求个体诊所申请书范文.docx
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求个体诊所申请书范文
个体诊所申请(范例)
申请人:
填表日期:
联系电话:
牡丹江市卫生局制
注:
此表填写一式三份
牡丹江市设置医疗机构申请书
(个体诊所专用)
被申请机关:
卫生局
设置申请人:
设置申请人住址:
申请核定
内容
类别:
诊所
名称:
选址:
区 街 路 号
所有制形式:
私有
床位:
无
服务对象:
社会
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他:
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
设置申请人签字:
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人
居住地址
家庭电话
手 机
邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
姓名
性别
出生年月日
专业
医学专业技术职称
学历
学 位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类 别
医师资格证书编码
执业医师证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历:
提交证件:
(验原件加盖核验印章后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
证件粘贴纸
(一)
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸
(二)
毕业证粘贴处
证件粘贴纸(三)
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸(四)
非在职证明粘贴处
(如待业证、退休证)
二、证 明
卫生局:
系我医院职工,性别 ,年龄 周岁,身份证号 ,
医师资格证号 ,于 年 月至 年 月在我医院从事 专业,我医院系 级 等医院。
特此证明。
(如有佐证材料请粘贴此处)
第一证明人签字:
所在科室:
第二证明人签字:
所在科室:
第三证明人签字:
所在科室:
单位负责人签字:
单位公章:
年 月 日
注:
对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
名称:
电话:
地址:
邮编:
所有制形式:
私有
设置申请人姓名:
服务对象:
社会
服务方式:
门诊
诊疗时间:
占地面积:
建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计:
万元
固定资产:
万元
流动资金:
万元
诊所科目:
备注:
四、仪器设备情况
序号
名 称
数量
出厂日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
五、选址依据
六、污水污物处理方案及环保部门
对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况
八、资信证明(附原件)
设置申请人
住 址
资金总额:
万元。
其 中:
固定资金:
万元;流动资金:
万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金
来源和数额
此处粘贴银行出具的资信证明
设置申请人确认签名
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:
设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额
及注册资金(资本)、投资预算
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
(图纸粘贴在此处)
十一、区级卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字:
年 月 日
主管局长意见
签字:
年 月 日
局长意见
签字:
年 月 日
注:
签署意见时,要注明是否同意。
十二、市卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字:
年 月 日
主管局长意见
签字:
年 月 日
局长核准
签字:
年 月 日
注:
签署意见时,要注明是否同意。
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