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脑出血的护理查房
脑出血的护理查房
脑出血的护理查房脑出血的护理查房床号:
12姓名:
高芸根性别:
男年龄:
63主诉:
突发右侧肌体无力2天现病史:
患者12月12日15点左右突然出现右侧肌体无力,伴有头晕头痛,意识模糊及喷射样呕吐。
无明显视物旋转,无耳聋耳鸣,无饮水呛咳,无肌体抽搐,无二便失禁。
于发病后2小时至我院急诊就诊,当时查体:
神欠清,血压160/80mmHg,HR80次/分,右侧肌体肌力0级。
急查头颅CT(发病2个半小时,入院30分钟)示:
左侧基底节区及颞叶血肿,凝血常规:
无异常,血生化:
ALT15U/1,AST26U/L,LDH517U/L,血钾3.6mmol/l,血钠137mmol/l,血氯106mmol/l,血肌酐60umol/l,血尿素7.6mmol/l,血糖6.6mmol/l。
诊断脑出血,给予甘露醇降颅压、醒脑静促醒、奥克护胃、来立信抗感染补液等治疗。
患者病情无明显好转,现为进一步治疗收治入院。
既往史:
既往有高血压病史10年,药物控制不佳。
否认糖尿病,心脏病、COPD等慢性疾病。
否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史。
婚育史:
已婚已孕,家人体健。
家族史:
否认家族性疾病病史。
入院诊断:
脑出血。
辅助检查:
2019年12月12日头颅CT示:
左侧基底节区及颞叶血肿。
凝血常规:
无异常。
血生化:
ALT15U/L,AST26U/L,LDH517U/L,血钾3.6mmom/l。
血钠137mmol/l,血氯106mmol/l,血肌酐60umol/l,血尿素7.6mmol/L,血糖6.6mmol/l。
治疗:
二级护理B、鼻饲、甘露醇降颅压、醒脑静促醒、奥克护胃、来立信抗感染等治疗概述:
脑出血,俗称脑溢血,属于脑中风的一种,是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等,常因用力、情绪激动等因素诱发,故大多在活动中突然发病,临床上脑出血发病十分迅速,主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。
它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是目前中老年人致死性疾病之一。
病因与发病机制病因与发病机制
(一)病因:
大约半数是因高血压所致,以高血压合并小动脉硬化最常见。
其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
(二)发病机制:
(1)微动脉瘤破裂:
因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响,使血管壁薄弱部位形成动脉瘤。
其直径一般500m高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤,多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100~300m的动脉上,这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状,当血压突然升高时,这种囊性血管容易破裂造成脑出血。
(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死:
长期高血压对脑实质内直径100~300m小穿通动脉管壁内膜起到损害作用。
血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下,使管壁增厚和血浆细胞浸润,形成脂肪玻璃样变,最后导致管壁坏死。
当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。
(3)脑动脉粥样硬化:
多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变,包括局部脂肪和复合糖类积聚、出血或血栓形成、纤维组织增长和钙沉着。
脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死,在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血,形成出血性坏死病灶。
(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱:
大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角,这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下,该血管容易破裂出血。
临床表现:
高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发,通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆。
50%的病人出现头痛并很剧烈,见呕吐,出血后血压明显升高,临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血不同而异。
基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状,约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
常见临床类型及特点:
(1)基底节区出血:
壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。
壳核或丘脑扩张血肿压迫运动和感觉纤维产生对侧运动,感觉功能障碍。
典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍。
①壳核出血:
主要是豆纹动脉外侧支破裂,通常引起较严重运动功能缺损,持续性同向性偏盲,可出现双眼向病灶对侧凝视不能,主侧半球可有失语。
②丘脑出血:
由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致,产生较明显感觉障碍,短暂的同向性偏盲。
出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症;丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征,预后好。
丘脑出血特点是:
上下肢瘫痪较均等,深感觉障碍较突出。
大量出血使中脑上视中枢受损,眼球向下偏斜。
如凝视鼻尖,意识障碍多见且较重,出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深,瞳孔缩小,出现去皮质强直等。
累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动,如出血量大使壳核和丘脑均受累,难以区分出血起始部位,称为基底核区出血。
③尾状核头出血:
较少见,表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征,无明显瘫痪,颇似蛛网膜下隙出血,有时可见对侧中枢性面舌瘫,临床常易忽略,偶因头痛在CT检查时发现。
(2)脑叶出血:
常由脑动静脉畸形病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。
常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见、昏迷较少见、顶叶出血最常见、可见偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶可见失语、精神症状;枕叶出现对侧偏盲。
(3)脑桥出血:
多由基底动脉脑桥支破裂所致,出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧,常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑,患者于数秒至数分钟内陷入昏迷,四肢瘫痪和去皮质强直发作,可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位,呕吐咖啡样胃内容物,中枢性高热,中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等通常在48h内死亡。
小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫,两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹,可无意识障碍,可较好恢复。
(4)中脑出血罕见轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征。
重症表现深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,迅速死亡,可通过CT确诊。
(5)小脑出血:
小脑齿状核动脉破裂所致。
起病突然,数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等,但无肢体瘫痪,病初意识清楚或轻度意识模糊。
轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。
大量出血可在12~24h内陷入昏迷和脑干受压征象,如周围性面神经麻痹,两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在,肢体瘫痪及病理反射等。
晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,可因枕大孔疝死亡。
暴发型发病立即出现昏迷,与脑桥出血不易鉴别。
(6)原发性脑室出血:
占脑出血的3%~5%是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。
多数病例是小量脑室出血,可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液,无意识障碍及局灶性神经体征,酷似蛛网膜下隙出血,可完全恢复预后好。
大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离斜视或浮动等。
病情危笃,多迅速死亡。
辅助检查:
1.血液检查:
可有白细胞计数增高,重症脑出血急性期白细胞增高明显。
血尿素氮和血糖增高,凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍2.影像学检查:
1)CT检查:
是临床确诊脑出血的首选检查。
发病后即可显示新鲜血肿,为圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,可显示血肿部位、大小、形态,是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等,有助于确诊及指导治疗。
2)MRI检查:
急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血优于CT,病程4~5w后不能辨认脑出血时,MRI仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。
MRI较CT更易发现血管畸形,血管瘤及肿瘤等出血原因。
3)数字减影脑血管造影(DSA):
怀疑脑血管畸形,Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查,尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因,预防复发。
3.腰椎穿刺检查:
脑出血不宜行腰椎穿刺,以免诱发脑疝。
如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血,可谨慎进行。
治疗要点急性期治疗的主要原则:
防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症1、调控血压急性期一般不应用降压药物降血压2、控制脑水肿,预防脑疝使用20%甘露醇、速尿、布瑞得等。
糖皮质激素慎用。
3、应用止血药和凝血药止血敏、立止血、止血芳酸、EACA、洛赛克等4、维持机体需要量经胃管鼻饲,给予相应的补液量5、早期康复护理诊断:
1、头痛:
与血液刺激或颅内压增高有关2、活动无耐力:
与肌力下降,肢体偏瘫有关3、自理缺陷:
与肢体偏瘫有关4、焦虑,紧张:
与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
5、潜在并发症:
脑疝,消化道出血,尿路感染,便秘,肢体废用性萎缩6、有皮肤完整性受损的危险:
与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关7、体温过高:
与肺部感染有关8、营养失调:
低于机体需要量9、有外伤的危险护理措施:
1、生活自理缺陷:
(1)协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生
(2)协助喂食、翻身、被动肢体活动。
2、有外伤的危险:
(1)加用床挡,防止坠床
(2)嘱家属禁用热水袋,防止烫伤。
3、头痛:
(1)卧床休息,头部制动
(2)遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓解头痛。
4、潜在并发症:
脑疝密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化,每∽12小时1次,或遵医嘱监测并记录。
掌握脑疝的前驱症状:
头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。
发现异常情况,及时通知医师处理。
如发现颅内压增高或脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。
使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。
脑出血病人应绝对卧床休息,发病24~48小时内避免搬动病人,病人侧卧位,头部稍抬高,防止颅内静脉回流,从而减轻脑水肿。
严密监测血压,发现血压过高或过低均应及时通知医生,并遵医嘱进行治疗。
5、潜在并发症:
尿路感染脑出血患者小便大多不能自理,需留置导尿。
导尿操作过程严格执行无菌技术,插尿管时要动作轻柔,选择粗细合适的尿管,避免尿道损伤。
保持尿管通畅,及时观察尿色、尿量,做好会阴部护理。
6、潜在并发症:
便秘
(1)多食粗纤维食物,促进肠蠕动,利于排便
(2)用手在脐周顺时针按摩,每晚1-2次,每次15-30分钟(3)必要时给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。
7、体温过高:
与肺部感染有关定时巡视病人,给予翻身拍背,利于痰液排出,观察痰液色质量;提供舒适的病房环境,注意保暖;给予持续低流量吸氧;如出现高热,及时遵医嘱给药。
8、营养失调:
低于机体需要量急性脑出血病人在发病24小时内禁食,24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。
每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变,如发现胃液呈咖啡色,应高度重视是否有消化道出血现象并及时通知医生进行处理。
同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜,每日总热量8368kJ,保证足够蛋白、维生素的摄入。
根据尿量调整液体及电解质,保持体液及电解质平衡。
每日控制在1500ml左右,注意静滴速度、避免肺水肿。
注意口腔卫生,做好口腔护理,防止感染。
9、有皮肤完整性受损的危险:
与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关压疮形成不仅给患者带来痛苦,而且加重病情,严重时可继发感染危及生命。
为了预防压疮的发生,床垫应松软有弹性,保持床单清洁平整干燥,并每2-3小时协助翻身一次,避免局部皮肤长时间受压,促进局部血循环,防止皮肤受摩擦,还可用气垫床,对预防压疮效果良好。
10、促进病人肢体功能恢复瘫痪肢体保持功能位置,进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。
健康教育健康教育1.疾病知识向病人和家属介绍有关疾病的基本知识,告知积极治疗原发病对防止再次出血的重要性;避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素;教会病人家属测量血压的方法,每日定时监测血压,发现血压异常波动及时就诊。
2.合理饮食饮食宜清淡,摄取低盐、低胆固醇食物,避免刺激性食物及饱餐,多吃新鲜蔬菜和水果,矫正不良的生活方式,戒除烟酒;指导病人自我控制情绪,避免过分喜悦、焦虑、愤怒、恐惧、悲伤等不良刺激,保持乐观心态。
3.预防保健家属的支持对病人疾病恢复很重要,引导家属以乐观的态度接受自己亲人躯体和精神方面的改变;让病人及家属理解功能锻炼越早,其疗效越好,教会病人及家属康复功能锻炼的具体操作方法;鼓励病人增强自我照顾的意识,通过康复锻炼,尽可能恢复生活自理能力;告知病人坚持功能锻炼,许多症状和体征可以得到改善,日常生活可部分或完全自理。
4.病情监测向病人及家属介绍脑出血的先兆症状,如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时,应及时就诊,教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。
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