事故案例分析方法正式样本.docx

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事故案例分析方法正式样本

文件编号：

TP-AR-L4530

事故案例分析方法正式样本

ThereAreCertainManagementMechanismsAndMethodsInTheManagementOfOrganizations,AndTheProvisionsAreBindingOnThePersonnelWithinTheJurisdiction,WhichShouldBeObservedByEachParty.

（示范文本）

编制：

_______________

审核：

_______________

单位：

_______________

编订人：

某某某

审批人：

某某某

事故案例分析方法正式样本

使用注意：

该操作规程资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的管理机制和管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范，条款对管辖范围内人员具有约束力需各自遵守。

材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。

　　事故案例分析方法

　　对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。

我国事故调查分析原因时，主要依据国家标准（GB6442—1986）《企业职工伤亡事故调查分析规则》，其中对如何确定直接原因和间接原因进行了明确的规定。

下面介绍一下事故原因分析的基本步骤和原因分析的内容。

　　一、事故原因分析的基本步骤

（1）整理和阅读调查材料。

（2）分析伤害方式。

按以下内容进行分析：

　　受伤部位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。

　　（3）确定事故的直接原因。

　　（4）确定事故的间接原因。

　　（5）确定事故的责任者。

　　二、事故直接原因的分析

　　在国标（GB6442—1986）《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定事故直接原因有机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为两大类。

这两大类原因中又包括许多具体规定，具体如下。

（一）机械、物质或环境的不安全状态

　　1．防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

（1）无防护：

无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护拦或护拦损坏；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。

（2）防护不当：

防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。

　　2．设备、设施、工具、附件有缺陷

（1）设计不当，结构不符合安全要求：

通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。

（2）强度不够：

机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不符合安全要求；其他。

　　（3）设备在非正常状态下运行：

设备带“病”运转；超负荷运转；其他。

　　（4）维修、调整不良：

设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。

　　3．个人防护用品用具缺少或有缺陷

　　五个人防护用品、用具；所用的防护用品、用具不符合安全要求。

　　4．生产（施工）场地环境不良

（1）照明光线不良：

照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。

（2）通风不良：

无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。

　　（3）作业场所狭窄。

　　（4）作业场地杂乱：

工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。

　　（5）交通线路的配置不安全。

　　（6）操作工序设计或配置不安全。

　　（7）地面滑：

地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。

　　（8）储存方法不安全。

　　（9）环境温度、湿度不当

（二）人的不安全行为

（1）操作错误、忽视安全，忽视警告：

　　未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑；其他。

（2）造成安全装置失效：

拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他。

　　（3）使用不安全设备：

临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备；其他。

　　（4）手代替工具操作：

用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

　　（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。

　　（6）冒险进入危险场所：

冒险进入涵洞；接近漏料处（无安全设施）；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时嘹望。

　　（7）攀、坐不安全位置（如平台护拦、汽车挡板、吊车吊钩）。

　　（8）在起吊物下作业、停留。

　　（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

　　（10）有分散注意力行为。

　　（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用：

未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽；其他。

　　（12）不安全装束：

在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；其他。

　　（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。

　　三、事故间接原因的分析

　　在国标（GB／6442—1986）《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定属于下列情况者为间接原因：

（1）技术和设计上有缺陷如在工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等方面在设计、施工和材料使用上存在问题。

（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　（3）劳动组织不合理。

　　（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　（5）没有安全操作规程或不健全。

　　（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。

　　（7）其他。

　　通过事故直接原因和间接原因的分析，在进行案例分析或案例教育时，可以加深对事故的正确认识，更有针对性，提高班组事故案例教育的效果。

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