完整word版2季度全院不良事件汇总分析.docx

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完整word版2季度全院不良事件汇总分析

2017年第2季度全院不良事件统计与分析

一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计

（一）按类别统计

表1

类别

例数

构成比%

院感不良事件

16

9.14

安全设施不良事件

3

1.71

药品不良事件

21

、12.0

医疗器械不良事件

14

8.0

护理不良事件

89

50.86

诊疗安全不良事件

30

17.15

输血不良事件

2

1.14

合计

175

100.00

图1

由表1、图1所示：

2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。

（二）按级别统计

表2

级别

例数

构成比%

Ⅲ级不良事件

144

82.29

Ⅳ级不良事件

31

17.71

其他级别不良事件

0

0

合计

175

100.00

图2

由表2、图2所示：

2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。

（三）按科室统计

表3

编号

发生科室

例数

构成比%

编号

发生科室

例数

构成比%

1

综合手术室

9

4.97

23

内分泌科

5

2.76

2

重症医学科

5

2.76

24

脑神经重症医学

1

0.55

3

肿瘤科

6

3.31

25

泌尿外科

3

1.66

4

放疗科

1

0.55

26

临床营养科

1

0.55

5

中心配液室

2

1.10

27

老年病科

4

2.21

6

眼科

2

1.10

28

康复医学科

7

3.87

7

血液净化一区

7

3.87

29

急诊科

5

2.76

8

血液净化二区

5

2.76

30

呼吸内科

5

2.76

9

胸心外科

7

3.87

31

核医学科

1

0.55

10

心内一

5

2.76

32

医学影像科

7

3.87

11

心内二

4

2.21

33

骨一

5

2.76

12

消化内科

9

4.97

34

骨四

2

1.10

13

疼痛科

1

0.55

35

骨三

6

3.31

14

肾内科

5

2.76

36

骨二

4

2.21

15

神外一

1

0.55

37

供应室

2

1.10

16

神外二

3

1.66

38

功能科

1

0.55

17

神内一

4

2.21

39

肛肠科

4

2.21

18

神内二

7

3.87

40

妇科

1

0.55

19

烧伤科

4

2.21

41

耳鼻喉科

1

0.55

20

普外一

5

2.76

42

儿科

6

3.31

21

普外三

10

5.52

43

产科

1

0.55

22

普外二

4

2.21

44

病理科

3

1.66

图3

由表3，图3所示：

2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。

（四）一、二季度上报例数对比

由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。

（五）一、二季度不同类别不良事件对比

由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。

（六）一、二季度不同级别不良事件对比

由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。

二、医疗安全不良事件分析及改进措施

护理不良事件

2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。

（一）各科室不良事件上报例数：

科室

例数

科室

例数

科室

例数

骨科三病区

6

普外二病区

2

妇科

1

骨科一病区

6

血净二区

2

呼吸科

1

内分泌

5

中心icu

2

神外icu

1

普外三病区

5

普外四病区

2

营养科

1

普外一病区

5

神内二病区

2

神外一病区

1

胸心外科

4

神内一病区

2

心内二病区

1

康复科

4

神外二病区

2

肿瘤一病区

1

消化内科

4

心内一病区

2

手术室

1

眼、耳鼻喉

3

静配中心

2

急诊科

1

肿瘤二病区

3

骨科二病区

1

泌尿外科

1

老年科

3

供应室

1

产科

1

烧伤整形科

3

肾内科

1

影像科

1

血净一区

2

核医学科

1

儿科

0

骨科四病区

2

（二）二季度护理不良事件分类汇总表：

二季度全院共发生护理不良事件89例

事件分级

分级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

人

员

岗

位

岗位

N0

N1

N2

N3

N4以上

例数

0

81

8

例数

7

35

14

3

7

百分比

1%

90%

9%

百分比

11%

53%

21%

4%

11%

事件类型

类型

标本

问题

跌倒/坠床

用药

安全

操作

并发症

管路

脱落

烫伤

院内

压疮

其他

例数

31

13

11

9

7

4

2

12

百分比

35%

15%

12%

10%

8%

4%

2%

13%

（三）事件类型及例数

（四）与2016同期不良事件上报例数比较

（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比

（六）各级不良事件例数及比例

（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例

（八）二季度护理不良事件柏拉图

由以上图可以看出：

1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。

2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。

3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。

跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。

4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。

5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。

（九）频发护理不良事件专项分析

1、标本问题：

二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。

1.1原因分析

1.2根因分析

缺陷类别

频数

频率（%）

累积频率

采血操作不规范

11

35.48%

35.48%

缺乏相关检验知识

8

25.81%

61.29%

医嘱执行制度落实不到位

4

12.90%

74.19%

采血前未评估患者饮食/用药情况

3

9.68%

83.87%

试管不合格

3

9.68%

93.55%

患者自身原因

2

6.45%

100.00%

发生标本问题不良事件的主要原因为：

（1）采血操作不规范。

（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）

（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：

高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。

（3）医嘱执行制度落实不到位。

（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。

1.3整改措施：

（1）严格落实责任护士工作流程及职责。

（7:

30-8:

00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）

（2）护士长组织科室护士（尤其是主班及责班护士）认真学习检验科下发的《标本采集手册》，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。

（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。

（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。

2跌倒/坠床：

2.1数据分析：

二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136‰，较2017年一季度上升0.011‰，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。

0.125‰

0.136‰

由以上图表分析可以看出：

（1）13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85%；男性患者占54%。

（2）跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:

00—次日8:

00及8:

00-14:

30）占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。

（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15、其他因素占31%。

（4）跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。

（5）在夜间4:

00-5:

00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:

00-14:

30均在患者下床活动或外出检查时发生。

（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。

2.2原因分析

2.3根因分析

缺陷类别

频数

频率（%）

累积频率

健康宣教不到位

7

29.17%

29.17%

防护措施落实不到位

5

20.83%

50.00%

患者自身疾病及依从性差

5

20.83%

70.83%

评估不准确，未动态评估

3

12.50%

83.33%

使用特殊药物

2

8.33%

91.67%

医技科室人员缺乏风险意识

2

8.33%

100.00%

发生跌倒/坠床的主要原因为：

（1）健康宣教不到位

（2）防护措施落实不到位

（3）患者自身疾病原因且依从性差

（4）评估不准确、未做到动态评估。

2.4整改措施：

（1）各科室针对60岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交接班时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。

（2）由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨4:

00-6:

00患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注8:

00-14:

30时段慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。

（3）护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握达到熟练程度。

责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。

（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。

3给药错误

3.1数据分析

二季度给药错误共上报11例，其中Ⅲ级事件7件；Ⅳ级事件4件。

发生在给药环节6例，占54.5%；医嘱处理/转录环节3例，占27.2%；2例发生在药物配置环节、占18.1%。

8例给药错误N0__N1级护士发生率占72.7%；用药错误的主要类型：

漏用药3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。

3.2原因分析

3.3整改措施：

（1）加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。

（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成良好的工作习惯。

（3）严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。

（4）护理部及护士长做好重点时段（9:

00-14:

00）用药环节的督查，确保患者用药安全。

4技术操作并发症

4.1数据分析

二季度共上报9例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失血（血液净化）,1例体外循环管路凝血（血液净化）。

4.2整改措施：

（1）未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到100%，护理部将定期督查。

（2）针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同类技术操作并发症再次发生。

5管路脱落

5.1数据分析

二季度管路滑脱共上报7例，其中Ⅰ类管路4例（CVC置管1例、气管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘘1例）占57.1%；Ⅲ类管路3例（胃管2例、尿管1例）占52.9%；均为Ⅲ级事件。

本季度共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱管事件的为2例，高风险患者脱管发生率为0.36%，较上季度下降0.03%。

5.2原因分析

5.3整改措施：

（1）准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障碍患者应随时进行评估，在为患者进行各项治疗护理操作前后应对采取干预措施的有效性进行评价，防止脱管发生。

（2）重症监护室应全面开展镇静镇痛评分，并采取相应的干预措施来防止非计划拔管的发生。

（3）落实交接班管理制度，对带管患者应班班进行交接；非计划拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。

护理人员应加强4:

00—8:

00时间段的巡视，防患于未然。

（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。

护理部/质控部

院感不良事件

（一）监测对象：

全院各科室医生、护士、以及其他岗位工作人员。

（二）监测时间：

2017年4月1日-6月30日。

（三）监测方法：

回顾性的分析我院各科室工作人员2017年4月1日-6月30日期发生职业暴露的情况。

（四）监测结果

4月-6月共监测到职业暴露16例，12例为护士，护士占整个暴露的75%，4例为医生，占整个暴露的25%，暴露方式中,11例为针刺伤，3例为粘膜喷溅,2例玻璃划伤，暴露源乙肝表面阳性者4例、梅毒抗体阳性3例。

丙肝1例，艾滋2例，均为血源性传播性疾病暴露。

表12017年4-6月职业暴露人员构成比（%）

职业

人数

构成比（%）

护士

12

75%

医生

4

25%

合计

16

100%

表22017年4-6月职业暴露暴露方式构成比

暴露方式

人数

构成比（%）

针刺伤

12

75%

皮肤黏膜暴露

3

18.75%

玻璃片划伤

1

6.25%

合计

16

100%

（五）职业暴露的危险因素分析

二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻护理工作者，存在资历浅，从事临床工作时间短，工作经验不足，技术不熟练等问题。

更重要的是一线护士工作任务繁重，加上接触锐器的机会多，职业暴露防范意识欠缺，对职业暴露的危害性认识不足，缺乏防范意识，自我防护意识淡漠，工作时粗心大意，均会造成职业暴露的发生。

另外，部分人不重视医院感染知识的学习，不参加医院组织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不按安全操作规程进行。

输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在回收处置分离针头过程中碰撞，造成针刺伤；在分离针头时，针头与输液管、胶布粘在一起，造成分离困难，直接用手去分离，存在不稳定因素，容易导致针刺伤。

或者使用不合格锐器盒，护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。

有些护理人员获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担心为患者治疗时会遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。

（六）防范措施

加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，规范操作、针对不同岗位不同职业制定相应的培训计划，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，（新调入、实习生岗前培训）使其掌握正确的职业防护技能和避免职业暴露的技巧，自觉遵守安全操作规范，减少意外损伤的发生。

严格执行安全操作规程，规范操作行为。

医务人员在日常诊疗、护理活动中常规执行标准预防，规范操作流程，禁止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、体液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性，养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。

感管部/质控部

药品不良反应不良事件

2017年第二季度我院共上报21例药品不良反应/事件，涉及19个药品品种，其中参麦注射液、碘普罗胺注射液引起的不良反应位居第一，均有3例，分别占不良反应总报告数的14.3%。

由中药注射剂引起的不良反应有6例，占不良反应总报告数的28.6%，由抗菌药物引起的不良反应有3例，占不良反应总报告数的14.3%。

新的药品不良反应1例，为马来酸桂哌齐特注射液引起的气短（关联性评价：

可能）；严重药品不良反应1例，为碘普罗胺注射液引起的过敏性休克（关联性评价：

很可能），患者转归情况良好。

（一）给药途径

所用药品的不良反应中，由静脉给药引发的有20例，占总数的95.2%。

不同给药途径引发的ADR比较见下表：

ADR按不同给药途径分布

给药途径

静脉滴注

静脉注射

静脉入壶

口服

舌下含服

皮下注射

局部注射

局部外用

腹膜内用

阴道用药

鼻饲

吸入剂

肌肉注射

病例数

17

3

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

百分比（%）

80.9

14.3

0

4.8

0

0

0

0

0

0

0

0

0

（二）不良反应的类别

2017年第二季度的不良反应症状以过敏反应居多。

具体统计结果见下表：

ADR的主要临床表现

类别

主要临床表现

病例数（例）

百分比（%）

胃肠道不良反应

恶心呕吐胃部不适口重金属味等

1

4.8

过敏样症状

全身皮肤红疹皮肤潮红等

15

71.4

呼吸系统反应

呼吸困难气短等

2

9.5

神经系统反应

头痛嗜睡失眠等

0

0

心血管系统反应

心律失常心悸等

0

0

其他

排尿困难血小板减少肌肉酸痛肾、肝功能异常等

3

14.3

（三）科室上报不良反应的情况：

ADR科室分布

科室

神经内科1病区

神经内科2病区

老年病科

重症医学科

骨科三病区

心血管内科1病区

病例数

（例）

2

2

1

1

1

1

百分比

（%）

9.5

9.5

4.8

4.8

4.8

4.8

科室

儿科

胸心外科

呼吸内科

康复医学科

消化内科

影像科

病例数

（例）

4

1

3

1

1

3

百分比

（%）

19.0

4.8

14.3

4.8

4.8

14.3

（四）病历记载率

经统计，2017年第一季度21例药品不良反应中有7例病历中未记载，病历记载率为66.7%。

（五）目前存在问题：

1.2017年第2季度药品不良反应不良事件上报例数（较第一季度14例）虽有所上升，但2017年总例数仍偏少；

2.药品不良反应不良事件病历记载率偏低；

3.医护人员药品不良反应不良事件上报表格填写不完整、不规范。

改进措施：

1.加强对我院医务人员药品不良反应报告和监测知识的宣传教育和培训力度，正确、全面的认识药品不良反应监测工作，提高全员重视度，增强上报积极性、主动性。

2.临床药师督促协助完成药品不良反应监测上报工作，争取做到不漏报、不瞒报。

3.及时提醒主管医生完成病历记载工作，提高病历记载率。

4.持续改进，通过医生、护士、药师的有机联合共同做好我院药品不良反应监测工作。

药事管理部/质控部

安全设施相关不良事件

（一）不良事件报告数量

本季度共收到安全及设施不良事件报告3例，其中三级事件1例，四级事件2例。

（二）不良事件报告科室及详情

事件等级

事件发生科室

事件详情

事件原因分析

三级

胸心外科病区

值班室柜子被偷

值班室无中心监控

四级

急诊科门诊

患者酒后滋事

加强医院内部安全保卫工作，维护医院医疗秩序

四级

心血管内科二病区

墙面瓷砖出现严重裂缝

墙面瓷砖粘贴不牢固

（三）本季度不良事件总结

1.本院出现墙砖、地砖频繁脱落的安全隐患，属于基建施工质量问题，后勤保障部已及时上报医院及基建单位，已完成维修。

2.值班室柜子被盗，相关科室安全防范能力差，安保巡查次数较少。

患者酒后滋事属突发事件，要求尚荣物业加强重点区域安全巡查力度，确保重点部位安全。

后勤保障部/质控部

医疗器械相关不良事件

（一）医疗器械不良事件报告数量

本季度共收到医疗器械不良事件报告14例，其中三级事件5例，四级事件9例。

（二）不良事件报告科室及详情

1详情统计表

事件等级

事件发生科室

事件详情

事件原因分析

三级

血液净化一区

注射器密封不严出血

运输途中外力挤压破损

三级

血液净化一区

制水机软化水电导度偏高

树脂软化罐置换率达到饱和

三级

血液净化一区

患者使用一次性透析器出现轻微过敏反应

该患者为过敏体质

三级

普通外四科

导尿管气囊破裂

患者刺激症状导致气囊破裂

三级

综合手术室

镇痛泵容易阻塞报警

更新后产品压力检测与本院留置针不匹配

四级

血液净化二区

一次性透析器漏水

透析器运输途中损坏

四级

血液净化二区

一次性透析器漏水

透析器运输途中损坏

四级

病理科

标本采集图像模糊

系统软件出现故障

四级

烧伤科

注射器出现裂痕

运输途中外力挤压破损

四级

烧伤科

生化管无负压

产品压力不足导致

四级

放疗科

勾画靶区出错，重新定位

工作人员沟通不到位

四级

肾内科

一次性负压引流袋无负压

个别压力不够问题

四级

供应室

无菌棉垫过期

合格证失效日期打印错误

四级

病理科

免疫组化试剂供货不足

医院未及时付款

2不良事件等级数量对比图

3、3造成伤害占比图

4不良事件器械分布图

三、（三）具体情况分析

1耗材不良事件分析

风险产品名称

评价处理情况

占本批次送货比率

注射器

运输途中出现破损，联系供应商更换

0.00002％

导尿包

患者出现刺激症状导致气囊破裂及时更换导尿管

0.0005％

透析器

运输途中出现破损，联系供应商更换

0.0002％

生化管

个别产品压力不足，属于正常范围内，更换