抗菌药物管理及临床应用整理版.docx

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抗菌药物管理及临床应用整理版

09抗菌药物管理及临床应用（整理版）

抗菌药物基础知识

细菌学知识

细菌分类单元与动植物一样包括界、门、纲、目、科、属、种。

根据形状分为三类，即：

球菌、杆菌和螺旋菌（包括弧菌、螺菌、螺杆菌）。

直径大小在0.5~5μm之间。

按生活方式分为两大类：

自养菌和异养菌，其中异养菌包括腐生菌和寄生菌。

按对氧气的需求来分类，可分为需氧和厌氧细菌。

根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，可分为革兰氏阳性细菌（凡染后菌体呈紫色）和革兰氏阴性细菌（菌体呈伊红色）。

细菌在人体的分布

（一）人体正常菌群：

1.正常菌群（腔道）　2.条件致病菌：

（二）生态失调及菌群失调症：

诱因抗菌治疗、免疫低下、操作侵袭

菌群失调的常见菌类:

球菌：

金葡、粪肠;G-杆菌为主；厌氧菌；真菌。

致病菌与感染类型

致病菌：

细菌在一定环境条件下突破机体的防御功能，侵入机体的一定部位生长繁殖，引起病理反应，这一过程称为传染或感染。

能使宿主致病的细菌称为致病菌或病原菌。

病原菌的致病作用，与其毒力（主要包括侵袭力（菌体表面结构和侵袭性酶类）和毒素（主要致病物质：

外毒素主要由革兰阳性菌产生，毒性、特异性、抗原性较强；内毒素是许多革兰阴性菌的细胞壁结构成分（脂多糖），毒性、抗原性弱））强弱、进入机体的数量，以及是否是侵入机体的适当门户和部位有密切的关系。

细菌感染的来源与类型

1.感染的来源：

（1）外源性感染：

外界致病菌侵入

（2）内源性感染：

条件致病菌

2.感染的类型：

感染类型可出现不感染、隐性感染、显性感染、持续性感染和带菌状态等不同表现，这些表现并非一成不变，可以随感染双方力量的增减而移行，转化或交替出现。

抗菌药物概念（见《抗菌药物临床应用管理办法》）

是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

4大类作用机理

1.阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下溶胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是β-内酰胺类抗生素。

2.与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。

以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。

3.与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白质（结构蛋白和酶）的合成，以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。

4.阻碍细菌DNA的复制和转录，阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻。

以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌药喹诺酮类。

抗生素主要是由细菌、霉菌或其他微生物产生的次级代谢产物或人工合成的类似物。

目前已知天然抗生素不下万种。

《中国医师/药师临床用药指南》分类

抗生素包括：

青霉素类、头孢菌素类、其它β—内酰胺类、β—内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类、四环素类、大环內酯类、氯霉素类、糖肽类、林可霉素类、多粘菌素类、其它抗生素类

合成抗菌药包括：

磺胺类及磺胺增效药、喹诺酮类、硝基咪唑类、硝基呋喃类、

抗真菌药包括唑类抗真菌药、抗生素类抗真菌药、棘白菌素类、其它抗真菌药。

抗菌药物分类（见《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》）

青霉素类

（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。

（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。

（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：

①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染首选）、阿莫西林；

②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

抗菌药物分类（见《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》）

头孢菌素类（根据抗菌谱、活性、对β内酰胺酶稳定性肾毒性分为四代）：

 抗菌药物分类（见《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》）

头霉素类

包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。

其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。

头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感染的疗效未经证实。

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

有①阿莫西林/克拉维酸、②氨苄西林/舒巴坦、③头孢哌酮/舒巴坦、④替卡西林/克拉维酸和⑤哌拉西林/他唑巴坦。

①②对甲氧西林敏感葡萄球菌，粪肠球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、沙门菌属等肠杆菌科细菌，脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌具良好抗菌作用。

③④⑤对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。

②③对不动杆菌属具有抗菌活性。

③④对嗜麦芽窄食单胞菌亦具抗菌活性

碳青霉烯类抗生素

有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。

对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。

青霉烯类

仅有口服品种法罗培南。

法罗培南对链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和大肠埃希菌、克雷伯菌属等多数肠杆菌科细菌具有良好抗菌活性，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌抗菌活性差，对拟杆菌属等厌氧菌亦有良好抗菌活性。

法罗培南对超广谱β-内酰胺酶等多数β-内酰胺酶稳定。

单环β-内酰胺类

现有氨曲南。

对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性，对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。

该类药物具有肾毒性低、免疫原性弱以及与青霉素类、头孢菌素类交叉过敏少等特点。

用于治疗腹腔和盆腔感染时需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用，可用于替代氨基糖苷类药物与其他抗菌药物联合治疗肾功能损害患者的需氧革兰阴性菌感染。

氧头孢烯类

现有拉氧头孢和氟氧头孢。

氧头孢烯类对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌和拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性，但对铜绿假单胞菌活性较弱。

氨基糖苷类抗生素

主要有：

（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素。

其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。

（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。

此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。

所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、A组溶血性链球菌的抗菌作用均差。

本类药物为浓度依赖性杀菌剂。

氯霉素

近年来由于耐药性增加及骨髓抑制等严重不良反应，应用普遍减少。

但氯霉素易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原菌有效。

林可酰胺类

有林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素，临床使用克林霉素明显多于林可霉素。

该类药物对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。

大环内酯类

有红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等沿用大环内酯类和阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新大环内酯类。

该类药物对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。

阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、临床适应证有所扩大。

四环素类

包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素、美他环素和米诺环素。

四环素类具广谱抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科（大肠埃希菌、克雷伯菌属）、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性，且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。

作为首选或可选药物用于立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染，布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合用）霍乱；米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一。

甘氨酰环素类

替加环素通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。

对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性。

对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用，对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性，但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。

对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性。

对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用。

对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。

利福霉素类

有利福平、利福霉素SV、利福喷汀及利福布汀。

该类药物抗菌谱广，对分枝杆菌属、革兰阳性菌、革兰阴性菌和不典型病原体有效。

糖肽类

有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等。

对革兰阳性菌有活性，包括甲氧西林耐药葡萄球菌属、JK棒状杆菌、肠球菌属、李斯特菌属、链球菌属、梭状芽胞杆菌等。

去甲万古霉素、替考拉宁的化学结构、作用机制及抗菌谱与万古霉素相仿。

目前国内肠球菌属对万古霉素等糖肽类的耐药率＜5%，尚无对万古霉素耐药葡萄球菌的报道。

本类药物为时间依赖性杀菌剂。

多黏菌素类

属多肽类抗菌药物，临床使用制剂有多黏菌素B及多黏菌素E对需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌的作用强，肾毒性较明显，因此两者的全身用药应用较少，主要供局部应用。

但近年来成为多重耐药革兰阴性菌感染（碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌）治疗的选用药物之一。

本品与SMZ/TMP、利福平联合，对革兰阴性菌具协同作用。

对沙雷菌属、变形杆菌属、伯克霍尔德菌属、奈瑟菌属及脆弱拟杆菌不具抗菌活性。

环脂肽类

达托霉素对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、B组链球菌和草绿色链球菌），JK棒状杆菌，艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等革兰阳性菌具有良好抗菌活性。

对革兰阴性菌无抗菌活性。

噁唑烷酮类

利奈唑胺对金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS）、肠球菌属（包括VRE）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）、A组溶血性链球菌、B组链球菌、草绿色链球菌均具有良好抗菌作用。

对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艰难梭菌均具有抗菌作用。

对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜炎败血黄杆菌亦有一定抑制作用。

肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对该药耐药。

磷霉素

磷霉素抗菌谱广，对葡萄菌属、链球菌属、肠球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等具有抗菌活性。

磷霉素与β-内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。

喹诺酮类

有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。

其中左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、A组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。

环丙沙星、左氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。

左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和A组溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎和鼻窦炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于敏感革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。

伤寒沙门菌感染：

在成人患者中本类药物可作为首选。

腹腔、胆道感染及盆腔感染：

需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。

磺胺类（属广谱抗菌药）

对革兰阳性菌和革兰阴性菌均具抗菌作用，耐药现象普遍存在。

全身应用的磺胺类药适用于大肠埃希菌、克雷伯菌属等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染，不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。

局部应用磺胺类药：

磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等引起的创面感染。

柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。

呋喃类

国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因（尿路感染）、呋喃唑酮（志贺菌属、沙门菌属、霍乱弧菌引起的肠道感染）治疗和呋喃西林（局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗）

硝基咪唑类

有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等，对拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌均具高度抗菌活性，对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫等原虫亦具良好活性。

抗分枝杆菌药

包括异烟肼、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸，以及固定剂量复合片。

对结核分枝杆菌或麻风分枝杆菌或其他部分非结核分枝杆菌具有抗菌作用。

抗真菌药

一、两性霉素B及其含脂制剂

两性霉素B为多烯类抗真菌药，通过与敏感真菌细胞膜上的甾醇相结合，引起细胞膜的通透性改变，导致细胞内重要物质渗漏，而使真菌细胞死亡。

二、氟胞嘧啶

氟胞嘧啶在真菌细胞内代谢为氟尿嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的RNA，从而抑制DNA和RNA的合成，导致真菌死亡。

对新型隐球菌、念珠菌属具有良好抗菌作用，但非白念珠菌对该药的敏感性较白念珠菌差。

适用于敏感新型隐球菌、念珠菌属所致严重感染的治疗。

本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。

三、吡咯类

包括咪唑类和三唑类，具有广谱抗真菌作用，咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药。

三唑类中已上市品种有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，主要用于治疗侵袭性真菌病。

四、棘白菌素类

有卡泊芬净和米卡芬净。

棘白菌素类抗真菌药物能抑制许多丝状真菌和念珠菌细胞壁成分β-（1，3）-D-葡聚糖的合成，使真菌细胞溶解。

该类药物对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉具良好抗菌活性，对白念珠菌等多数念珠菌属具高度抗真菌活性，但对近平滑念珠菌作用相对较弱。

新型隐球菌对本品天然耐药。

五、特比萘芬：

本品适用于皮肤癣菌所致的手指及足趾甲癣。

六、灰黄霉素：

适用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等，目前仍为治疗头癣首选药物。

七、制霉菌素：

制霉菌素亦为多烯类抗真菌药，体外抗菌活性与两性霉素B相仿。

本品口服后胃肠道不吸收。

抗菌药物使用现状及面临的问题

临床抗菌药物应用现状令人堪忧

抗菌药物应用混乱和滥用现象严重，已经引起医学界、社会和政府的关注和不安；耐药导致病死率增加，2005年因耐药死亡48.9万人；医疗资源浪费，头孢用量较10年前翻番；抗菌药物研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗。

磺胺和喹诺酮环境污染难以降解。

抗菌药物的总体使用情况

我国抗菌药物销售量占药品总量的35％～40％，西方国家2％～21％；用药排序前15位中抗菌药物占10～11种，西方国家为0～2种

抗菌素使用现状

使用抗菌药物的适应症过宽

应用抗菌素治疗前，很少送相关标本进行微生物学检查

无适应症的所谓预防性用药过滥

在伤风感冒等病毒感染时大量使用抗菌素

一些患者盲目要求医生为其使用抗菌素

抗菌素使用过分依赖针剂

口服可以达到治疗效果却应用静脉注射

疗程方面的问题

抗菌素使用无效却不及时更换

抗菌素发挥疗效后不根据病情停药而长期使用

细菌感染趋势与抗生素应用

病原体种属增加

新病原体：

衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等

条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌（假单孢菌属）、不动杆菌（不动杆菌属）、粪产碱杆菌（产碱杆菌属）、嗜麦芽窄食单孢菌（黄单孢菌属）；脑膜败血黄色杆菌（黄色杆菌属）

病原体分布的变迁

随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G＋球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G＋菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位，进入00年代，各种耐药菌株不断出现，成为医疗界头疼而又不得不努力解决的问题。

细菌感染趋势与抗生素应用

耐药菌株不断出现（目前共有7个主要耐药菌）

耐青霉素肺炎链球菌（PNSP）

耐甲氧西林金葡菌（MRSA，ORSA）

耐万古霉素金葡菌（VRSA）

耐万古霉素肠球菌（VRE）等等

大肠埃希菌对头孢类耐药超过50%，对喹诺酮耐药60%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药高达60%。

细菌生物被膜（BF）给治疗带来的困难

BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。

它导致难治性感染的机理为：

①抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。

②逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。

③易反复发作，成为再发根源

细菌感染趋势与抗生素应用

超广谱ß内酰胺酶（ESBLs）：

ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基ß内酰胺类—噻肟、他啶、氨曲南的ß内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：

①常是院内感染暴发的原因；②在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。

细菌L型

L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。

往往常规培养不能生长而造成漏诊。

不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。

细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。

缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。

抗菌药物管理规定

合理用药法规

《医疗机构管理条例》《药品管理法》《处方管理办法》

《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》

抗菌药物应用管理规定

《抗菌药物临床应用管理办法》

《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

卫办医政发（2009）38号；国卫办医发〔2015〕42号

《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》国卫办医发[2017]10号

《抗菌药物管理规定与使用办法的通知》蓝医管发〔2016〕12号

抗菌药物临床应用与管理相关规范

抗菌药物临床应用管理评价指标及要求

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》

《全国抗菌药物临床应用监测技术方案》

《全国细菌耐药监测技术方案》（卫办医政〔2012〕72号）

《国家抗微生物治疗指南》

《抗菌药物临床应用管理办法》

（卫生部令第84号，2012年8月1日起施行）

组织机构及人员职责

1、医疗机构职责

确定第一责任人；制定管理工作制度；设立工作组；应当

设置感染性疾病科；应当配备抗菌药物等相关专业的临床

药师；建立临床微生物室；学科建设与专业人才培养。

2、在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。

组成：

抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床

微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关

专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等

部门共同负责日常管理工作。

职责：

落实法规，制定制度；确定药供目录，制定临床应用相

关技术性文件；对抗菌药物应用与耐药进行监测、评估、

干预改进；进行抗菌药物法规和技术规范培训教育。

抗菌药物临床应用管理

制定分级管理目录、抗菌药物供应目录（品种、品规备案）

严控品种数量（注射剂型和口服剂型各不得超过2种）

定期调整品种结构

优先选用基本药物

特殊治疗需要目录外药，可启动临时采购程序，＜5次/年。

建立抗菌药物遴选和定期评估制度

抗菌药物临床应用实行分级管理

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定。

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限

制使用级、限制使用级与特殊使用级三级：

药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

医师经本机构培训

并考核合格后，方可获得相应的处方权。

二级医院应定期进行规范化培训。

医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；

严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

严格控制特殊使用级抗菌药物使用：

不得在门诊使用。

　　临床应用应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

抢救生命垂危患者时可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作

分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；

对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施；

医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

在检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

　　（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

　　（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容

应当包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；

（五）抗菌药物不良反应的防治。

检查监督考核

县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度；

对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名公示；

应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。

卫生部、省级建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网

检查监督考核

医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评；并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

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