中心静脉置管操作探讨附胃肠功能监测.docx
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中心静脉置管操作探讨附胃肠功能监测
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压和建立良好输液给药途径的有效方法,现已成为抢救危重病人时医务人员必须掌握的一项操作技术。
中心静脉置管是通过上下腔静脉的分支,经过各种途径插入导管,是导管的前端到达上下腔静脉的根部。
早期的中心静脉置管多采取外套管针直接穿刺法,随着1953年seldinger将导丝导引技术应用于血管穿刺,因此技术对血管损伤小、并发症少,故现在临床上中心静脉置管多采用seldinger技术。
如图3.1所示,seldinger技术的具体方法是先用小号穿刺针穿刺入血管,然后导入一条顶端柔软可弯曲的导丝,然后保持导丝在血管内的同时,退出穿刺针,顺导丝导入中心静脉导管。
如果是通过较深的静脉置管,需要一个硬质的扩张器先扩张皮肤和皮下组织,然后再置入中心静脉导管。
传统的中心静脉置管主要是通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉穿刺置管,最近几年,一种称为经外周插入中心静脉置管的方法逐渐应用于临床(PeripherallyInsertedCentralCatheters,PICC),这种技术是通过上肢的贵要静脉、头静脉或肘正中静脉将导管置入上腔静脉,具有置管并发症少、操作风险小等优点。
【适应征】
①快速补液,同时可以监测液体负荷;
②输注以引起静脉炎的刺激性药物或血管活性药物;
③外周静脉难以穿刺、输液困难的病例;
④进行静脉营养支持治疗的病例;
⑤进行血液透析或血液滤过的病例;
⑥须置入临时心脏起搏器的病例。
【禁忌症】
1严重凝血功能障碍的病例;
2穿刺部位感染或严重烧伤;
3胸廓畸形、严重胸外伤导致胸部解剖标志不清者,不宜进行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管。
【置管深度】
关于置管深度,理想的置管深度为导管尖端位于无名静脉刚汇入上腔静脉处,此处距上腔静脉与右心房交汇处3~5cm,可避免患者运动时导管进入心房。
应尽量避免避免导管置入右心房或右心室。
图3.2为各段静脉长度的示意图。
经右侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时,穿刺点距上腔静脉与心房交汇处大约17~19cm,左侧穿刺置管时,大约距离19~21cm。
所以置管的深度约为右侧13~15cm,左侧15~17cm。
【颈内静脉穿刺置管术】
颈内静脉置管术最早被儿科医生应用在儿科病人的输液,1966年Hermosura将此技术应用于成人。
1974年Blitt等将Seldinger技术用于颈内静脉穿刺置管后,颈内静脉置管术逐渐在临床上得到推广。
【解剖学基础】
颈内静脉由颈静脉孔出颅,出颅后与颈内动脉、颈总动脉伴行于颈动脉鞘中,静脉位于动脉的外侧,二者共同走行于胸锁乳突肌的下方,颈内静脉下行到胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。
颈静脉三角由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头和锁骨共同围成,颈内静脉的下段走行在此三角下。
此处的颈内静脉较表浅,是中路法穿刺时的体表标志。
如图3.3
【操作步骤】
颈内静脉置管通常认为有三种入路,即前路、中路、后路,如图3.4所示,虽然三种入路的穿刺点和进针方向不同,但体位基本相同。
患者取仰卧位,头低15°位,头后仰并转向对侧。
前路法的穿刺点和进针方向
操作者用左手食指和中指在胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘的水平触及颈总动脉,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉的外侧缘进针,进针时保持空针内负压,针干与皮肤呈30°~45°角,针尖指向同侧乳头或锁骨的中内1/3处。
进针3~5cm以内即可抽到回血,不要进针太深以免损伤肺尖部造成气胸。
确认回血为静脉血后,置入导丝,并按照Seldinger技术,置入中心静脉导管。
此入路造成气胸的机会较少,但较易损伤颈总动脉。
中路法的穿刺点和进针方向
取颈静脉三角的顶点处进针,针干与皮肤呈30°角,与中线平行指向足端,进针3~5cm以内即可抽到回血。
此入路避开了颈总动脉,损伤动脉的几率小,但造成气胸的几率略大。
许多学者推荐初学者先掌握此入路。
后路法的穿刺点和进针方向
在胸锁乳突肌的后外侧缘中下1/3处或锁骨上缘3~5cm处进针,针尖保持水平,在胸锁乳突肌的深部进针,针尖指向锁骨上窝方向,不宜进针过深,以免损伤颈总动脉。
此入路损伤肺尖或胸膜顶几率较小。
【锁骨下静脉穿刺置管术】
1952年Aubaniac首次报道了锁骨下静脉穿刺置管术。
但在其后的几十年,关于其安全性、优缺点一直存在较大争议。
一方面,锁骨下穿刺置管术有体表标志易于辨识,长期带管舒适度好,相关感染率较低等优点;另一方面,又有许多严重并发症被报道,诸如气胸、误穿动脉而难于止血等。
不过近几年,国内许多学者对锁骨下静脉穿刺置管技术进行了改进,穿刺的并发症明显下降。
【解剖学基础】
锁骨下静脉长约3~4cm,直径约1~2cm,是腋静脉的延续,起于第一肋骨的外侧缘(大约相当于锁骨中点偏内),呈轻度向上的弓形走行于锁骨的深面,于胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成无名静脉。
锁骨下静脉的前上方为锁骨和锁骨下肌,下方为第一肋骨及胸膜顶、肺尖,后方隔前斜角肌与锁骨下动脉相邻,故进针角度较大,进针方向偏后方,则易穿刺到锁骨下动脉。
如图3.5。
锁骨下静脉的管壁与颈固有筋膜、第一肋骨膜、锁骨下肌筋膜等结构相愈着,这种结构有利于保持静脉的位置相对固定,同时又可使该静脉即使在严重血容量不足时不至于过分塌陷,利于穿刺。
【操作步骤】
锁骨下静脉置管通常分为两种入路,锁骨上路和锁骨下路,如图3.6。
传统体位是头低15~30,两肩胛骨之间放一小枕,使双肩下垂,头轻度转向对侧,上肢放在身体一侧。
不过,国内有些学者认为肩胛骨之间不必垫薄枕,笔者同意此观点。
锁骨上路法的穿刺点和进针方向
穿刺点选在锁骨下中点偏外1~2cm,锁骨下缘1~2cm处,贴近锁骨深面进针,针尖指向胸锁关节,保持空针内负压进针,进针4~5cm即可抽到回血,如未抽到回血,可保持负压退针,退针过程中可能抽到回血。
如仍未成功,可将针尖退到皮下,将进针方向偏向头侧再次穿刺。
操作者可将左手拇指压于穿刺点,食指按于胸锁关节,针尖刺向食指,这样便于定位。
锁骨下路法的穿刺点和进针方向
穿刺点选在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1cm,与冠状面保持水平或稍向前呈15角进针,针尖指向胸锁关节,一般进针2~3cm可抽到回血。
如不成功,可将针尖偏向尾侧,或指向对侧乳头再次穿刺。
锁骨上路法进针方向避开了锁骨下动脉和胸膜顶,所以穿刺入动脉和造成气胸的机率较小。
同时,因为不经过肋间隙,进针与置管时的阻力小。
但锁骨上路法置管,导管不易固定。
【股静脉穿刺置管术】
股静脉穿刺置管术也是临床常用的中心静脉置管方式之一。
它避开了呼吸道和胸膜顶,不会造成气胸,同时操作相对简单,不需要头低位。
股静脉置管在19世纪50年代较为流行,但因为不断有报道,指股静脉置管发生感染和静脉血栓的危险性大,导致其应用受限。
近几年的研究发现,股静脉穿刺置管发生感染的机率并不比其它方法高。
但是,股静脉距下腔静脉较远,所测中心静脉压受腹腔压力影响大,所测中心静脉压不准确,所以股静脉穿刺置管一般不用于中心静脉压的监测,仅用于输液治疗。
【解剖学基础】
股静脉为腘静脉的延续,在腹股沟韧带处延续为髂外静脉。
在腹股沟韧带处,股静脉、股动脉、股神经共同走在股鞘中,由外向内依次为股神经、股动脉、股静脉。
一般在腹股沟韧带的下方中点处可触及搏动的股动脉,股静脉在其内侧。
如图3.7。
【操作步骤】
患者取仰卧位,下肢略外展。
操作者以左手中指和食指摸到腹股沟韧带处股动脉的准确位置,在腹股沟韧带下2~3cm,股动脉搏动1~2cm处进针。
保持空针内负压,进针方向与下肢方向平行,针干与皮肤呈30~45角。
进针深度与患者下肢的肥胖程度有关,一般进针2~5cm可抽到回血。
如穿刺到骨质仍未抽到回血,可保持空针内负压缓慢退针,退针过程中可能会抽到回血。
抽到回血时,要仔细辨别是否为静脉血,如误穿动脉,应退出空针,局部压迫止血。
【经外周插入中心静脉置管术】
经外周插入中心静脉置管(PeripherallyInsertedCentralCatheters,PICC)是指通过上肢的贵要静脉、头静脉或肘正中静脉将导管置入上腔静脉,近几年在临床上得到推广。
PICC的优点包括:
1选择上肢的血管穿刺置管,避开了胸膜,不会造成气胸;
2选择穿刺的血管在体表可见或可以触及,穿刺成功率高;
3如穿刺失败或误穿动脉,容易压迫止血;
4长期带管舒适度好,便于护理;
⑤导管感染率低。
但PICC也有其局限性和不足,包括:
1如果病人肥胖或上肢水肿,则穿刺成功率低;
②用于测中心静脉压受较多因素影响,测量不准确,一般只用于输液治疗;③静脉炎或静脉血栓形成的发生率较高;
④置管时有时会遇到静脉瓣阻挡,导致置管不成功或不能将导管置入中心静脉。
【解剖学基础】
经外周插入中心静脉置管常选择的静脉为贵要静脉、头静脉、肘正中静脉。
如图3.8,贵要静脉收集前臂尺侧的静脉血,一般在肘窝处汇集而成,行走于上臂的内侧,最终汇入腋静脉。
贵要静脉管径粗、解剖结构直,静脉瓣少,当上肢手臂外展与躯干成90度时,从贵要静脉到达锁骨下静脉和上腔静脉是最直接的途径,为外周插入中心静脉置管第一选择。
头静脉收集前臂桡侧的静脉血,行走在前臂的桡侧和上臂的内侧,上行以接近直角的角度注入腋静脉,有时也会汇入颈内静脉。
头静脉弹性好,表浅易暴露,但静脉瓣多,同时由于以接近直角的角度注入腋静脉,置管入中心静脉的难度较大。
肘正中静脉收集前臂腹侧的静脉血,在肘窝处发出侧枝与头静脉或贵要静脉吻合。
肘正中静脉管径粗,但静脉瓣较多,个体之间变异程度大。
【操作步骤】
首先将患者拟穿刺的上肢外展90度,测量从穿刺点至右胸锁关节距离,然后向下测量至第3肋间的距离。
将PICC导管内预充生理盐水或肝素盐水。
上臂扎止血带,左手固定皮肤,右手持针穿刺,针干与皮肤呈15~30度,穿刺见回血后将穿刺针与血管平行,继续推进1~2mm,然后保持针芯位置,向血管内推入可撕裂的导管鞘。
松开止血带,退出穿刺针,同时以左手食指和中指压迫导管鞘的前端减少出血。
经导管鞘置入导管至适宜长度,然后退出并撕裂导管鞘,固定导管。
【中心静脉置管的并发症】
中心静脉置管是有创操作,出现各种创伤性损害和并发症难以避免。
ICU医务人员应当了解并熟悉这些并发症,采取有效措施尽量避免,或及时处理。
中心静脉置管的主要并发症包括:
①心律失常导丝置入过深或导管置入过深,可引起心律失常。
主要表现为房性早搏、室性早搏,一般由导丝或导管尖端刺激心房壁或心室壁所致,将导丝或导管退出心房或心室后,心律失常就会消失。
②误穿动脉导致血肿由于动、静脉相毗邻,中心静脉置管有时会误穿动脉,导致出血形成血肿。
颈内静脉穿刺、股静脉穿刺、PICC置管时,误穿动脉可以局部压迫止血,锁骨下静脉穿刺时无法压迫止血。
不过,普通的穿刺针刺入动脉,只要病人凝血机制正常,拔出穿刺针后,常能自行止血,不会造成大失血。
但如果凝血机制严重异常,或应用大规格扩张器扩张动脉,则会造成大出血。
当出现颈部大血肿,或病人出现血压下降休克等表现时,应考虑外科手术止血。
③气胸是较常见的并发症。
一般非机械通气病人,由于穿刺针口径小,气胸时肺压缩比例常不超过30%。
但机械通气病人,一旦穿刺损伤胸膜顶或肺尖,会造成较严重的气胸。
当病人置管后突然出现呼吸困难,同侧呼吸音减低时,应考虑有气胸发生,应及早胸部X线检查,应及时行胸膜腔穿刺,必要时行胸腔闭式引流。
④血胸或胸腔积液穿刺时将静脉或动脉穿透,同时有刺破胸膜,可形成血胸。
中心静脉导管误入胸膜腔为被发现,大量输液后可造成胸腔积液。
置管后一定要回抽,确定导管是在血管内,回抽无血时,应行胸部X线检查确定导管位置。
如胸腔积血量较大,需行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。
⑤空气栓塞血容量不足时,中心静脉压过低或形成负压,在血管穿刺时空气经穿刺管路进入血管形成空气栓塞。
或者输液过程中管路开放,气体经导管进入血管。
上腔静脉中快速误入100ml空气就可以致命。
如果置管过程中或输液过程中,病人突然出现其他原因不能解释的低氧血症和急性心功能衰竭,应考虑是否有空气栓塞。
此时在心前区听诊有水冲音,X线和超声检查对确诊有益。
可将患者左侧卧位,经中心静脉导管抽吸,可能会抽到一定量的气体,也可进行高压氧治疗,同时机械通气保证氧合。
但气体栓塞重在预防,在严重血容量不足时,中心静脉置管时保持头低位可有效预防气体栓塞。
⑥无菌性静脉炎常发生于经外周插入中心静脉置管。
由于上肢的血管管腔相对较小,加之有些病人上肢活动过多,部分PICC置管的病人可出现置管静脉发红、疼痛,有时伴有上臂的肿胀。
可在炎症血管处热敷,同时抬高患肢,避免患肢剧烈活动。
经上述处理后症状不能缓解,应拔出PICC导管。
⑦静脉血栓形成由于股静脉和上肢静脉流速慢,所以股静脉置管和经外周插入中心静脉置管发生静脉血栓形成的病例较多。
其实导管相关性静脉血栓形成在中心静脉置管中较常见,但有临床表现的较少。
血栓形成的程度不等,可在导管外壁形成纤维膜,形成附壁血栓,形成血凝块,甚至形成较大血栓阻塞血管。
形成微小血栓时难以被注意,直到出现临床症状才会被发现。
一旦出现置管侧肢体肿胀、疼痛,应考虑此并发症,多普勒血管彩超可协助诊断。
一旦确诊出现了血管阻塞,可经介入治疗或外科手术取栓。
定时用肝素盐水冲管路,或应用低分子肝素或华法令等药物,也有助于预防静脉血栓形成。
⑧心包填塞导管刺破心脏所致,是死亡率非常高的并发症。
应用硬质的导管,导管置入过深,导管间断顶在心房壁、心室壁,随着心脏收缩反复损伤心脏,导致穿孔。
随着导管材质的改进和置管操作的规范,此种并发症已经很少发生。
⑨导管相关性感染中心静脉导管相关性感染包括插管部位感染、皮下隧道感染、导管相关性血行感染、导管相关性菌血症。
中心静脉导管相关性感染的发病机制有4种:
皮肤表面的细菌沿导管和皮下隧道间隙进入血管内(腔外途径);细菌通过污染的导管接头进入血液(腔内途径);其他感染灶的血行性播散;静脉输液的污染。
另外研究表明,股静脉置管和颈内静脉置管比锁骨下静脉置管更容易发生感染,而导管留置时间越长,感染的机率越高。
当穿刺部位出现红肿、流脓或周围组织有蜂窝组织炎表现,或者导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑,或出现其他原因难以解释的发热、寒战等表现时,应考虑发生了中心静脉导管相关性感染。
此时应立即进行血培养,并同时应用抗生素治疗。
既往许多学者建议此时应立即拔除中心静脉导管,并送导管尖端培养。
现在有些学者建议,如果穿刺点有明确感染表现,则应移除导管,如果穿刺部位无感染,可采取经导丝更换导管的方法,并将导管尖端送细菌学培养。
许多中心静脉导管相关性感染在拔除或更换导管,并应用有效抗生素后,感染很快得到有效控制。
国外学者制定了一个中心静脉导管相关性感染的管理流程,见表3.1,供参考。
【编者心得】
①穿刺入血管后回抽有血,一定要反复回抽、推注几次,确定为静脉血,如难以明确,可接测压管或输液延长管测定压力。
应避免用扩张器扩张动脉,避免造成大失血等严重并发症。
②病人血容量不足时,有时穿刺进针时回抽无血,此时缓慢退针,退针过程中保持空针内负压,有时可在退针过程中抽到回血。
③进行颈内静脉置管或锁骨下静脉置管时,应首选右侧,尽量避免损伤左侧的胸导管。
④中路法颈内静脉穿刺置管时,操作者位于病人的头侧或穿刺点的对侧,操作时较为方便,操作成功率也较高。
⑤进行锁骨下入路锁骨下静脉置管时,初学者应尽量贴近锁骨进针这样可以避免损伤胸膜顶造成气胸。
机械通气的病人,可适当暂时减少潮气量,有利于减少气胸的发生。
⑥锁骨下入路时,一旦穿刺入动脉,会由于动脉出血形成血肿,增加了穿刺的难度,再次穿刺入动脉的风险加大,此时可换到对侧穿刺或改行颈内静脉穿刺置管。
⑦对于需要气管切开的病人,应避免选择颈内静脉置管。
对于驼背、佝偻病的病人,锁骨下静脉穿刺成功率低,应避免选用。
⑧PICC置管时,置入可撕裂导管鞘并松开止血带后,将空针内的生理盐水或肝素盐水顺导管鞘推入血管中,可使血管进一步充盈,此时立即置管,置管可较为顺畅。
图3.1Seldinger置管技术
图3.2各段静脉的长度示意图
图3.3颈内静脉
图3.4颈内静脉穿刺置管的入路
图3.5锁骨下静脉解剖
图3.6锁骨下静脉穿刺置管入路
图3.7股静脉解剖
图3.8上肢静脉解剖
表3.1中心静脉导管相关性感染管理流程
胃肠功能监测
在危重病人的各系统监测中,胃肠道功能的监测既往一直不受重视,许多学者和医生认为,呼吸系统、循环系统、中枢神经系统的功能在较大程度上影响患者的预后和死亡,而胃肠道功能对患者的预后和死亡率影响较小。
近几年随着对胃肠道功能在危重病中重要性的深入研究及肠内肠外营养支持在ICU中的广泛应用,胃肠道功能的监测也得到重视。
许多学者认为,很多危重病人都合并胃肠道功能失调。
胃肠道功能障碍,会导致患者营养不良,胃食管返流,误吸,胃肠道出血,增加医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率。
同时,脓毒血症和多脏器功能不全的发生可能与胃肠道缺血、粘膜屏障受损、胃肠道内细菌移位有关。
另外,危重病人应早期给与营养支持。
无禁忌征时,应早期给予肠内营养,这种观点已得到ICU医务人员的广泛认同,并写入各种危重病营养指南。
而进行肠内营养时,有必要对胃肠道的功能进行监测。
但胃肠道功能监测面临许多难点:
①胃肠道长度太长,包括多个器官,各部位功能复杂;②胃肠道有复杂的调节机制,包括神经调节、体液调节等多方面;③影响因素多,包括药物、原发疾病、电解质、手术等许多因素都会对影响胃肠道的功能;④主观观察指标多,缺少可在临床普遍推广的客观监测方法和指标。
这些难点导致很难全面准确地监测胃肠道功能。
本章主要介绍4个方面的监测:
①胃肠道动力;②胃肠道吸收功能;③胃粘膜下PH值;④腹内压监测。
胃肠道动力的评估和监测
胃肠道动力的临床观察指标主要是肠鸣音、是否腹胀。
这些指标非客观性,准确性差。
有许多学者尝试用其他方法评估胃肠道动力,方法有放射性核素照相、C13-辛酸呼气试验。
放射性核素照相是用放射性元素标记食物,患者服用后,在不同时间段内对腹部照相,观察胃肠道内核素残余量,从而评估胃肠道动力。
C13-辛酸呼气试验是用碳13标记食物,患者服用后,碳13经胃排空后进入十二指肠,在此处被吸收,并在体内被利用合成
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