中国教育工会上海静安区委员会教工补充医疗保险.docx
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中国教育工会上海静安区委员会教工补充医疗保险
中国教育工会上海静安区委员会教工补充医疗保险
一、保险利益与保险责任
◆保险期限:
2018年4月1日——2019年3月31日
◆保险利益表
保险责任
责任描述
意外身故保险金
保险金额4万元/人
意外残疾保险金
意外伤害医疗保险金
保险金额5000元,每次事故免赔100元,赔付比例100%
门急诊医疗保险金
保险金额1100元/人,被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,在扣除年免赔额600元后按照70%比例赔付,无等待期。
住院医疗保险金
保险金额2000元/人,被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用按照70%比例赔付,无等待期。
住院津贴
被保险人因为意外或者疾病,经指定医院诊断必需住院治疗,保险人按实际住院天数,以50元/天给付保险金,每保险年度最多给付180天。
保障对象因既往症导致住院,保险公司最多给付30天。
合计保费
330元/人
◆保险利益说明:
1.补充门诊医疗保险金
被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用(挂号费诊查费除外),保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过600元(含医保个人账户金额)按70%比例赔付,全年累计给付最多为1100元;
2.补充住院医疗保险金:
被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用,保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付,全年累计给付最多为2000元。
教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到二级及二级以上公立医院就诊,(部分医院名录详见附件)但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院和特需部等;也不包含二级部队医院、民办医院,开放上海市皮肤病医院、上海市口腔病防治医院.
急诊可就近选择医保定点一级公立医院就诊,但复诊时须到指定医院就诊。
急诊特指以下情况:
(一)高热(成人38.5度);
(二)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;
(三)各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;
(四)严重喘息、呼吸困难;
(五)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;
(六)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;
(七)各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;
(八)各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);
(九)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;
(十)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;
(十一)五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤。
3.住院津贴:
被保险人因为意外或者疾病,经指定医院诊断必需住院治疗,保险人按实际住院天数,以50元/天给付保险金,每保险年度最多给付180天。
保障对象因既往症导致住院,保险公司最多给付30天。
4.意外身故保险金
被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
5.意外伤残保险金
被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的,本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。
如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。
被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的,视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除。
每一被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤害保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。
意外医疗保险金
被保险人在本保险有效期间内,因遭受意外事故并在医院进行治疗,保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用(包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用,不含全额自费的诊疗项目费用与药品费用)给付“意外伤害医疗保险金”。
被保险人不论一次或多次发生意外保险事故,保险人均按上述规定分别给付“意外伤害医疗保险金”,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。
剩余医疗费用可按教工补充医疗保险方案中赔付.
被保险人如为境外(含港澳台)就医,本项保险责任中的医疗费用按照国内当地三级甲等医院疾病治疗的平均水平折算。
二、理赔须知及除外责任
◆门诊用药量限制——超过以下用药量限制的,保险公司不承担给付保险金责任:
急诊限3天用量,一般门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量。
对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限1个月内用量。
上次门诊有两天以上余量,本次门诊不可重复续用相同药品。
符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。
◆被保险人因下列情形之一引起门急诊住院医疗的,不给付保障金:
1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2.被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
3.被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
5.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
6.核爆炸、核辐射或核污染;
7.遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定);
8.被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗;
9.被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用;(被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎(洁牙治疗除外),所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围);
a)皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗;
10.矫形治疗:
如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目;
11.如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:
如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:
如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
12.验光、配镜、装配假眼或助听器、屈光不正治疗和斜视眼的矫治手术;
13.各种不孕不育症、性功能障碍;
14.被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用;
15.被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;
16.被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用;
17.整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;
18.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
19.各种医疗鉴定项目:
如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;
20.被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;被保险人未能提供原始发票的费用;
21.被保险人未经保险人同意的转院治疗;
22.被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;
23.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;
24.非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用;
25.代配药、外配药、代诊;
26.无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;
27.索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;
28.投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治,未提供社保专用正式发票进行索赔的(被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任);
29.从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
30.保险单中特别约定的除外疾病。
31.因既往疾病(投保前已患下列疾病)发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除:
被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级及II级以上)、心肌梗塞、白血病、慢性阻塞性支气管病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。
◆被保险人意外身故、意外伤残之责任免除
1)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
2)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
3)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;
4)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;
5)猝死,细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外);
6)椎间盘突出症导致医疗费用(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)。
发生上述情形,造成被保险人意外身故、残疾的或医疗费用支出的,保险人不负给付保险金的责任。
◆被保险人因下列情形之一引起意外医疗的,不给付保障金:
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
3、被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
6、核爆炸、核辐射或核污染;
7、被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
8、椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型);
9、被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;
10、被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
11、细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外);
12、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
13、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费和全额自费的诊疗项目费用与药品费用。
◆医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付:
主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构)获得的补偿,保险人在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。
◆被保险人有弄虚作假行为的,经查实,保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用,且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止,并不退还相应保险费。
保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的,经通知投保人后,自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止,并不退还相应保险费。
对于已给付的保险金,保险人书面通知投保人,投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。
保险人对该被保险人的行为,保留追究其刑事及民事责任的权利。
二、后续服务
自助理赔、驻点收单双通道
自助理赔服务
平安开通手机自助理赔,操作简便,1天结案
扫描二维码,或直接搜索“平安好福利”,下载安装APP软件。
自助理赔操作步骤详见《自助理赔使用手册》
上门服务
保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求,在约定的时间上门或快递保险公司
理赔单证
(一)申请门、急诊保障金需填写《团体门诊理赔申请书》并提供以下凭证:
1.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票)
2.口腔科疾病、无清单的中草药费必须提供病历复印件。
3.单次就诊或当天就诊金额≥300元的,必须递交收据相对应的门急诊病历复印件
(二)申请住院保障金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证:
1.教职工身份证明复印件(正反面)
2.住院医疗原始收据(医保发票)
3.含医药费清单、收费明细清单复印件
4.出院小结复印件
5.若在其他保险公司已获理赔,需同时提供其他保险公司理赔明细清单复印件
(三)申请意外身故保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证:
1.受益人有效身份证明,若受益人为法定,则还需提供其与被保险人的关系证明;
2.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明;
3.如被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
4.被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明;
5.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
6.提供理赔申请资格确认表;
7.受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书;
(四)申请意外伤残保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证:
1、被保险人身份证明双面复印件;
2、由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据《人身保险伤残评定标准》出具的残疾程度鉴定书;
3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度(门诊病历、出院小结或住院病历)等有关的其他证明和资料;
(五)申请意外医疗保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证:
1、被保险人身份证双面复印件;
2、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方(或电脑打印的费用明细清单)、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件;
3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等证明和就诊病历复印件。
4、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。
◆理赔时效
1.保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后,对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的,应在1个月内履行给付保险金责任。
2.对理赔高峰时期或需要调查的案件,在2个月内作出理赔决定。
3.对于超过2个月未进行理赔的案件,必须向申请人或投保人作出说明,并协调解决。
◆注意事项
1.保险公司在理赔调查时,仍然保留索取门(急)诊病史复印件或原件的权利;
2.2019年9月30日后,不再受理理赔申请,若教职工或其受益人没有提出赔偿申请,即视为自动放弃权益,保险公司不再赔偿保险金;
3.如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿,请提供其他保险公司的赔付清单,我公司仅就剩余部分承担保险责任;
4.如果教职工需要退还原始发票的,请在交寄的信封中附寄一个空信封(写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名,并贴足挂号邮资邮局收费3.8元),并同时提供原始发票的复印件;
5.续保的客户沿用原理赔转帐帐号,教职工如帐号发生变化,请书面通知我公司办理变更;
6.理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票;
7.请准确提供转帐的银行帐号,我公司支持所有在上海开户的银行账号;
◆理赔金转帐帐号变更
教职工理赔金转帐帐户如有变化,可信函寄至我公司本部或者传真至我公司申请变更。
Ø所需材料:
变更申请、本人有效身份证明(复印件)、银行存折(卡)(复印件)加盖工会章
投保单位(学校名):
被保险人姓名(教职工):
证件号:
理赔金转帐变更后信息
开户行(如工行等):
帐号:
理赔查询电话:
62078884、62078654
我司指定的上海市138家医院名录
名称
地址
电话
宝山
交通大学医学院附属第三人民医院(原名:
宝钢医院)/上海交通大学医学院附属第九人民医院(北院)
漠河路280号
56691101
市第一人民医院宝山分院(原名:
吴淞中心医院)
同泰北路101号
56162417
上海市宝山区中西医结合医院(原名:
宝山区宝山中心医院)
友谊路181号
56601100
宝山区仁和医院(别名:
华山医院宝山分院)
长江西路1999号
56731199
宝山区中医医院
友谊支路301号
56691940
宝山区大场医院
大场少年村路1号
56680702
宝山区罗店医院
罗店镇罗溪路121号
56861995
宝山区妇幼保健所
同泰北路531号
56174273
长宁
长宁区中心医院/上海市同仁医院(上海交通大学医学院附属同仁医院)
仙霞路1111号
62909911
长宁区同仁医院/上海市同仁医院(东院)(上海交通大学医学院附属同仁医院(东院))
愚园路738号
62524259
长宁区光华中西医结合医院
新华路540号
62805833
长宁区妇幼保健院
武夷路773号
62288686
长宁区天山中医医院
娄山关路868号
62418056
华山医院分院(别名:
东方乳腺疾病医院
江苏路796号
62489999
电力医院
延安西路937号
62512188
虹口
交通大学医学院附属上海市第一人民医院
武进路85号
63240090
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
甘河路110号
65161782
上海市公共卫生中心(门诊)
同心路921号
63062125
上海市第一人民医院分院(原名:
第四人民医院)
四川北路1878号
56663031
上海海员医院
东长治路505号
65414600
虹口区江湾医院
场中路22号
65422593
上海市中西医结合医院
保定路230号
65415910
建工医院
中山北二路2199号
65366688
黄浦
交通大学医学院附属仁济医院
山东中路145号/闵行区江月路2000号
58752345
第二军医大学附属长征医院(上海长征医院)
凤阳路415号
63610109
交通大学医学院附属第九人民医院
制造局路639号
63138341
复旦大学附属妇产科医院
方斜路419号(新增:
沈阳路128号)
63455050
黄浦区中心医院
四川中路109号
63212487
黄浦区中西医结合医院
黄家路163号
63774871
上海市第二人民医院
多稼路1号
33760126
黄浦区传染病医院
中山南一路256弄
63168211
黄浦区妇幼保健院
中华路1515号
63280026
静安
复旦大学附属华山医院
华山路499号/宝山区陆翔路108号
62489999
上海市华东医院
延安西路221号
62483180
上海市第一妇婴保健院
长乐路536号/浦东新区耀华路395号/浦东新区高科西路2699号
54035206
上海市儿童医院
北京西路1400弄24号/泸定路355号(2-27)
62474880
上海市眼病防治中心
康定路380号
62672724
静安区中心医院
西康路259号
62474530
上海邮电医院
长乐路666号
54047060
黄浦(原卢湾)
交通大学医学院附属瑞金医院
瑞金二路197号/新增:
嘉定区希望路999号
64370045
上海中医药大学附属曙光医院
普安路185号
53821650
交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院(卢湾区中心医院)
重庆南路149号
63864050
黄浦区香山中医医院
复兴中路528号
53061730
黄浦区妇幼保健院
丽园路712-1号
53510224
瑞金医院分院(市政医院)
徐家汇路573号
63864050
黄浦区东南医院
瞿溪路987号
63037638
闵行
上海市第五人民医院
鹤庆路801号
64308151
闵行区中心医院(原名:
瑞金集团闵行医院)
莘松路170号
64923400
闵行区吴泾医院
吴泾剑川路155号
64502371
闵行区妇幼保健院
顾戴路805号
64502371
闵行区肿瘤医院
瑞丽路106号
64629290
浦东新区
仁济医院浦东分院
东方路1630号
58752345
曙光医院浦东分院
浦东张江张衡路528号
51328888
上海儿童医学中心
东方路1678号
38626161
浦东新区东方医院
即墨路150号
38804518
浦东新区公利医院
新区苗圃路219号
58858730
浦东新区人民医院
川沙镇川环南路490号
58981990
上海市第七人民医院/浦东新区中西医结合医院
高桥镇大同路358号
58670561
浦东新区浦南医院
浦东南路2400号/临沂路219号(14-4-20)
58892700
浦东新区传染病医院
华夏东路3018弄46号
58924080
浦东新区妇幼保健院
红枫路599号
50306088
浦东新区中医医院
绣川路340号
58989669
浦东新区肺科医院
秦嘉岗路1569号
58560169
龙华医院浦东分院
上钢二村45号
58835753
浦东新区东方医院南院
云台路1800号
38804518
普陀
同济大学附属同济医院
新村路389号
56051080
普陀区中心医院
兰溪路164号
62572723
普陀区人民医院(纺一医院)
江宁路1291号
32274550
普陀区妇婴保健院
长寿路170号/同普路517号
62994352
普陀区中医医院
曹杨路1261号
62602922
普陀区利群医院
桃浦路910号
52780030
徐汇
复旦大学附属中山医院
枫林路180号
64041990
上海中医药大学附属龙华医院
宛平南路725号
64385700
上海市第六人民医院
宜山路600号/浦东新区南汇新城环湖西三路222号
64369181
复旦大学附属肿瘤医院
零陵路399号
64175590
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
汾阳路83号/浦东新区耀华路389号(14-6-6)
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