疑难危重死亡病例讨论记录本格式及记录要求45022.docx
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疑难危重死亡病例讨论记录本格式及记录要求45022
阳山县人民医院
临
床
病
例
讨
论
记
录
本
科
年月至年月
病例讨论制度
1、临床病例讨论
(1)医院和科室都应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
(2)临床病例讨论会可以一科举行,也可以几科联合举行。
(3)每次临床病例讨论,必须事前做好准备,负责主治的科将病历及有关材料加以整理,做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,作好发言准备。
(4)开会时由主治科主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见(病例由住院医师报告),与会者充分发表意见后,由主持人作总结。
(5)临床病例讨论会应有详细记录,可全部或摘要归入病案内。
2、疑难病例讨论会:
凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽快明确诊断,提出治疗方案。
3、术前病例讨论会。
对重大、疑难、新开展的手术,要向医务科或主管院长报告,必须进行术前讨论,由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
订出手术方案,术前观察事项,护理要求等。
讨论情况记入病历。
一般手术也要进行相应的讨论。
4、死亡病例讨论会:
凡死亡病例,一般应在死后一周内召开讨论会,特殊病例应及时讨论。
尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周。
由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派员参加。
讨论内容要记入病历。
经讨论应明确死亡原因,诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时,从中吸取哪些经验和教训。
5、出院病例讨论会:
(1)科室应定期举行出院病例讨论会,一般每月一次,作为出院病历归档的最后审查。
(2)讨论会可分科举行,由科主任主持;或分病区举行,由主治医师主持。
住院医师和实习医师参加。
(3)讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。
a、记录内容有无错误或遗漏;
b、排列顺序是否合乎要示;
c、出院诊断是否正确,疗效判定是否准确。
d、在治疗上有哪些经验教训。
患者
姓名
性别
年龄
床号
住院病历号
住院天数
入院时间:
年月日时分讨论时间:
年月日时分
诊断:
危重病人是否上报医务部
主持人(姓名、职称/职务):
参加人(姓名、职称/职务):
讨论记录:
科室:
讨论性质:
疑难
主持人总结:
主持人签名:
记录人签名:
记录时间:
年月日时分
死者
姓名
性别
年龄
床号
住院病历号
入院时间:
年月日时分死亡时间:
年月日时分
讨论时间:
年月日时
诊断:
死亡诊断:
尸体病理诊断:
主持人(姓名、职称/职务):
参加人(姓名、职称/职务):
讨论记录:
科室:
讨论性质:
死亡
主持人总结:
主持人签名:
记录人签名:
记录时间:
年月日时分
患者
姓名
性别
年龄
床号
住院病历号
住院天数
入院时间:
年月日时分讨论时间:
年月日时分
诊断:
抢救诊断:
主持人(姓名、职称/职务):
参加人(姓名、职称/职务):
讨论记录:
科室:
讨论性质:
抢救
主持人总结:
主持人签名:
记录人签名:
记录时间:
年月日时分
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