卵巢囊肿病历模板全套病程.docx
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卵巢囊肿病历模板全套病程.docx
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卵巢囊肿病历模板全套病程
入院记录门诊号:
无
医疗保险号:
无
住院号:
科别:
妇科病房:
7房床号:
2床第1次入院
妇科科住院病历(第1次)过敏史:
无
姓名:
王x
性别:
女
年龄:
29岁
籍贯:
河南省xx市
职业:
职工
婚配:
离异
民族:
汉族
入院日期:
2012-11-1509:
50
现在住址:
洛阳市安乐镇x村
邮编:
471000
病史采取日期:
2012-11-1510:
10
联系人姓名:
卢xx与病人关系:
母女
病史叙述者:
患者本人
联系地址:
同上电话:
13xxxx93270
可靠程度:
可靠
主诉:
B超发现附件包块6年。
现病史:
患者平素月经规律,周期30-37天,经期4-7天,月经量中等,颜色正常,近一年有痛经,时轻时重,严重时持续2天,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持续3天,较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿,大小约4.0cm×5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不详)治疗3疗程,囊肿未消失。
每年定期复查彩超,呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”,因要求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠胀感,无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、咳痰等症状,神志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。
既往史:
否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种随社会进行。
个人史:
出生于原籍,无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史:
24岁结婚,离异两年,孕1产0人流1。
12岁4-7/30-372012-11-9,量中,色暗红,近一年痛经,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史:
父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查
T:
36.9℃P:
72次/分R:
19次/分Bp:
104/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正。
眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。
心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝、脾肋下未触及。
右下腹未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在,右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕,四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
外阴:
发育正常,已婚未产式;
阴道:
畅,容二指,可见少量血性液;
宫颈:
常大,光滑;
宫体:
前位,右偏,常大,无压痛;
附件:
右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常,有压痛。
辅助检查
2012-11-15血常规:
WBC:
5.3×109/LHb:
108g/L,RBC:
4.47×1012/L,N%:
64.6%,L%:
31.8%.
2012-11-15彩超提示:
于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块,形态欠规则。
右侧附件区混合性包块,结合临床。
初步诊断:
右侧附件包块性质待定:
1)卵巢囊肿?
2)畸胎瘤?
主治医师:
副主任医师:
2012-11-1510:
10首次病程记录
患者,王琳,女,29岁,以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:
50步行入院。
患者平素月经规律,周期30-37天,经期4-7天,月经量中等,颜色正常,近一年有痛经,时轻时重,严重时持续2天,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持续3天,较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿,大小约4.0cm×5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不详)治疗3疗程,囊肿未消失。
每年定期复查彩超,呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”,因要求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠胀感,无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、咳痰等症状,神志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。
否防接种随社会进行。
入院查体:
T:
36.9℃P:
72次/分R:
19次/分Bp:
104/70mmHg.发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正。
眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。
心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及明显包块,肝、脾肋下未触及。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在,右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕,四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在,病理反射未引出。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
畅,容二指,可见少量血性液;宫颈:
常大,光滑;宫体:
前位,右偏,常大,无压痛;附件:
右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。
辅助检查:
彩超提示:
于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块,形态欠规则。
提示:
右侧附件区混合性包块。
入院诊断:
右侧附件包块性质待查:
1)卵巢囊肿?
2)畸胎瘤?
诊断依据:
1、患者,女性,29岁,发现附件包块6年,呈渐进性增大。
2、查体:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
畅,容二指,可见少量血性液;宫颈:
常大,光滑;宫体:
前位,右偏,常大,无压痛;附件:
右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质中,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。
3.彩超提示:
于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块,形态欠规则。
提示:
右侧附件区混合性包块。
鉴别诊断:
1.输卵管卵巢囊肿:
为炎性积液,常有盆腔炎性疾病病史。
两侧附件区有不规则条形囊性包块,边界较清,活动受限。
2.子宫肌瘤:
浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变,容易与卵巢囊肿混淆。
肌瘤常为多发性,与子宫相连,检查时随宫体及宫颈移动。
B型超声检查可协助鉴别。
3.卵巢恶性肿瘤:
病程短,迅速增大,双侧多,固定,实性,或半实半囊,表面结节状不平,常伴腹水,多为血性,可能查到癌细胞,逐渐出现恶病质,超声液性暗区内有杂乱光团、光点,肿块界限不清,术后病检进一步确诊。
诊疗计划:
1、完善相关检查2、择期手术。
主治医师:
2012-11-169:
00李纯洁副主任医师查房记录
李纯洁副主任医师查房,患者神志清,精神好,未诉不适。
查体:
T:
36.5°C,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
畅,容二指,分泌物少量血性液;宫颈:
常大,光滑;宫体:
前位,右偏,常大,无压痛;附件:
右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。
李纯洁副主任医师指示:
根据病史、临床症状、体征及辅助检查,目前诊断:
1.右附件包块:
1)卵巢囊肿?
2畸胎瘤?
附件包块大小符合手术指征。
各项辅助检查示:
血常规:
WBC:
5.3×109/LHb:
108g/L,RBC:
4.47×1012/L,N%:
64.6%,L%:
31.8%.。
尿常规回示:
隐血3+;粪常规均正常;肝、肾功能,空腹血糖,凝血四项均正常,乙肝五项无异常,HIV、HCV、RPR均为阴性,胸透、心电图均正常。
患者尿常规回示:
隐血3+,考虑阴道少量出血污染所致。
无明显手术禁忌,拟定于明日10:
00行经腹腔镜右侧附件包块切除术,已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属,患者及其家属表示理解并签字。
积极术前准备。
李纯洁副主任医师指示已执行。
副主任医师:
主治医师:
2012-11-169:
30术前小结
姓名:
王琳性别:
女年龄:
29岁
病历摘要:
以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。
入院查体:
T:
36.9℃P:
72次/分R:
19次/分Bp:
104/70mmHg,心肺听诊无明显异常,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及明显包块。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
畅,容二指,可见少量血性液;宫颈:
常大,光滑;宫体:
前位,右偏,常大,无压痛;附件:
右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。
辅助检查:
彩超提示:
于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块,形态欠规则。
提示:
右侧附件区混合性包块。
术前诊断:
1、右附件包块1)卵巢囊肿?
2)畸胎瘤?
手术指征:
符合手术指征,要求手术,无明显手术禁忌症。
拟行手术方式和名称:
经腹腔镜右侧附件囊肿切除术
拟行麻醉方式和名称:
气管插管全麻
术中注意事项:
1、避免邻近脏器损伤。
2、止血彻底。
主治医师:
2012-11-1114:
00术后首次病程记录
患者于今日11:
00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。
术中探查:
后位子宫,子宫饱满,形态正常,表面光滑,子宫后壁与后腹膜间大量粘连带,右侧输卵管增粗积水,伞端被包裹不可见,右侧卵巢被粘连包裹不可见,右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。
左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲,与左侧卵巢粘连,左侧附件与后腹膜紧密粘连;盆腔少量淡红色积液。
宫颈III°糜烂。
行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术,术后诊断:
1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III°。
术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。
主治医师:
2012-11-1211:
00李xx副主任医师查房记录
术后第1天,李xx副主任带领查房,患者神志清,精神可,诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀,肛门未排气。
查体:
T36.8°C,P64次/分,R14次/分,Bp98/62mmHg。
心肺听诊无异常,切口敷料固定,干燥,腹部切口稍红,腹软,下腹部切口轻度压痛,无反跳痛及腹肌紧张。
李纯洁副主任指示:
患者术后出现腹胀,与未排气有关。
嘱床上翻身活动,拔出尿管后适当下床活动,促进刀口预合,预防肠粘连。
给予四磨汤20ml,tid,口服,以促进肠蠕动恢复,利于排气。
今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。
给予拔除尿管及换药对症处理。
停用心电监护及吸氧。
李纯洁副主任指示已执行。
副主任医师:
主治医师:
2012-11-139:
00李xx副主任医师查房记录
术后第2天,李xx副主任医师带领查房,患者神志清,精神好,未诉不适,小便正常。
肛门已排气。
查体:
T36.2°C,P68次/分,R18次/分,Bp100/60mmHg。
.心脏听诊无异常,腹软,下腹切口轻度压痛,腹部切口无红肿,无硬结。
李纯洁副主任医师查房后指示:
患者恢复较快,切口压痛逐渐减轻,今日复查血常规,为防止盆腔和切口感染,今继续抗感染补液对症治疗,李纯洁副主任医师指示已执行。
副主任医师:
主治医师:
2012-10-289:
00
术后第3天,患者神志清,精神好,无腹痛,无切口疼痛。
查体:
生命体征平稳,双肺呼吸音清,心脏听诊未闻及异常,切口敷料干燥无渗湿,腹部刀口无红肿,无硬结,无压痛。
腹平软,无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。
复查血常规无明显异常,AFP,CEA回示在正常范围,提示卵巢囊肿为良性病变。
为预防盆腔感染,今继续给予防感染治疗。
患者已可正常饮食,液体减量。
主治医师:
2012-10-3010:
00李xx副主任医师查房记录
术后第5天,患者精神状态良好,无腹痛及切口疼痛,未诉任何不适。
查体:
生命体征平稳,双肺呼吸音清,心肺听诊未闻及异常,腹部切口愈合良好,无红肿,无硬结,无压痛。
腹部平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张。
李xx副主任医师查房后指示:
今日复查血常规,更换切口敷料,血常规回复示无明显异常,可以出院。
副主任医师:
主治医师:
出院记录
姓名:
杜xx性别:
女年龄:
25岁住院号:
入院日期:
2012-10-23出院日期:
2012-10-30
共住院:
7天
入院情况:
以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院。
入院查体:
T:
36.5℃P:
84次/分R:
19次/分Bp:
110/85mmHg.心肺听诊无明显异常,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及明显包块。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已产式;阴道:
畅,容二指,分泌物较多,色灰白;宫颈:
肥大,表面多个囊肿,宫颈糜烂Ⅱ度;宫体:
前位,常大,无压痛,活动;附件:
右侧附件区可触及一直径约5cm包块,边界清,质软,活动度好,无压痛,左侧附件区未触及异常,无压痛。
辅助检查:
彩超提示:
右侧附件区见大小约40mm×52mm无回声,形态尚规则,内透声清。
子宫直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区。
宫颈前后径36mm,内可见一个小囊回声,最大直径约6mm。
宫颈TCT检查回复显示炎性细胞。
入院诊断:
1、右卵巢囊肿2、慢性盆腔炎3、慢性宫颈炎
诊疗经过:
患者入院后积极完善相关检查,符合手术指征,于2012-10-25在气管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术。
手术顺利,术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液及对症治疗。
术后病检:
1、(左输卵管)泡状附件2、(右卵巢)单纯囊肿3、慢性宫颈炎。
出院情况:
患者一般情况好,生命体征平稳,切口创面愈合好,已达临床治愈,可以出院。
出院诊断:
1、右侧卵巢囊肿2、左侧输卵管多发系膜囊肿3、慢性宫颈炎。
出院医嘱:
1、注意休息,加强营养;
2、禁房事、盆浴1个月;
3、1月后复查。
主治医师:
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