医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图.docx

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医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图

附件1。

流程图

石家庄市行政审批局

医师执业注册主执业机构变更注册

工作流程图

→→→→

附件2相关申请材料示范文本：

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名:

＊＊

医师资格证书编码：

*＊*＊*＊*＊＊**＊

医师执业证书编码:

＊＊＊*＊＊＊＊＊*

填表时间：

＊年＊月*日

填表说明

1。

本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用.

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3。

表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4。

申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.

5。

申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7。

“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓名

**

性别

＊

民族

＊

出生日期

＊年*月＊日

专业技术职务任职资格

*＊

身份证号

*＊＊*＊＊＊＊*＊＊**＊*＊＊*

所学系、专业

＊＊*

学历

＊＊

家庭地址及邮编

#＃市＃＃＃路＃＃号

健康状况

良好

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

无

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

无

其他要说明

的问题

无

个

人

工

作

经

历

时间

单位

技术职务

证明人

*＊

个人按实际情况填写

**

**

注：

个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

3。

医师变更

拟变更注册事项:

变更主执业机构

申请变更注册理由：

工作调动等原因

申请人签字:

＊＊＊年＊月＊日

原执业级别

执业医师（助理医师）

原执业类别

临床（口腔、中医、公共卫生）

原执业范围

相应执业范围

原执业机构

名称

*＊＊＊＊＊＊＊医院

机构登记号

*＊*＊

单位

电话

＊＊*＊＊＊

邮政编码

050000

地址

＃#市#＃#路#＃号

拟执业级别

执业医师（助理医师

执业类别

临床（口腔、中医、公共卫生）

拟执业范围

相应执业范围

拟执业机构

名称

＊＊＊＊＊*＊*医院

机构登记号

*＊*＊

单位

电话

**＊**＊

邮政编码

050000

地址

＃#市＃＃#路#＃号

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别：

执业医师（助理医师）意见:

执业类别:

临床（口腔、中医、公共卫生）

执业范围：

相应执业范围负责人：

执业地点：

＊***＊*＊＊医院

印章（审批机关章）

*年＊月＊日

5.备注

石家庄市医疗、预防、保健机构医师聘用证明

姓名

＃＃

性别

男

出生年月

＃年＃月

联系电话

1＊*＊＊＊

毕业学校

#＃＃＃＃##＃

毕业时间

#年＃月

学历

＃＃

医师资格证书编码

***＊＊＊*＊＊

医师级别（执业或助理）

执业医师（助理医师）

医师类别

临床（口腔、中医、公共卫生）

聘用机构

##＃＃＃＃＃#医院

聘用机构登记号

*＊*＊*＊＊*＊＊

聘用医疗机构地址

＃＃市#＃#路#＃号

受聘科目

＃#

聘用时间

（*年＊月＊日

——＊年＊月＊日）

＊年*月*日

—＊年*月＊日

聘

用

单

位

意

见

负责人签名：

　##　　　　　　　　　　（公章）

#年#月　＃　日

贴身份证复印件（正反面）

医师提前考核申请表

申请日期：

年月日

姓名

性别

出生年月

年月

照片

学历

毕业院校

工作单位

参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业范围

提前考核原因

考核意见

工作成绩

完成工作数量□合格□不合格

完成工作质量□合格□不合格

完成政府指令性工作情况□合格□不合格

执业机构评定意见□合格□不合格

执业机构公章年月日

职业道德

执业机构评定意见□合格□不合格

执业机构公章年月日

业务水平测试

□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试

□医学文书的检查

□患者评价和同行评议

考核结论□合格□不合格

考核机构公章年月日

考核结果

考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意

考核结论□合格□不合格

考核机构公章年月日

备注

医师定期考核表

（简宜程序）

考核年度：

20年度至20年度

姓名

性别

出生年月

年月

照片

学历

毕业院校

工作单位

　参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业情况

在职□返聘□

执业经历年限

年

执业范围

医师行为记录

良好行为记录□

受到市厅级以上奖励

完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务

取得市厅级以上科技成果奖

不良行为记录□

因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分

发生医疗事故

个人述职

（可加附件）

执业机构意见

□合格□不合格

执业机构公章

年月日

□合格□不合格

考核机构公章

年月日

附件3常见错误示例:

医师提前考核申请表

申请日期：

年月日

姓名

性别

出生年月

年月

照片

学历

毕业院校

工作单位

参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业范围

提前考核原因

考核意见

工作成绩

完成工作数量□合格□不合格

完成工作质量□合格□不合格

完成政府指令性工作情况□合格□不合格

执业机构评定意见□合格□不合格

执业机构公章

（原医疗机构盖章）年月日

职业道德

执业机构评定意见□合格□不合格

执业机构公章

（原医疗机构盖章）年月日

业务水平测试

□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试

□医学文书的检查

□患者评价和同行评议

考核结论□合格□不合格

考核机构公章

（原医疗机构的上级考核单位盖章）年月日

考核结果

考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意

考核结论□合格□不合格

考核机构公章

（原医疗机构的上级考核单位盖章）年月日

备注

医师定期考核表

（简宜程序）

考核年度：

20年度至20年度

姓名

性别

出生年月

年月

照片

学历

毕业院校

工作单位

　参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业情况

在职□返聘□

执业经历年限

年

执业范围

医师行为记录

良好行为记录□

受到市厅级以上奖励

完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务

取得市厅级以上科技成果奖

不良行为记录□

因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分

发生医疗事故

个人述职

（可加附件）

执业机构意见

□合格□不合格

执业机构公章（原医疗机构盖章）年月日

考核机构审核意见

□合格□不合格

考核机构公章（愿医疗机构的上级考核单位盖章）年月日

附件4常见问题解答：

1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》:

是指个人电子申请,拟聘用医疗机构同意后，由医疗机构医师机构端打印出来的带编码表格。

2、已经打印出带编码的《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》,但是审批机关看不到审批信息：

一般是由于拟聘用单位在设置审批机关时设置错误,导致信息不能传到审批机关。

请拟聘用医疗机构登录医师电子化注册机构端—-选择“系统功能"-—“审批机关设置"-—西医医疗机构重新设置审批机关为“石家庄市行政审批局”;中医医疗机构重新设置审批机关为“石家庄市中医处”，然后申请人撤销申请业务，重新再申请，拟聘用医疗机构同意后,审批机关即可看到申请信息.

3、《医师提前考核申请表》是指医师在未到定期考核时期,原医疗机构进行提前考核的申请，由原医疗机构和原医疗机构的上级考核单位进行考核。

4、《医师定期考核表》（简易程序）是指医师按照定期考核的简宜程序进行提前考核的结果表.

5、医师变更的主执业机构要有和医师执业范围相适应的诊疗科目。