一级医院医疗质量检查标准.docx

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一级医院医疗质量检查标准

一级医院医疗质量检查标准

（试行）

二〇一〇年十一月

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（200分）

1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

（20分）

1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、机构负责人等；

1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的，扣5分；

2、科室命名不规范的扣3分；

3、无资质人员执业的，扣5分；

4、未建立申报系统和未及时申报的，扣3分。

1.2实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；检查有无可疑科室承包或与企业合作项目；

1.3是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；

1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；

2.加大医院院长管理责任。

医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理。

（15分）

2.1检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；

1、无制度，扣2分；

2、无院长办公会记录或记录不够规范，扣5分；

3、答辩情况酌情扣0-5分。

2.2查阅2007年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次；

2.3医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：

本院医疗质量管理的制度和措施。

答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。

3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

（15分）

3.1有无医院院务公开制度；

1、无院务公开制度，扣3分；

2、未向社会公开相关信息，扣3分；

3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣0-3分；

4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣3分。

3.2有无向社会公开相关信息的措施；

3.3《医师定期考核管理办法》落实措施；

3.4是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。

做到人人知晓，落实到位。

其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

坚持合理检查、合理用药、因病施治。

严格控制，规范使用高值耗材和贵重药品。

（25分）

4.1是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染等）并落实；

1、查看有关资料及落实情况，酌情扣0-5分；

4.2随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。

2、核心医疗制度掌握酌情扣分0-5分；

4.3检查2007年1月以后10份出院病历、10份运行病历，其中内科病历>5份，儿科病历>5份，检查病历中核心制度落实情况。

检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理；

3、核心医疗制度落实情况酌情扣0-5分；合理检查、合理治疗、合理用药情况酌情扣0-5分；

4.4检查1个病区的护理工作制度执行情况：

包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。

4、护理工作制度执行情况酌情扣0-5分。

5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。

加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

（20分）

5.1医师数量和配置是否合理；

1、梯队、数量不合理酌情扣1-3分；

5.2检查医院护理管理体系：

根据医院的功能任务设置护理管理组织体系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；制定并实施护士的在职培训计划；

2、酌情扣0-5分

5.3检查护士人力资源配置：

病房床位与护士比≥1:

0.4；

3、每降低1个百分点扣0.2分；

5.4查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录；

4、资料不够齐全酌情扣0-5分

5.5抽取5名医师进行书面及操作考试。

5、根据考试情况酌情扣0-5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

6.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。

（25分）

抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方，检查：

6.1.1医院贯彻《处方管理办法》的具体措施；

6.1.2处方是否符合处方标准；书写是否符合规范；

6.1.3处方是否使用药品通用名；

6.1.4处方用药的合理性；

6.1.5药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”；

6.1.6查阅资料，2007年5月1日后医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理，是否经过审批，注射剂型和口服剂型是否超过2种，处方组成类同的复方制剂是否为1～2种；

6.1.7访视5名患者，调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外）；

6.1.8查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测；

1、无贯彻《处方管理办法》措施的，扣3分；

2、查阅处方情况酌情扣0-5分；

3、未按通用名进药，不符合规定的，酌情扣0-5分；

4、限制门诊就诊人员自主选择购药地点的，扣3分；

5、未建立处方点评制度的，扣3分；

6.2抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性；

6、抗菌药物使用不合理的，扣1-5分；

6.3药学部门主要负责人是否药学专业技术人员；

7、不符合要求扣2分；

6.4药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况；

8、无落实扣3分；

6.5麻精药品使用是否符合规定。

9、不符合规定，酌情扣1-3分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

7.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

（25分）

7.1护理质量安全：

检查病房的护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程及落实情况；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况；检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查等是否提供规范服务；检查护士对危重患者的护理情况；

1、根据检查情况酌情扣0-15分；

7.2检查护士的基本操作技术：

内科护士1人抽考；

2、视抽考情况酌情扣0-3分。

8.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；值班医师胜任急诊抢救工作。

（20分）

8.1检查2个月的急诊科（室）医师排班表及危重病人抢救记录本；

1、酌情扣0-5分；

8.2现场考核1名急诊医护人员心肺复苏的技能，除颤器、洗胃机的使用，抽查1名值班医师对危重抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）；

2、视抽考情况扣0-5分；

8.3急诊科（室）必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）；

3、设备、药品不符合要求，酌情分别扣0-5分。

9.加强临床检验、医学影像科室管理，不断提高质量。

（15分）

9.1科室布局是否合理，检验、检查资料是否妥善管理，报告是否及时；

1、布局不合理扣2分；检查资料未妥善管理扣3分；报告不及时扣3分；

9.2检验项目是否满足临床工作需要，是否开展质量控制？

2、不能满足临床需要扣3分；无质量控制扣3分；

9.3医学影像管理是否符合《放射诊疗管理规定》；

3、不符合扣5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

10.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

（20分）

10.1是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否设置医院感染管理机构，配备专（兼）职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；

1、不符合要求扣0-5分；

10.2检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；

2、不符合要求扣3分；

10.3检查消毒供应室的管理：

布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；

3、不符合要求扣0-5分；

10.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；

4、不符合要求扣0-5分；

10.5医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求；

5、不符合要求扣0-5分；

10.6传染病病例报告情况。

6、不符合要求扣3分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医（50分）

11.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

（15分）

11.1现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等；

1、布局不合理、无流程指示、检查报告单无人管理分别扣1-3分；

11.2是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；

2、无预约挂号服务扣2分

11.3医院是否采取有效措施缩短患者等待时间。

3、无措施扣3分。

12.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

（15分）

12.1现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。

标识不清楚、无平面图分别扣1-3分。

13.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。

（20分）

13.1是否为病人提供便民服务措施；

1、无便民措施扣2分

13.2院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；

2、脏乱差、秩序不好分别扣2分

13.3医院卫生间是否洁净；

3、卫生间不洁净扣1-3分

13.4现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:

1）；

4、不符合要求扣2分

13.5医学影像检查是否为患者提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；

5、未提供防护条件的酌情扣1-3分；

13.6查体（门急诊）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；

6、无遮挡措施的，扣3分

13.7男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。

7、未注意保护女性患者隐私的，扣3分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

（三）改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐医患关系。

（50分）

14.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

（10分）

14.1抽查2007年1月以后的出院病历10份（同4.3），有创诊疗操作、重要治疗措施改变等是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。

无知情告知措施及落实不好的酌情扣5-10分；

15.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

（10分）

15.1现场考查和访视病人5人。

服务态度不好的酌情扣0-5分；

16.建立医患沟通制度，增强医患感情交流。

规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

（10分）

16.1是否建立医患沟通制度，加强医患沟通制度的具体措施；

1、无制度及措施分别扣1-3分；

16.2召开患者（家属）座谈会，了解医患沟通具体措施落实情况，看患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等，医务人员是否做必要的说明和解释；

2、医患沟通措施落实不好扣1-3分；

16.3医院领导及职能科室是否了解重点患者的诊疗情况。

3、不了解酌情扣1-3分。

17.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

（10分）

17.1查看是否建立科学合理的病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间；

1、无投诉处理制度、未公布投诉电话、地点的，分别扣3分；

17.2是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录。

2、投诉无记录、处理、整改措施，分别扣2分。

18.创建平安医院，优化医疗执业环境。

（10分）

18.1医院有无加强医院内部治安防范措施；

1、无措施扣5分

18.2是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；

2、无预警机制及应急预案扣5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

（四）加强绩效考核，完善分配办法，开展单病种限价，落实惠民措施，控制医药费用。

（100分）

19.加强绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。

建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

（13分）

19.1薪酬分配的原则、标准、程序是否公开透明，是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、详实、可操作的薪酬分配考核指标；

1、查看相关资料，不符合要求的酌情扣1-3分。

19.2奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。

2、发现奖金分配与药品收入挂钩扣5分；开单收入计入本科收入的扣5分。

20.开展单病种限价工作，落实各项惠民措施。

（10分）

20.1有无限价病种和具体措施，检查措施执行情况。

无限价病种及措施扣1-3分。

20.2有无惠民具体措施，检查措施执行情况。

无惠民措施扣1-3分。

21.按照管理局有关药品、医用耗材竞价采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入竞价采购，严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。

（12分）

21.1竞价采购的具体措施及落实情况；

1、无措施及落实扣5分

21.2有无擅自采购应竞价药品、医用耗材的情况。

2、擅自采购扣5分

22.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。

禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

（15分）

22.1抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情况，检查是否按规定加成率加价；

1、加价率每高1个百分点扣0.5分，最高扣5分。

22.2随机选取10名出院患者，检查其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况，检查有无同类违规收费问题。

2、有违规收费扣5分

22.3检查耗材实际使用量与收费数量是否相符（如一次性注射器）。

3、不相符的扣5分

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

23.向社会公开收费项目和标准。

在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

（15分）

23.1实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏。

触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询；

1、无价格公示扣5分；

23.2实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。

2、无费用查询扣5分

24.严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。

患者出院时，提供详细的总费用清单。

（15分）

24.1是否实行费用清单制，清单项目分类是否清楚。

未实行住院患者一日清单制度扣5分。

25.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

（10分）

25.1查阅医院2007年物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查。

无相关资料扣5分。

26.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

（10分）

26.1制度是否健全，是否建立费用审查制度和相关责任追究等制度；

制度不健全扣5分。

26.2是否定期进行住院病历核查，对发现的收费问题有无反馈、复检。

无相关资料的扣5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

（五）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正行业不正之风。

（100分）

27.加强医院文化建设，认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。

（15分）

27.1是否将医院管理年活动与社会主义荣辱观教育有机结合，将医院管理年活动作为精神文明建设的载体和具体整改措施；

1、无相关措施扣5分；

27.2医院有无医院文化建设的具体措施，有无加强职业道德和行业作风建设的工作计划，治理的目标、任务以及措施。

2、无相关措施扣5分；

28.继续认真扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。

（15分）

28.1治理医药购销领域商业贿赂工作开展情况；

1、未开展工作扣5分；

28.2长效机制建立情况。

2、未建立长效机制扣5分。

29.执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育。

（15分）

29.1是否建立医德考评制度和措施；

1、无制度和措施扣5分；

29.2是否每半年至少开展1次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。

2、无相关记录扣5分。

30.严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠。

（15分）

30.1是否制定医务人员在医疗活动中向患者索要“红包”和其他馈赠的处理规定；

1、无相关规定扣5分；

30.2是否存在医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠的现象。

2、存在收受“红包”等现象扣10分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

31.严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

（15分）

31.1查医院奖金分配制度，是否存在“开单提成”或向科室及个人下达创收指标的行为。

存在开单提成扣5分；向科室及个人下达创收指标扣5分。

32.严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。

（15分）

32.1检查医院有无使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的行为。

发现类似行为的酌情扣5-10分。

33.加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

（10分）

33.1医院是否建立纠风工作责任制并落实。

查看规章制度及落实情况，酌情扣0-5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

（六）按照卫生部《城市社区卫生服务中心、站基本标准》，建立符合要求社区卫生服务中心、站。

（100分）

34.完善各项规章制度

（15分）

34.1各项规章制度健全，装订成册或上墙。

有社区卫生服务中心（站）职责、社区医生职责、行政管理制度、社区门诊工作制度、社区卫生服务人员行医守则、社区护理工作常规、医疗差错登记制度、治疗室工作制度、消毒隔离制度、药品管理制度、预防保健工作制度、家访制度、双向转诊制度、医疗废弃物管理制度、突发公卫事件预警报告制度等，人人熟知并遵守。

有一项制度不完善扣1分。

35.健全“六位一体”社区卫生服务功能（20分）

35.1按有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务，其中基本公共卫生服务应至少包括：

社区卫生诊断、建立居民健康档案、社区健康教育与健康促进、传染病、地方病和寄生虫病预防与控制、社区慢性非传染性疾病防治、妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾人康复、社区公共卫生应急处置等10项A类城市社区公共卫生服务项目（详细可参考山东省卫生厅（鲁卫基妇发[2007]13号文件））。

缺一项内容扣1分。

36.队伍建设（20分）

36.1在岗医护人员具有法定执业资格。

有一人不具备执业资格扣2分。

36.2医务人员掌握社区卫生服务的宗旨、任务、目的要求、工作内容及方法，业务熟练，能满足社区卫生服务的需要。

提问5人，根据提问情况酌情扣1-3分。

36.3医务人员配备符合卫生部标准要求。

根据情况酌情扣1-2分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

36.4.1每年制定全科医生、社区护士培训计划，并有当年度培训实施记录。

36.4.360%以上医师和护士接受过地市级以上并经省级卫生行政部门认可的全科医学和社区护士培训。

36.4.4机构负责人具备中专以上学历和中级以上技术职称，经过地市

级以上卫生行政部门社区卫生服务培训合格，具有一定的组织领导能力，能满足社区卫生服务工作需要。

查看培训资料，酌情扣1-3分。

37.科室设置（10分）

37.1符合卫生部标准要求。

科室设置不符合要求酌情扣1-5分。

38.居民健康档案（15分）

38.1社区居民健康档案建档率≥80%；

每降低一个百分点扣0.5分

38.2居民健康档案使用情况。

未充分利用健康档案的扣5-10分。

39.信息化建设（10分）

39.1是否将社区卫生服务日常管理、档案管理等与信息化建设联系起来并合理应用。

酌情扣1-5分。

40.居民评价（10分）

40.1.居民对社区卫生服务知晓率≥90%。

调查10户居民，每有1名不知晓或不满意分别扣1分。

40.2.居民对社区卫生服务满意率≥85%。

附件

医院近年来有关数据统计表

填报单位：

年度

门诊

人次

出院

病人数

平均

住院日

每千名门诊人次医疗纠纷数

每百名出院病人医疗纠纷数

近3年每年发生

医疗事故数量

人均

门诊费用

（元）

药品收入占医院业务收入的比例

人均

住院费用

（元）

2005

2006

2007

2004年

2005年

2006年

2007年

（截至11月）