胆囊管发生病变,胆囊排空障碍症状较重患者。
8.Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。
四、胆囊切除术手术流程
[术前准备]
1.慢性胆囊疾病患者,多存在消化不良、营养不良、贫血,故术前应予以纠正:
①给予高蛋白、高热量食物;②静脉输血;③补充维生素B、C、K等。
2.急性胆囊炎患者,合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者,术前予以纠正:
①给予晶体、胶体,持续血容量;②给予大剂量、广谱抗生
素,以控制存在的感染。
3.患者:
术前一天护士向患者及家属详细讲解手术室的环境、手术过程术中体位的配合,简单介绍麻醉知识,耐心解释患者提出的疑问,使患者感到安全与信任,告诉患者术日晨勿喝水,换好病号服并系好腕带,并嘱咐患者勿携带金属物品入手术室,有假牙者应去掉假牙,如有必要携带影像学资料。
4.环境:
手术室内宽敞明亮,干净整齐。
手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在手术前用清水、消毒液各擦一次。
铺好手术床,打开照明灯、无影灯和观片灯,连接好吸引器和吸氧装置,套好黄色垃圾袋。
5.手术用品:
衣服包,敷料包,消毒缸,纱布,胆囊切除器械,肝脏拉钩,剖腹包,电刀,20#刀片,剖腹针,1、4、7号线,吸引器,吸引器皮条,吸引器头,切口敷贴,切口膜,一次性无菌手套,20ml注射器,引流管,引流袋。
6.术前插胃管。
7.
手术区备皮。
[麻醉]
[体位]
麻醉生效后,患者平卧位,右腰部加垫以充分显露右上腹部。
[手术步骤]
1.术者洗手消毒:
先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍,再用消毒过的毛刷蘸肥皂水(或肥皂),顺序交替刷洗双手臂,从手指尖至肘上l0cm处,特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。
一次洗刷3分钟后,手指向上,肘部屈曲朝下,使清水从上而下冲净手臂上的肥皂水。
如此反复刷洗3遍,共约l0分钟。
用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干,然后将双手、前臂至肘上6cm处浸泡于70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液中5分钟,浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂,最后屈肘将手举于胸前(双手勿低于肘、高于肩为度),晾干。
洗手消毒后,穿手术衣、戴无菌手套。
2.患者手术区皮肤消毒:
手术区皮肤消毒应由助手在手、臂消毒后,尚未穿手术衣和戴手套之前进行。
(消毒范围:
上至两乳头连线,下至耻骨联合两侧至腋中线。
消毒液:
可采用0.5%~1%碘伏、0.5%洗必泰碘、2%碘酊、75%乙醇等)。
(1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与敷料钳。
(2)第一遍消毒由手术区中心开始,向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液,注意消毒液不能浸蘸过多,以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。
(3)待第一遍消毒液晾干后,换敷料钳以同样方式涂布消毒液一
遍,为第二遍消毒。
(5)手不可碰到手术区。
皮肤消毒完毕,铺无菌巾单。
铺无菌巾时,用四块无菌巾,每块的一边双折少许,在切口每侧铺盖一块无菌
巾,盖住手术切口周围。
通常先铺操作者的对面,或铺相对不洁区(如下腹部,会阴部),最后铺靠近操作者的一侧,并用布巾钳将交角处夹住,以防止移动。
无菌巾铺下后,不可随便移动,如果位置不准确,只能由手术区向外移,而不应向内移动。
然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。
2.切口:
选右肋缘下斜切口→皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、腹膜外组织、壁腹膜。
3.探查与显露:
进入腹腔以后,首先探查胆囊,看其位置、大小、颜色,有无穿孔,与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连,扪查其内有无结石。
然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况,看其内有无结石。
之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。
探查完毕以后,取2把中号止血钳,一把夹住胆囊底,一把夹住
肝圆韧带,用适当力量向下牵拉,可将肝圆韧带切断。
于胆囊底部用1号线将肌层缝一小荷包,于此荷包中穿刺,将胆汁抽出,使胆囊的体积缩小,结扎荷包。
提起胆囊底,用纱布垫将横结肠盖住并向下拉,使胆囊暴露出来。
如果胆囊和十二指肠之间有粘连,可用剪刀剪开,直至胆囊壁附近的无血管处,将胆囊将十二指肠之间的粘连完全分开。
用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开,使胆
囊与胃、横结肠隔开。
网膜孔部位放一块纱布,此时可以进一步探查胆总管,左手食指伸入网膜孔,拇指在外,两指对捏探查胆总管内有无结石,十二指肠乳头部位有无病变,同时探查胰头处有无病变存在。
4.切除胆囊:
胆囊切除通常有两种方法,一种是从胆囊管开始的胆囊切除术,另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。
前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉,后剥离胆囊,具有解剖清楚、出血少的优点,为一般常用方法。
后一种方法是先剥离胆囊,后处理胆囊管和胆囊动脉,这种方法手术时出血较多,易致手术视野模糊,分离胆囊管和胆囊动脉时较难。
⑴从胆囊管开始的胆囊切除术:
取中号止血钳夹住胆囊颈上提,注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管。
↓
用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜,一般切口距肝脏1cm左右。
↓
向下剪开浆膜,并将肝十二指肠韧带切开,用止血钳将浆膜向两侧分离,夹住胆囊颈上提,小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管,用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁,要注意辨认胆总管和肝总管,以免误扎。
将胆囊管完全分离出来。
↓
取2把中号止血钳,一把距胆总管0.3~0.5cm处将胆囊管夹住,于其远侧再夹一把止血钳,在两钳之间将胆囊管切断。
↓
残端先用7号线结扎,之后再用4号线贯穿缝扎,以防线结脱落,胆汁外漏。
↓
继续向深部分离,可以找到胆囊三角区的另一重要结构——胆囊动脉,继续分离动脉周围的结缔组织,将其完全游离出来,并同时解剖出肝右动脉,进一步明确二者的关系,尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住,于两钳之间将其切断,残端用7号线结扎,并用4号线缝扎。
↓
胆囊动脉、胆囊管处理完以后,用尖刀距肝1cm的胆囊浆膜上,将切口向胆囊底和胆囊体左侧延伸,如果炎症明显,可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。
提起胆囊,用止血钳向两侧及胆囊床分离,遇到出血予以钳夹止血,将胆囊自胆囊床上完整分离下来,注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。
↓
用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合,予以包埋。
如果床面有渗血,可以填入几块明胶海绵,再间断缝合包埋。
肝十二指肠韧带切口,可以用1号线间断缝几针,以使其腹膜化,减少术后粘连。
⑵自胆囊底开始的胆囊切除术:
提起胆囊底部浆膜,距肝脏1cm
切开浆膜,向两侧延伸直至胆囊颈部。
分离胆囊,先行钝性分离两侧浆膜,分离到胆囊床边缘时,提起胆囊底,自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来,直至胆囊颈部。
↓
小心、仔细分离出胆囊管,于其内上方分离出胆囊动脉,并靠近胆囊将胆囊动脉切断,用7号线结扎残端,4号线缝扎。
↓
提起胆囊,距胆总管0.3~0.5cm处将胆囊管夹住切断,残端先用7
号线结扎,再用4号线缝扎。
移走胆囊,用1号线将胆囊床两侧的浆
膜间断缝合,以包埋胆囊床。
用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口。
4.关腹:
用干净纱布将手术野中的渗液吸净,于网膜孔处放一根硅胶管引流,自右肋缘下引出腹腔外,并将其固定于皮肤上。
清理腹腔,清点器械、敷料,按常规缝合腹前壁各层。
皮肤缝合:
⑴、进针缝合时左手执有齿镊,提起皮肤边缘,右手执持针钳,用腕臂力由外旋进,顺针的弧度剌入皮肤,经皮下从对侧切口皮缘穿出;⑵、拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔,同时持针器从针后部顺势前推;⑶、出针、夹针当针要完全拔出时,阻力已很小,可松开持针器,
单用镊子夹针继续外拔,持针器迅速转位再夹针体(后1/3弧处),将针完全拔出,由第一助手打结,第二助手剪线,完成缝合步骤。
五、手术中的护理
1.患者进入手术室热情接待
2.核对患者
3.关心安慰患者舒缓其紧张
4.做好保暖护理
5.密切观察患者生命体征
6.做好输液护理
7.配合好医生进行手术六、术后护理
1.术后取半坐位,以利于手术区渗液的引流。
2.持续胃肠减压,可以减轻术后腹胀。
一般3~5天,胃肠蠕动恢复以后,可以拔除,进流质、半流质直至普通饮食。
3.禁食期间需静脉输液,给予晶体和适量胶体。
4.全身用广谱抗生素,可根据需要联合使用。
5.腹腔引流,观察引流液的质和量,术后3~5天无增加,可以拔除引流管。
6.术后1周拆线。
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