建设工程监理表格范本.docx

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建设工程监理表格范本

《建设工程监理规范》（GB50319-2013）

中25个监理工作用表

建设工程监理基本表式填写目录

1、A类表（工程监理单位用表）

（1）表A.0.1 《总监理工程师任命书》 

（2）表A.0.2 《工程开工令》 

（3）表A.0.3 《监理通知》 

（4）表A.0.4 《监理报告》 

（5）表A.0.5 《工程暂停令》 

（6）表A.0.6 《旁站记录》 

（7）表A.0.7 《工程复工令》 

（8）表A.0.8 《工程款支付证书》

2、B类表（施工单位报审/验用表）

（9）表B.0.1 《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》 

（10）表B.0.2 《开工报审表》 

（11）表B.0.3 《复工报审表》 

（12）表B.0.4 《分包单位资格报审表》 

（13）表B.0.5 《施工控制测量成果报验表》 

（14）表B.0.6 《工程材料/构配件/设备报审表》 

（15）表B.0.7 《             报审/验表》 

（16）表B.0.8 《分部工程报验表》 

（17）表B.0.9 《监理通知回复单》 

（18）表B.0.10 《单位工程竣工验收报审表》 

（19）表B.0.11 《工程款支付报审表》 

（20）表B.0.12 《施工进度计划报审表》 

（21）表B.0.13 《费用索赔报审表》 

（22）表B.0.14 《工程临时/最终延期报审表》

3、C类表（通用表）

（23）表C.0.1 《工作联系单》 

（24）表C.0.2 《工程变更单》 

（25）表C.0.3 《索赔意向通知书》

表格格式统一规定：

1. 表格左边页边距3cm,右边页边距2.5cm,上页边距3cm，表格外框固定宽度15.5cm，表格底端需靠近底边页边距。

2. 首行表格名称字体采用黒体四号宋体，第二行为黒体小四号宋体，其它均为小四号宋体。

A.0.1

总监理工程师任命书

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

兹任命（注册监理工程师注册号：

）为我单位项目总监理工程师。

负责履行建设工程监理合同，主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

注：

本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工单位各一份。

A.0.2

工程开工令

工程名称：

编号：

致：

（施工单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期：

年月日。

附件：

工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.3

监理通知单

工程名称：

编号：

致：

（施工项目经理部）

事由：

事宜

内容：

年月日午监理人员现场巡视检查发现：

。

现要求你部对

限你部年月

日整改完毕，自检合格后报我项目监理机构复验。

附件：

施工部位照片

项目监理机构（盖章）

总监理工程师/专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.4

监理报告

工程名称：

编号：

致：

质量监督站（主管部门）

由建筑工程公司（施工单位）施工的

（工程部位），存在安全事故隐患。

我方已于年

月日发出编号为：

的《监理通知单》/的《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。

特此报告。

附件：

■监理通知单

■工程暂停令

■其他：

工程部位照片

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

A.0.5

工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（施工项目经理部）

由于建设单位对

的原因，现通知你方于

年月日时起，暂停部位

（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

1.专业监理工程师会同你方人员共同对

望给予配合。

2.你方应做好现场保护工作，待设计变更单会签完成，按工程复工令恢复施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.6

旁站记录

工程名称：

编号：

旁站的关键

部位、关键工序

施工单位

旁站开始时间

年月

日时分

旁站结束时间

年月

日时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题与处理情况：

存在问题：

处理结果：

旁站监理人员（签字）：

年月日

注：

本表一式一份，项目监理机构留存。

A.0.7

工程复工令

工程名称：

编号：

致：

（施工项目经理部）

我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的

部位（工序），经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于

年月日时起恢复施工。

附件：

工程复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.8

工程款支付证书

工程名称：

编号：

致：

（施工单位）

根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）人民币万元整（小写：

￥万元）。

其中：

1.施工单位申报款为：

万元

2.经审核施工单位应得款为：

万元

3.本期应扣款为：

万元

4.本期应付款为：

万元

附件：

工程款支付报审表（编号）与附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，

请予以审查。

附件：

■施工组织设计

□专项施工方案

□施工方案

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

1.编审程序复合相关规定；

2.内容符合相关标准、合同约定与设计要求，具有可操作性，满足本工程施工要求；

3.应补充钢筋安装过程中的质量控制措施；

4.应补充高大支撑模板搭设的安全技术措施。

请补充完善施工组织设计，并重新报审。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意专业监理工程师意见，修改后重新报审。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.2

工程开工报审表

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

（项目监理机构）

我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请

于年月日开工，请予以审批。

附件：

证明文件资料：

施工现场质量管理检查记录

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

1.设计交底与图纸会审已完成。

2.施工组织设计已经总监理工程师签认。

3.施工单位现场质量、安全生产管理体系已建立。

4.管理与施工人员已到位，施工机械已具备使用条件，主要工程材料已落实。

5.进场施工道路、水、电、通信与临时设施等已满足开工要求。

经审核，施工单位提交的相关资料与施工现场准备工作已满足开工要求，同意开工

申请，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.3

工程复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

编号为《工程暂停令》所停工的部位

（工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附件：

证明文件资料：

施工现场质量管理检查记录

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

经审核，停工部位已具备复工条件，同意复工，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

已具备复工条件，同意复工。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.4

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的

施工/安装资质和能力，可以保证施工合同专用合同条款第条条款的约定进行施工/

安装，请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

万元

合计

万元

附件：

1.分包单位资质材料：

营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件。

2.分包单位业绩材料：

近3年类似工程业绩。

3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书：

各类人员资格证书复印件

份。

4.施工单位对分包单位的管理制度：

管理制度复印件份。

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

经审查，具有承担此项工程的专业施工资质，安全生产许可证

在有效期内；各类人员资格均符合要求且真实有效，人员配备满足工程施工要求；具有

同类工程业绩，无不良记录；施工单位对分包单位的管理制度齐全有效。

请总监理工程

师审核。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意进场施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.5

施工控制测量成果报验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：

1.施工控制测量依据资料：

规划红线、基准点或基准线、引进水准点标高资料；

总平面布置图。

2.施工控制测量成果表：

施工测量定位放线成果表

3.测量人员的资格证书与测量设备检定证书

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

1.测量依据资料齐全有效；

2.测量定位放线结果正确。

符合工程施工图设计和相关规定要求，验收合格。

应对工程基准点、基准线，主轴

线控制点实施有效保护。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.6

工程材料、构配件和设备报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

于年月日检查的拟用于工程部位的

经我方检验合格，请予以审查。

附件：

1.工程材料、构配件和设备清单：

本次进场清单。

2.资料证明文件：

（1）合格证、出厂检验报告。

（2）见证取样复试报告。

3.自检结果

外观、尺寸符合要求。

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

经审查，上述清单明细准确，质量证明文件齐全、有效，复试结果

合格，符合设计文件和验收标准要求，同意进场并用于工程指定部位。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B.0.7

报审、报验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成工作，经自检合格，请予以

审查/验收

附件：

□隐蔽工程质量检验资料

■检验批质量检验资料：

检验批质量验收记录

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工项目经理部（盖章）

项目经理或技术负责人（签字）

年月日

审查/验收意见：

经现场检查验收，质量符合设计和验收标准要求，同意进行下一道工序。

项目监理机构（盖章）

专业总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B.0.8

分部工程报验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成（分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：

工程质量验收资料：

1.分部工程质量验收记录；

2.分部工程质量控制资料核查记录；

3.分部工程有关安全、节能、环境保护和主要使用功能的抽样检验资料核查记录；

4.分部工程观感质量检验记录。

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年月日

验收意见：

1.所含分项工程质量验收记录齐全，并符合要求；

2.质量控制资料核查记录完整；

3.有关安全、节能、环境保护和主要使用功能的抽样检验资料核查记录完整并符合

要求；

4.观感质量符合设计和标准要求。

同意验收

专业监理工程师（签字）

年月日

验收意见：

符合分部工程质量验收合格规定，同意验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.9

监理通知回复单

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附件：

需要说明的情况

我司在接收编号监理通知单后，立即组织施工人员对监理通知单中所提

过程出现的问题进行了全面整改，并对施工班组进行技术交底。

以上内容已按要求整改完毕，并自检合格，请专业监理工程师复查。

附整改后照片4张。

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

复查意见：

经复查，施工单位对监理通知单中所提问题已进行了全面整改，并符

合设计和验收标准要求。

同时，要求你部在今后的施工过程中应引起高度重视，避免此

类问题的再次发生。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师/专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.10

单位工程竣工验收报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，请予以验收。

附件：

工程质量验收资料：

1.工程竣工报告；

2.单位工程质量竣工验收记录；

3.单位工程质量控制资料核查记录；

4.单位工程安全和功能检验资料核查记录与主要功能抽查记录；

5.单位工程观感质量检查记录。

项目单位（盖章）

项目经理（签字）

年月日

预验收意见：

经预验收，该工程合格/部合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.11

工程款支付报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单

位应在年月日前支付工程款共计（大写）人民币元整

（小：

￥元），请予以审核。

附件：

■已完成工程量报表：

见附件

□工程竣工结算证明材料

■相应支持性证明文件：

见附件

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

1.施工单位应得款为：

元

2.本期应扣款为：

元

3.本期应付款为：

元

附件：

相应支持性材料

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

经审核，专业监理工程师审查结果正确，同意支付工程款共计人民币

元整，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

同意总监理工程师审核意见，本次应支付工程款共计人民币元整。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.12

施工进度计划报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制和批

准，请予以审查。

附件：

■施工总进度计划：

工程总进度计划

□阶段性减肥计划

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

经审查，工程总进度计划施工内容完整，总工期满足合同要求，符合国家相关工期

规定，具有合理性和可操作性，同意按此总进度计划组织施工，报总监理工程师审核。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意按此总进度计划组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.13

费用索赔报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工合同专用合同条款第条条款，由于

的原因，我方申请索赔金额（大写）人民币

元整。

请予批准。

审批理由：

。

附件：

■索赔金额计算

□证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

□不同意此项索赔。

■同意此项索赔，索赔金额为（大写）人民币元整。

同意/不同意索赔的理由：

。

5X（1000+15X100）+2X15X50=14000元

注：

根据协议机械租赁费每天按1000元、人员窝工费每天按100元、人工降效费

每天按50元计算。

附件：

□索赔审查报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

同意总监理工程师审核意见。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.14

工程临时/最终延期报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工合同专用合同条款第条（条款），由于

原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。

附件：

1.工程延期依据与工期计算：

工程变更单（编号）；施工进度计划；工程暂停令（编号）

2.证明材料：

工程暂停令（编号）；工程变更单（编号）

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

■同意工程临时/最终延期（日历天），工程竣工日期从施工合同约定的年

月日延迟到年月日。

□不同意延期，请按约定竣工日期组织施工

由于设计单位提出编号工程变更单的要求，项目监理机构为

此签发了编号工程暂停令，影响了施工关键线路，造成了下道工序延期

（日历天），情况属实，同意工程临时/最终延期（日历天）。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

同意项目监理机构审核意见，最终延期（日历天）。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

C.0.1

工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

发文单位：

负责人（签字）

年月日

C.0.2

工程变更单

工程名称：

编号：

致：

由于建设单位对的原因，

兹提出对的工程变更，请予以审批。

附件：

■变更内容

■变更设计图

■相关会议纪要

□其他

变更提出单位：

负责人：

年月日

工程量增/减

无

费用增/减

万元

工期变化

天

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

设计单位（盖章）

设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）

负责人（签字）

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

C.0.3

索赔意向通知书

工程名称：

编号：

致：

根据施工合同专用合同条款第条条款约定，由于发生了

事件，且该事件的发生非我

方原因所致。

为此，我方向（单位）提出索赔要求。

附件：

索赔事件资料

提出单位（盖章）

负责人（签字）

年月日

竣工移交证书

B1-13（B6-监）

工程名称

鸡西市采煤沉陷棚户区改造工程恒山区高峰组团

编号

致：

西市恒山区采煤沉陷治理办公室（建设单位）

兹证明施1工单位江苏江都建设集团有限公司施工的鸡西市采煤沉陷想户区改造工程恒山区高峰组团工程,已按施工合同的要求完成,并验收合格,从即日起该工程移交建设单位管理,并进入保修期。

附件:

单位（子单位）工程施工质量验收记录

总监理工程师（签字）监理单位（章）

年月日

建设单位代表（签字）建设单位（章）

年月日

监理资料移交书

B1-13（B6-监）

移交单位

黑龙江省中远工程项目管理有限公司

接收单位

鸡西市梨树区国有矿棚户区改造办公室

工程名称

鸡西市2016年采煤沉陷改造项目（鼎元小区）

移交单位向接收单位移交工程监理资料共计八卷。

其中包括文字材料、图样资料（移交单位可根据资料具体移交内容进行调整）

附：

移交资料目录

移交单位（公章）：

接收单位（公章）：

项目负责人：

部门负责人：

移交人（签字）：

联系电话：

接收人（签字）：

联系电话：

移交时间：

年月日

接收时间：

年月日

监理资料移交书附录：

编号

责任者

文件材料

移交日期

1

黑龙江省中远监理

工程监理招投标文件

2017年12月30日

2

黑龙江省中远监理

监理合同

2017年12月30日

3

黑龙江省中远监理

法定代表人授权书

2017年12月30日

4

黑龙江省中远监理

授权委托

2017年12月30日

5

黑龙江省中远监理

监理人员组织机构

2017年12月30日

6

黑龙江省中远监理

监理规划

2017年12月30日

7

黑龙江省中远监理

监理土建细则

2017年12月30日

8

黑龙江省中远监理

监理安全细则

2017年12月30日