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关于索赔申请书范文集锦5篇
关于索赔申请书范文集锦5篇
索赔申请书篇1
案件登录号:
申请事项
住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()
被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________
身份证号码____________________________单位名称职业____________________________
事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地点__________________________________
现状__________________________________
事故是否已通知本公司□是请注明日期:
年月日□否
事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否
事故者如身故,是否已检验死因□是(请附材料)□否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,□是□否
若是,请具体说明:
___________________________________________________________________________________________________________
申请人姓名_________________
联系电话_________________
与被保险人关系_________________
□配偶□本人□父母/子女□监护人
理赔通知送达地址___________________________________________________
邮编_________________
如属保险责任,保险金领取方式:
1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领
开户银行_________________
户名(限申请者本人)_________________
帐号__________________________________
郑重声明:
1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明:
申请人签字:
投保单位签章:
年月日
年月日
申请人:
____有限公司
住所地:
被申请人:
中国____保险股份有限公司
住所地:
请求事项:
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失720__元。
事实与理由:
20__年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:
其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:
PDZA20________X047245和PDAA20______0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年X月__日零时起至20__年X月__日二十四时止。
20__年10月06日23时11分许,申请人的司机__X驾驶的赣____X的重型专项作业车,由__X镇往__村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。
经__X交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。
事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
丢下一句:
你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
后申请人公司积极的联系保险公司,要求配合进行车辆事故原因的鉴定,被保险人公司一直没有任何人出面。
申请人公司无奈,只能自己联系汽车4S店,将发生事故的____X的混凝土泵车送去检测。
20__年__月__日经江西________X服务中心的故障检测分析报告,赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:
因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。
解决的方案:
对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。
申请人公司驾驶员__X驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条,自燃以及不明原因引起火灾造成的损失,保险公司不承担任何赔偿责任。
该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源,也没有发生碰撞、倾覆的情况下,因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。
自燃强调的是在无任何外力情况下,因自身原因发生的起火燃烧。
而导致申请人公司车辆的损坏,虽说是存在短路燃烧的现象,但是这不是导致
车损事故的前提条件,根据检测报告,主要原因的'前提是因为司机在行驶中,先是发生了碰撞,由于碰撞石墩,才导致左侧中部保险杆断裂,从而导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。
申请人在投保中除机动车损失险,还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款,该条款明确指出:
本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。
申请人此次交通事故造成的车辆损失,完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国____保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务,保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘。
申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员,但被保险人公司消极怠慢,以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。
被申请人公司根据《中国____X保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。
故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣____X的混凝土泵车,属于重型作业用车,申请人公司已和和赣州十几家签订了的《__市预拌混凝土购销合同》,履行签订的合同都需要用该车进行作业。
由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理,也未积极的进行勘察,导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定,车辆维修,已造成现在工程的中止。
__市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。
于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共720__元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定;“因交通事故造成下列财产损失,当事人请求侵权人赔偿的,人民法院应该支持:
一是维修被损坏车辆所支出的费用,以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用,所产生的合理停运费损失。
故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失720__元,共计人民币281509.13元。
申请人:
____有限公司
20__年__月__日
索赔申请书篇2
索赔申请书篇3
申请人__县城关农村信用合作社。
住所地:
__县人民路东段。
法定代表人王__,该社主任。
被申请人河南省__县国家税务局。
住所地:
__县人民路东段。
法定代表人李__,该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;
2、退还扣缴的全部款项,并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省__县国家税务局下属单位河南省__县税务稽查局于__x年6月22日作出了(__x)宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。
__x年11月24日,河南省__县税务稽查局通过中国农业银行__县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。
1、处理决定书程序违法。
被申请人对申请人__x年度纳税情况检查后,在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下,就作出处理决定书,非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的,该决定书没有依法向申请人送达,剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权,严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。
申请人__x年12月底各项贷款余额为38759822.84元,减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元,依财商字(1998)302号文规定,按1%的比例可提384142.38元,减去上年底呆帐准备金余额271143.31元,__x年度应提为112999.07元,实提154420.00元,多提41420.93元,税前已自行调整54670.94元,实际少提13250.01元,而不是决定书认定的多提99749.06元,决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解,重新核定为65834.38元,但没有变更税务文书),没有任何事实根据,不应当补缴税款32917.19元,更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。
被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》,在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前,在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下,直接从申请人开户行扣划,不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。
《税收征管法》明确规定,税务机关是指税务局、税务分局和税务所,不包括税务稽查局,虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格,但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权,以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》,是明显的行政越权行为。
综上所述,被申请人处理决定违反法定程序,认定事实不清,扣缴行政强制措施依据违法、程序违法,超越法定授权,申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。
此致
河南省__x市国家税务局
申请人__县城关农村信用合作社
二○__年十二月五日
索赔申请书篇4
赔偿请求人:
卢某某,男,汉族,196X年X月__日出生,贵州省__县人。
住__县__镇__村__组__号。
联系电话:
15120____X
委托代理人:
张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关:
__县人民检察院。
住所地:
__县__镇__路。
法定代表人:
__X职务:
检察长。
请求事项:
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由:
申请人原系某某县__水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。
__县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。
在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20__年6月11日,申请人及冯__均被撤销案件,无罪释放。
现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定,并已经兑现。
可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。
为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。
赔偿请求人:
卢某某
__x年X月X日
索赔申请书篇5
__x保险公司:
我叫×××,男,身份证号码是:
××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:
××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:
××××××××××××××××××,办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理
此致
申请人:
×××
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