传阅手术相关制度12项.docx

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传阅手术相关制度12项

手术相关制度

【传阅】

围手术期管理制度1

手术风险评估制度4

手术部位识别标示制度7

手术安全核查制度8

非计划再次手术上报及监管制度9

急症手术管理制度13

重大手术报告审批制度14

手术知情同意制度16

患者病情评估制度18

术前讨论制度22

手术分级管理办法23

手术医师资质准入、定期能力评价与再授权制度26

围手术期管理制度

1.手术分级及审批

各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。

2.术前医师准备工作

2.1主管医师应熟悉并评估患者病情，了解包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状况等。

完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者，进行认真、详细体格检查。

2.2术前应请上级医师或科主任查房，进行体格检查，共同商讨患者病情；遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断。

2.3二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。

急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

并做好各类手术审批工作。

2.4手术者应亲自与患者及家属（或其指定委托代理人/法定监护人）术前谈话，特殊情况下可由第一助手进行术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方知情同意，并与患方共同完成手术同意书签字。

2.5麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。

2.6估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。

采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。

对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。

2.7择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：

00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后发送手术通知单，并标明“急”字。

择期手术按照急症手术通知手术室，麻醉科（手术室）护士长有权拒绝安排并上报医务科。

医务科对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并予以相应的处理。

特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。

3.术前护理准备工作

3.1护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。

3.2遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。

3.3患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

4.手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。

5.手术患者交接

5.1术前交接

接手术患者时，巡回护士到病区与责任护士共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，在《手术患者交接记录单》上双签字，巡回护士将患者送入指定手术间。

5.2术后交接

5.2.1手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。

5.2.2由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。

6.手术中医疗、护理工作要求

6.1当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

6.2严格执行《手术安全核查制度》。

6.3术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。

手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6.4手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。

如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。

手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。

6.5由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。

6.6巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。

对术中追加的器械、敷料应即时记录。

如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。

6.7巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。

特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。

6.8术中如需输血时，由巡回护士按照紧急用血程序处理，输血科必须以最快的速度合血。

术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。

6.9术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。

6.10所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。

原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。

6.11凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

7.术后医疗、护理工作

7.1手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。

患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。

7.2手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。

7.3主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。

7.4术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。

7.5手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。

7.6手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。

7.7注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。

加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。

7.8术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。

7.9术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。

8.围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术风险到科学客观的评估，诊治医师能够根据患者病情及个体差异的不同制定出适合患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定本制度。

1.手术风险评估是手术医师、麻醉师在术前对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等三个方面进行评价和估计，并以此评估手术风险，从而制订出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式的手段。

2.手术患者均应进行手术风险评估。

3.手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊等进行综合评估。

4.手术医师、麻醉师应对患者按照《手术风险评估表》内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

必须做好术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。

5.患者术前评估级别超过NNIS2级，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务科申请院内大会诊，再进行评估。

6.患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情告知。

7.《手术风险评估表》的填写

术前24小时手术医生对手术切口清洁程度、手术持续时间两项内容进行评估，麻醉师对麻醉分级（ASA分级）进行评估，对患者做出评估后分别在签名栏内签名。

由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

7.1手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

类手术切口（清洁手术）：

手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位；

Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：

手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染；

Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）：

手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）；

Ⅳ类手术切口（污染手术）：

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

7.2麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。

P1：

正常的患者；P2：

患者有轻微的临床症状；P3：

患者有明显的系统临床症状；P4：

患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：

如果不手术患者将不能存活；P6：

脑死亡的患者。

7.3手术持续时间

手术风险分级标准中根据手术的持续时间将患者分为两组：

即为“手术在标准时间内完成组”、“手术超过标准时间完成组”。

7.4手术风险分级的计算

手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。

分值分配如下表所示：

分值

手术切口

麻醉分级

手术持续时间

0分

I类切口、II类切口

P1、P2

未超出3小时

1分

III类切口、IV类切口

P3、P4、P5

超出3小时时

附件：

《手术风险评估用表》

CHA手术风险评估日期科别住院号实施手术名称

1.手术切口清洁程度

2.麻醉分级（ASA分级）

3.手术持续时间

Ⅰ类手术切口（清洁手术）

0

P1:

正常的患者：

除局部病变外，无系统性疾病

0

T1：

手术在3小时内完成

0

术野无污染，手术切口周边无炎症；手术者没有进行气道、食道、和/或尿道插管；患者没有意识障碍

P2:

患者有轻微的临床症状，有轻度或中度系统性疾病

0

T2：

完成手术，超过3小时

1

P3：

有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。

1

随访：

切口愈合与感染情况

切口甲级愈合□

切口感染—浅层感染□

深层感染□

在与评价项目相应的框内□“打钩”后，分值相加即可完成！

急诊手术：

Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）

0

P4：

有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

1

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或以上器官的手术；

患者进行气道、食道和/或尿道插管

患者病情稳定：

行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

P5:

病情危重，生命难以维持的濒死病人。

1

P6：

脑死亡的患者

1

4.手术类别

1.浅层组织手术

□

Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）

1

开放新鲜且不干净的伤口；

前次手术后感染切口；

术中需采取消毒措施的切口

2.深部组织手术

□

3.器官手术

□

Ⅳ类手术切口（污染手术）

1

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死或有内脏引流管

4.腔隙手术

□

手术医生签名：

麻醉医师签名：

巡回护士签名：

手术风险评估：

手术切口清洁程度（分）麻醉ASA分级（分）手术持续时间（分）分MNIS分级：

0-□1-□2-□3-□

手术部位识别标示制度

1.本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。

其他有创操作参照执行。

2.择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。

急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

3.标示需由手术医师进行，主刀进行确认。

必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。

如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

4.在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

5.下列部位手术需进行手术部位识别标示：

5.1左右脑手术

5.2左右耳手术

5.3左右眼手术

5.4左右侧颈部手术

5.5左右侧乳房手术

5.6左右侧胸腔手术

5.7左右上肢手术

5.8左右下肢手术

5.9左右侧肾脏手术

5.10左右侧腹股沟手术

5.11脊柱手术

5.12周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。

6.标示方法

6.1在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。

如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

6.2手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5.2手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，门诊手术患者《手术安全核查表》由门诊手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

非计划再次手术上报及监管制度

（试行）

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

为加强非计划再次手术监管，保证医疗质量和安全，由医务科负责，手术科室、手术室、病案室等共同参与，落实非计划再次手术上报及监管工作。

1.登记报告

1.1各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。

由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。

对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。

1.2手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。

常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

1.3再次手术后，48小时内科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本，同时填写《非计划二次手术反馈表》报医务科。

2.质量质控

2.1医务科负责非计划再次手术全程监管，并采取恰当措施，有效防止和降低非计划再次手术发生率。

2.2设置专人收集整理临床科室、手术室、病案室上报的再次手术病例；对所有非计划再次手术病例进行跟踪，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。

2.3病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。

将质检结果报医务科。

在医院信息系统升级完善后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术。

2.4每月月底汇总各手术科室及手术室的上报情况。

发现科室未按规定上报时，仔细调查原因、落实责任人。

对未按规定上报的科室和责任人，根据医院医疗质量考核方案相关规定落实考核。

2.5每季度，医务科对全院非计划再次手术情况进行全面汇总评定，形成改进意见，落实整改措施，有效防止和降低非计划再次手术发生率。

非计划再次手术申报表（手术科室用表）

报告日期：

年月日时分科室：

A．患者资料

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

男□女□

4.床号住院号

5.临床诊断：

B．病情摘要

C．第一次手术情况

1.手术时间：

2.术者：

7.术后情况（包括并发症）

3.术前诊断：

4.术后诊断：

5.病理诊断：

6.术中情况：

D．再次手术

1.手术时间：

2.术者：

5.术中及术后可能出现的问题及防范措施：

3.再次手术的原因及目的：

4.术前准备情况：

E．再次手术术后情况（急症再次手术填写该项）

F.医务部意见

主管医师签名：

　科主任签名:

非计划再次手术反馈表（手术科室用表）

再次手术情况

经验总结

记录人：

科主任签字：

年月日

注：

再次手术后48小时内报医务科。

再次手术报告表（手术室用表）

报告时间：

年月日时分

A．患者资料

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

男□女□

4.病区住院号

5.临床诊断：

B．第一次手术

1.手术时间

2.术者：

3.手术名称：

C．第次手术

1.手术时间

2.术者：

3.手术名称：

C．第次手术

1.手术时间

2.术者：

3.手术名称：

上报者：

急症手术管理制度

（试行）

1.急症手术包括：

1.1急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。

1.2住院患者因病情变化，需立即施行的手术。

2.急诊患者的急症手术

2.1急诊科医师评估患者病情严重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。

2.2在专科医师到达急诊室之前由急诊科医师负责救治患者，专科医师到达后，与急诊科医师交接病情，专科医师负责救治，急诊科医护人员协助。

如患者病情允许，由急诊科医师开具入院证明，安排急诊科相关医护人员护送患者至病房，按住院患者的急症手术实施。

如患者病情危重，不适宜转运的，应就地抢救或立即转入重症医学科，由重症医学科医师和专科医师共同组织抢救，并紧急做好有关术前准备、知情同意等。

同时由专科医师填写发送手术申请单，电话通知手术室做好准备。

3.住院患者的急症手术

3.1住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。

3.2填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。

3.3决定急症手术后，履行知情同意制度。

手术者或第一助手应详细向患者及家属（或其指定委托代理人/法定监护人）说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗方案等情况，征得患者及家属（或其指定委托代理人/法定监护人）同意并签署《手术同意书》，麻醉值班医师签署《麻醉同意书》等。

如患者因特殊原因（如昏迷、无陪属等）不能履行知情同意权利，应报医务科或总值班审批。

3.4严格按照《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管理。

4.急症手术的审批、术者安排等，按照我院《手术分级管理办法》等规定执行。

危重病人急症抢救手术同时执行《危重患者抢救制度》，涉及多个专业的危重患者急症手术同时执行《危重患者协调管理制度》。

重大手术报告审批制度

手术安全是医疗质量管理的重要环节，重大手术报告审批制度是确保手术安全的有效手段。

为切实加强手术安全管理，制定本制度。

1.重大手术系指经医院技术委员会审定、我院相关专业已开展，但属技术难度大、风险较高的，或导致重要脏器摘除或毁容、致残的，以及其它被界定为需要特别审批的手术。

2.需要履行重大手术报告审批制度的手术包括：

2.1我院《手术分级管理办法》中确定的重大手术；

2.2导致重要脏器摘除或毁容、致残的手术；

2.3已发生投诉或可能引起医疗纠纷的手术

3.4邀请外院专家来院参加的手术；

3.报告审批程序及要求

3.1科室遇到上述范围内的重大手术时，由科主任主持组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），拟定手术方案。

在拟定手术方案后，主管医师于手术前二天《重大及新开展手术审批报告单》科主任签字后一式两份，报医务科。

（邀请外院专家来院参加的手术，填写《院外专家会诊审批表》）

3.2医务科即时审阅《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织全院会诊或请院外专家进行集体论证，并上报分管院长同意后通知科室实施手术（《重大手术审批报告单》返还科室一份，科室存档备查）。

3.3科室接医务科批准手术通知后，确定手术方案并执行围手术期各项工作，特别注意切实履行知情同意制度。

附件：

重大手术审批报告单

附件1：

重大手术审批报告单

科室住院号

姓名

性别

年龄

单位

职业

床号

诊断及其依据

手术前病房（全科）讨论意见

拟实行何种手术

手术前准备情况，书中可能出现的问题及预防措施

住院医师

科主任意见

签字

医务科审核意见

签字

院长（分管院长）审批意见

签字

注：

本表一式二份，科室存档一份，报医务