第十一章 周围神经损伤中医筋伤学六版.docx
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第十一章周围神经损伤中医筋伤学六版
第十一章周围神经损伤
周围神经系统是分布于全身的神经和神经节的总称,包括12对脑神经、31对脊神经和自主神经。
周围神经把全身各部与中枢神经系统联系起来,保证各种生理活动的正常进行。
周围神经支配肢体的正常功能活动。
如周围神经损伤不能恢复,可使四肢功能活动部分或完全丧失。
如没有正中神经、尺神经和桡神经支配的手,没有坐骨神经支配的足,其功能活动将完全丧失。
神经损伤后应通过采集病史、体检和作电生理检查等以判定损伤的性质及程度,治疗方法的选择应是争取神经功能最大限度的恢复。
同时,也要注意关节与肌肉的功能恢复。
四肢神经损伤无论平时或战时都较常见,损伤多发生于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等。
上肢损伤较下肢损伤为多,约占四肢神经损伤之60%~70%,常合并骨关节、血管、肌腱等损伤。
四肢神经损伤只要早期处理得当,多数可获得较好疗效;晚期修复神经也可取得一定疗效。
周围神经损伤属中医“痿证”范畴,可归于“肉痿”类,又名“肢瘫”,多因外伤引起。
唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方·乌丸子》载:
“打扑伤损,骨碎筋断,瘀血不散,……筋痿力乏,左瘫右痪,手足缓弱。
”指出四肢瘫痪与打扑伤损的关系。
第一节周围神经的解剖、生理、病理、损伤原因及分类
一、解剖、生理
周围神经由躯体神经和自主神经组成,这两种神经均有感觉和运动纤维。
其中自主神经,含有交感和副交感神经纤维。
交感神经出脊髓后经白交通支至交感神经节,部分节后纤维再经灰交通支至脊神经,支配汗腺分泌、血管舒缩和立毛肌收缩等;而脊神经是由躯体、自主神经纤维组成的混合神经。
周围神经纤维由神经元胞体发出。
运动和感觉神经纤维均为有髓纤维,外面还有一层称为神经内膜的薄膜。
许多神经纤维组成一神经束,外有神经束膜。
许多神经束集合成一支周围神经,外有神经外膜。
(见图11-1)
自主神经的节后神经纤维随感觉支走行,故与感觉神经分布相同。
神经的血认供应较丰富,对缺血的耐受力比肌肉强,故在缺血挛缩时其比肌肉损伤程度轻。
因神经的供血血管由邻近组织通过神经系带到达神经,故广泛游离神经系带时可致该神经缺血坏死,游离近端过多有可能发生神经缺血。
神经缺血后,神经束间瘢痕形成,使神经产生功能障碍。
周围神经有两套互相结合而功能上又互相独立的微血管系统,即内在与外在血管系统。
手术时部分神经系膜受到破坏,该部分血管被切断,可通过侧支循环使该神经的血运得到代偿。
一般游离长度不超过6-8mm,可不受影响。
如超过14cm,供血代谢将无法保障。
二、周围神经损伤的病理过程
周围神经断裂后即推动传导冲动的功能。
一般认为神经元细胞损伤后不能再生,而神经纤维在一定条件下是可以再生的。
周围神经被切断后远段的神经轴突即坏死,不能传导冲动,数日内完全破碎消失。
髓鞘的破坏较慢,逐渐变为脂肪颗粒后消失。
切断处的神经鞘膜与许旺细胞均可增生。
而近段神经轴突则只有小段坏死,神经鞘膜亦增生。
神经断裂7-10日后,近段神经轴突开始以每日长1-2mm的速度向远侧生长。
如两段距离太远,则在断端形成假性神经瘤。
周围神经损伤后,支配的肌肉即刻瘫痪,肌细胞逐渐萎缩,细胞间纤维细胞增生,运动终板变形,以致消失,故应早期修复神经。
周围神经抽伤后,其感觉神经分布区的各种感觉均丧失,还可出现肌营养不良性退变。
如能及时吻合断离的神经,可获良效,但一般不能完全恢复其功能。
混合神经吻合效果较单纯运动或感觉神经吻合为差。
如神经缺损可行神经移植,但效果远不如吻合。
三、损伤原因及分类
(一)损伤原因
一般多为闭合性损伤,但开放性损伤亦不少见。
战时多为火器伤。
1.开放性损伤
(1)锐器伤:
如刀、玻璃等割伤,多发于手部、腕部或肘部等,损伤多发于指神经、尺神经、正中神经等。
(2)撕裂伤:
为钝器损伤,如挫伤、机器轧伤等。
由于牵拉、挤压造成局部神经断裂,甚至一段神经缺如。
(3)火器伤:
如枪弹或弹片伤等,多合并骨折和肌肉、血管损伤。
2.闭合性损伤
(1)牵拉伤:
神经弹性有一定限度,过度牵拉可引起损伤。
如肩关节、肘关节、髋关节脱位和长骨骨折,可并发神经牵拉伤。
(2)神经挫伤:
由钝性暴力引起,神经纤维及其鞘膜多完整,可自行恢复。
(3)挤压伤:
如止血带缚扎过久和小夹板、石膏压迫等,造成缺血性挛缩或骨折、脱位而压迫神经。
损伤多发于正中神经、尺神经和腓总神经等。
(4)神经断裂;由于锐利的骨折断端刺伤神经而造成神经断裂。
如肱骨中、下段骨折和肱肌髁上骨折,其锐利的骨折断端常会刺伤桡神经和正中神经。
(二)周围神经损伤的分类
1.神经断裂神经发生完全或不全断裂,多见于开放性损伤。
完全断裂表现为感觉、运动完全丧失,并伴肌神经营养不良性退变。
不全断裂表现为不完全瘫痪。
2.轴突断裂轴突断裂但鞘膜完整,多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤,如止血带压迫损伤。
多在数月内完全恢复。
3.神经失调神经轴突和鞘膜完整,但功能丧失。
表现为有关肌群运动障碍及分布区皮肤感觉减退,而电生理反应正常,肌营养正常。
因为神经受压或挫伤引起,大多可恢复。
但如挫伤过重或压迫过久,可造成永久性瘫痪。
4.神经刺激为四肢神经受到不完全损伤所引起的疼痛,多发生于正中神经和胫神经,可出现烧灼样神经痛、四肢血管舒缩功能紊乱和肌营养改变等。
第二节周围神经损伤的检查
对周围神经损伤患者应了解损伤的原因、受伤部位、麻痹发生时间和伤后是否有恢复的情况等。
一、运动功能检查
神经损伤后所支配的肌肉不能再做随意动作,神经部分损伤可保存部分运动功能。
一般用6级法区分肌力来判定神经损伤情况,但应注意某一动作的完成亦可由其他肌肉代替。
二、感觉功能检查
神经的感觉纤维在皮肤上有一定分布区,检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤,一般检查痛觉及触觉即可。
各感觉神经分布区的边界有互相重叠现象,因此在受伤后短时间内感觉消失应出现的区域略缩小,这是附近神经的代替作用,而非损伤神经的再生现象。
深感觉为肌肉和骨关节的感觉,可检查手指或足趾的位置觉及用音叉检查骨突出部的震颤感。
三、出汗试验
交感神经损伤后其支配区域的皮肤会出现少汗或无汗现象,据此可以推断出损伤神经。
方法:
伤肢先涂以2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉;然后用灯烤,嘱患者饮热水并适当运动,使患者出汗。
未出汗区表面未变为蓝色者,则表明该处交感神经受损伤。
四、神经干叩击试验(Tinel征)
神经损伤后,测定其有无恢复现象,可用手指在受伤神经的远侧段向近侧段轻轻敲击的方法。
如神经分布区有蚁行感或麻刺感,提示神经有恢复现象。
五、肌电图检查
是通过记录肌肉静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位及声响变化,而分析肌肉、运动终板及其所支配神经的生理和病理情况。
第三节周围神经损伤的治疗
周围神经损伤后及时治疗对于恢复肢体功能至关重要,但不同类型的损伤其治疗不尽相同。
如开放性火器伤,若损伤后污染严重者应及早清创,不宜一期缝合伤口及神经。
对闭合性牵拉伤初期宜采取非手术治疗,根据恢复情况来决定探查时机。
对于横断型神经断裂伤应及时吻合神经断端,而轴突断裂伤则宜观察一段时间后再考虑探查手术等。
周围神经损伤的治疗主要包括非手术疗法和手术疗法两大类。
一、非手术疗法
非手术疗法的目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件,防止肌肉萎缩和关节僵硬。
伤后和术后均可采用。
1.药物治疗肢体损伤后经络阻隔,气滞血瘀,筋脉失养。
症见肢体瘫痪,张力减弱,感觉麻木,皮肤湿冷,肤色苍白、发亮,汗毛脱落,指甲松脆,舌紫暗或有瘀斑,脉涩。
治宜活血化瘀,益气通络。
用补阳还五汤或圣愈汤加味。
后期可采用化瘀通络洗剂或舒筋活血洗剂熏洗,正骨水外擦。
2.针灸治疗可循经取穴或沿神经干取穴,采用强刺激手法或电针。
多在损伤中、后期应用。
(1)正中神经损伤:
取手厥阴心包经穴,如天泉、曲泽、郄门、间使、内关、大陵、劳宫、中冲等。
(2)桡神经损伤:
取手太阴肺经穴,如中府、侠白、尺泽、孔最、列缺、鱼际、少滴等。
(3)尺神经损伤:
取足少阳胆经穴和足阳明胃经穴,如阳陵泉、外丘、光明、悬钟、丘墟、足窍阴,以及足三里、丰隆、上巨虚、下臣虚、解溪、冲阳、内庭等。
(4)胫神经损伤:
取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴,如委中、合阳、承筋、承山,以及阴陵泉、地机、三阴交、商丘、公孙、太白、隐白等。
3.手法治疗患者伤在上肢取坐位,患者伤在下肢取卧位。
患肢涂上少量伤油膏或风湿药水,用捏法和揉法,由肢体近端到远端,反复数遍,强度以肌肉有酸胀感为宜。
如瘫痪较重可用弹筋法,并可根据肢体不同部位取穴推拿。
上肢取肩井、肩髃、曲池、尺泽、手三里、内关、合谷等穴,下肢取环跳、承扶、殷门、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、承山、三阴交、解溪、丘墟等穴;用指尖推或掐,强刺激以得气为度。
最后,在患肢来回揉、滚1~2遍后结束。
4.功能锻炼肢体瘫痪患者应练习瘫痪肢体各个关节的各方向运动,如肌力较弱,可帮助患者进行各关节被动屈伸运动。
肌力逐步恢复后,可练习抗阻力活动。
5.解除肌折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤,首先应将骨折复位固定,解除骨折端对神经的压迫。
如神经未断,可望在1~3个月后恢复功能,否则应及早手术探查处理。
有的神经嵌入骨折断端之间,如肱骨中、下段骨折合并桡神经损伤,此时应及早手术探查,以免复位时挫断神经。
6.外固定如神经损伤后合并肌肉瘫痪,与之拮抗的肌肉因推动拮抗而将关节牵向一侧,引起关节僵直,此时可用夹板、石膏等将患肢固定于功能位。
如桡神经损伤引起的腕下垂,可用掌侧板固定患腕于背伸位。
二、手术疗法
神经损伤后,选择修复的时机十分重要。
原则上愈早愈好,但时间不是绝对的因素,晚期修复也可以取得一定的疗效。
锐器伤在早期清创时即可进行一期神经吻俣术;火器伤早期清创时对神经不作一期修复,待伤口愈合后1~3个月再行手术吻合神经。
1.神经松解术又分为神经外松解术和神经内松解术。
前者是解除骨端压迫,游离和切除神经周围的瘢痕组织。
后者除对神经外围进行松解外,尚须切开或切除病变段神经外膜,分离神经束之间的瘢痕粘连。
游离神经时应分别从切口的远近两端神经的正常部位开始,逐渐游离至损伤部位,避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离、切割而误伤神经。
在切口的两端正常部位游离出神经后,用橡皮套套住神经轻轻牵引,用尖刀或小剪刀将神经仔细地从瘢痕中分离出来。
要注意保护神经分支,切勿损伤,并尽量保护神经干上的营养血管,且神经周围的瘢痕组织要彻底切除。
将松解后的神经放置在有健康组织的神经床内,不要再放回瘢痕组织中,以免再发生瘢痕粘连和压迫。
如游离出神经后发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内亦有瘢痕粘连和压迫,应进一步作神经内松解术,宜在手术显微镜或放大镜下进行。
用尖刀沿神经纵轴切开病变部位的神经外膜,予以分离并向两旁牵开,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。
行神经束松解后,宜切除病变段的神经外膜。
2.神经吻合术应首先找出两神经断端,将近端假性神经瘤和远端瘢痕组织切除,直至正常组织。
如此时神经的两断端仍不能接近,可用以下方法解决:
①神经游离法,适用于距离不超过2cm者。
②关节屈曲法,屈曲关节以减少张力,适用于分离约5~6cm者。
③神经移位法,将神经从原来比较弯曲的途径转移到一个比较顺直的途径,结合关节屈曲,可使神经互相靠近,适用于神经缺损、皮肤疤痕组织与深部组织粘连者。
缝合方法分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。
一般采用外膜缝合法,因其简便易行且效果较好。
(见图11-2)
术后用石膏固定并保持关节于屈曲位,减少神经缝合部位的张力。
一般在6周后去除石膏,逐渐练习伸直关节。
3.神经转移及移植术当神经缺损过大,用游离神经和屈曲关节等方法仍无法达到无张力吻合时,应考虑神经转移和神经移植术。
神经移植是取自体次要的皮神经修复指神经或其他较大神经,常用的有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经和桡神经浅支等。
在上肢,如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤或缺损且缺损过大,无法同时修复两条神经时,可转移转长的尺神经近段与正中神经远段缝合,以恢复正中神经的功能。
4.肌腱转移术和关节融合术神经损伤严重、广泛、不能缝合,或手术缝合1~2年后功能仍无恢复者,在上肢应考虑作肌腱转移术,在下肢应考虑作关节融合术,以改善肢体运动功能。
第四节上肢神经损伤
上肢神经发自臂丛,起自颈5至胸1脊神经。
颈5~颈6脊神经合成上干,颈7脊神经为中干,颈8~胸1脊神经合成下干。
三支神经干伸向外下方,在进入锁骨后方之前,各神经干又分为前、后支。
上、中干之前支合成外侧束,下干前支构成内侧束,各干之后支合成后束。
外侧束和内侧束汇合构成正中神经,并自内侧束发出尺神经等,自外侧束发出肌皮神经;后束主要构成桡神经、腑神经。
(见图11-3)
臂丛神经损伤
臂丛神经损伤在临应酬上并不少见,其发病率远超过颈、腰、骶等神经丛损伤。
本病之所以比较常见,是因为上肢与躯干之间仅依靠锁骨与肌肉相联系。
上肢活动度甚大,而臂丛神经比较固定,易遭受牵扯性损伤。
同时,臂丛神经位置较为表浅,易受直接暴力损伤。
【病因病机】
直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第1肋骨骨折,均可引起臂丛损伤。
间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时,如重物打击或产伤等。
此外,尚有局部挤压损伤,如附近的肿瘤压迫或肩关节前脱位等。
【诊断】
(一)临床表现
1.臂丛神经完全损伤运动障碍表现为手、前臂和上臂肌肉全瘫。
感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。
颈8、胸1神经根近椎间孔处损伤可出现霍纳综合征。
2.臂丛上部损伤此型较多见,为颈5、颈6神经根损伤所致。
多因外伤使头肩过度分离,肩部下压或产伤所引起。
运动障碍表现为若三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌和胸大肌锁骨头瘫痪,此时上肢由于北阔肌和胸大肌胸骨头的牵拉作用呈旋内位。
若肱二头肌和肱桡肌瘫痪,肱前肌肌力减弱,肘关节因肱三头肌作用而伸直。
若旋后肌和旋前圆肌瘫痪,前臂因旋前方肌作用而旋前。
若桡侧腕伸肌群瘫痪,手向尺侧偏斜。
感觉障碍表现为颈神经前支损伤时感觉不受明显影响,如颈6神经受累则出现前臂外侧麻木,无霍纳综合征。
3.臂丛下部损伤主要是颈8、胸1神经根损伤,多因上肢过度上举或伸展及臀位产时牵拉躯干过重等引起,主要症状为手内肌瘫痪,出现“爪形手”畸形。
在臂丛神经下干损伤时,手指屈肌和伸肌瘫痪,手和前臂尺侧麻木,上臂内侧有一小带状麻木区,可出现霍纳综合征。
(二)检查
X线摄片检查和肌电图检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。
神经损伤一般3周后显著变性,故肌电图检查一般应在损伤3周后进行。
隔3个月复查,观察有无神经功能恢复现象。
【辨证论治】
上臂型神经损伤采用外展支架保护患肢以松弛神经,有利于神经功能恢复。
对于利器伤应争取一期进行神经修复术。
火器伤争取伤口一期愈合,3周后进行神经修复术或移植术。
对于局部挤压性损伤应及早解除外在压迫。
对于牵拉性损伤,除椎间孔内损伤外,均可进行手术探查,但应结合病情详细考虑。
适当配合中药、理筋、针灸等治疗。
只有少数患者在3个月内可获得满意恢复。
一般在1~2年内逐渐恢复。
臂丛神经上部损伤时,因手的功能尚好,故治疗恢复效果较好。
臂丛神经下部损伤时,手的功能受累较重,恢复较差。
臂丛神经完全损伤则恢复不佳。
桡神经损伤
桡神经在臀部发生分支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。
该神经在肱骨外上髁前方分出骨间背侧支及桡神经深支和桡神经浅支。
深支为运动支,在前臂支配旋后肌、肘后肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌和拇短伸肌。
桡神经浅支为感觉支,分布于腕背和手背外侧部以及二个半手指背侧皮肤。
【病因病机】
桡神经在肱骨中、下1/3处贴近肱骨骨干的骨面,此处肱骨骨折时桡神经易受损伤。
骨痂生长过多或桡骨头前脱位可压迫桡神经;或肘关节处被利器损伤时可伤及桡神经深支。
【诊断】
桡神经上臂主干损伤后其所支配的上肢所有伸肌均瘫痪,主要出现腕下垂。
桡神经浅支损伤后手背及虎口处皮肤感觉消失。
桡神经深支损伤后则出现患肢所有指伸肌及拇长展肌功能丧失,而肱桡肌和桡侧腕长伸肌不受影响。
(见图11-4)
【辨证论治】
根据需要采用神经减压、松解或缝合术。
如不能修复神经,可采用前臂屈肌群肌腱转移术以改善功能。
腕下垂应给予腕背伸30度夹板或功能位短臂石膏托,保护桡腕关节于功能位,并练习掌指关节及指骨间关节活动,避免关节僵直。
配合中药、针灸、理筋等治疗。
正中神经损伤
正中神经在肱二头肌内侧沟内与肱动脉伴行。
该神经在上臂无分支,进入前臂后,即分出运动支,支配前臂的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半(食、中指)、指长屈肌及旋前方肌;至腕部以下又分出返支,支配鱼际肌群(拇内收肌除外)及第1、第2蚓状肌。
感觉支(皮支)分布于桡侧三个半指及背侧三个半指远节的皮肤。
【病因病机】
正中神经在腕部较表浅,易被锐器伤及。
肱骨髁上骨折与月骨脱位常合并正中神经损伤,多为挫伤或挤压伤。
继发于肩关节脱位者为牵拉伤。
此外,正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌肥大而产生慢性神经压迫症状。
【诊断】
正中神经损伤位于肘关节以上则出现患肢屈腕、屈拇和屈示、中指等深层肌肉功能丧失,鱼际肌群(拇内收肌除外)萎缩,拇指对掌功能丧失,桡侧三个半指感觉消失。
(见图11-5)
【辨证论治】
神经断裂者应及早缝合。
神经缝合后功能恢复时间,在肘部损伤者平均约需8~9个月,在腕部者约需4~5个月。
骨折造成的损伤多非切割伤,可行非手术疗法,并用石膏托或夹板固定,拇指于对掌位。
如3个月无恢复现象或有骨痂压迫者应行手术探查,可配合中药内服外洗、针灸、理筋等治疗。
如神经恢复不佳,可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术,以改善屈拇、屈指、拇对掌功能。
尺神经损伤
尺神经进入上臂后在腋后皱襞平面位于腋动脉的内侧,往下位于喙肱肌和肱三头肌之间,下至内上髁与鹰嘴之间;在肘部尺神经位于内上髁背侧的尺神经沟中;过肘部后,在尺侧腕屈肌的两头间进入前臂,位于指深屈肌的表面。
尺神经在肘部以下出肌支,以配尺侧腕屈肌、指深屈肌(环、小指),至腕部在腕横韧带的前面,在豌豆骨的外侧和尺动脉的内背侧进入掌部,又分成深浅两末梢支。
浅支为感觉支,支配掌短肌和小指及环指尺侧半;深支为运动支,支配小指外展肌、小指屈肌、小指对掌肌、第3和第4蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌深层及所有骨间肌。
【病因病机】
尺神经在腕部易受切割伤,在手指及掌部尺神经易被割伤或挫伤。
在肘部尺神经常受直接外伤或骨折脱臼时合并损伤,严重肘外翻畸形所引起的尺神经损伤又称慢性尺神经炎。
全身麻醉时如不注意保护,使手悬垂于手术台边,可因压迫过久而引起瘫痪。
患颈肋或前斜角肌综合征时,以尺神经受损为最多见。
【诊断】
尺神经低位(腕部)损伤主要表现小指及环指尺侧半感觉消失,小鱼际肌、骨间肌萎缩,以第1背侧骨间肌为显著,各指不能作内收、外展动作。
因环、小指的骨间肌与蚓状肌丧失功能,推动与其他肌肉的平衡作用,因此出现掌指关节过伸、指同臆关节屈曲的典型爪状畸形。
尺神经高位(肘部)损伤,除出现上述症状外,尺侧腕屈肌和环、小指的指深屈肌的功能亦丧失。
检查可见夹纸试验阳性,此为手内在肌的广泛瘫痪,使手指内收、外展功能障碍所致。
(见图11-6)
【辨证论治】
根据损伤情况可作神经松解、减压或吻合术。
为了获得足够的长度,可将尺神经移向肘前,尺神经吻合术的效果不如桡神经和正中神经好。
在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支,效果良好。
如无恢复,可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内在肌,改善手的功能。
治疗中配合中药内服外洗、针灸、理筋等治疗,可促进恢复。
第五节下肢神经损伤
下肢神经发自腰丛和骶丛。
腰丛由胸12神经前支一部分、腰1~3神经前支和腰4神经前支一部分共同构成,主要的分支有股神经和闭孔神经。
骶丛由腰4神经前支一部分、腰5神经前支和全部骶、尾神经前支共同构成,主要的分支有坐骨神经,坐骨神经再分为腓总神经和胫神经。
腓总神经又分为腓深(胫前)和腓浅神经。
(见图11-7)
坐骨神经损伤
坐骨神经由腰4神经前支的一部分、腰5神经和骶1~2神经前支及骶3神经前支的一部分共同构成。
在坐骨大孔的下部梨状肌下方穿出骨盆,进入臀部,位于闭孔内肌、上下孖肌和股方肌的表面,为臀大肌覆盖。
在股骨粗隆和坐骨结节之间进入股后部,垂直而下,至股骨下1/3分成胫神经和腓总神经。
【病因病机】
多由股部或臀部火器伤引起,有时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。
【诊断】
运动障碍;坐骨神经完全断裂时膝以下肌肉全部瘫痪,但腘绳肌一般受影响不大。
其分支损伤如腓总神经损伤引起的瘫痪程度轻,而胫神经损伤引起的瘫痪程度重。
感觉障碍:
膝以下除小腿内侧及内踝处隐神经分布区外,感觉均消失。
营养障碍:
有严重营养改变,足底常有较深的溃疡。
坐骨神经损伤引起灼性神经痛者较多。
【辨证论治】
坐骨神经断裂后神经缺损往往较大。
手术应充分显露,常须广泛游离神经,并使膝关节屈曲或使髋关节过伸,使神经缝合处不受过大张力影响。
大腿肌恢复时间平均约需1年,小腿肌约需2~3年;神经感觉功能恢复亦需1~2年。
恢复期可配合中药内服外洗、针灸、理筋等治疗。
神经损伤缺损太多不能缝合或缝合后功能长期不能恢复者,可考虑行足三关节事融合术及距小腿关节事融合术。
胫神经损伤
胫神经自坐骨神经分出后垂直下行,自股二头肌内侧缘穿出,沿腘窝中线下行至腘肌下缘,进入比目鱼肌的深面。
胫神经在此行程中有肌支至腓肠肌、比目鱼肌、跖肌、腘肌、胫骨后肌、趾长屈肌和拇长屈肌。
下行至跟腱与内踝之间,通过屈肌支持带深面,进入足底分成足底内、外侧神经。
【病因病机】
胫神经位于股部及小腿深部,发生损伤的机会较少。
胫骨上端骨折有时会伤及,但少见。
贯通伤时可伤及胫神经及其主要分支,受损伤部位常在内踝与跟腱之间。
【诊断】
胫神经损伤后小腿后部及足底肌肉瘫痪,足不能跖屈和内翻,出现仰趾外翻畸形,行走时足跟离地困难,不能快行。
足内肌瘫痪引起弓状足和爪状趾畸形。
感觉丧失区为小腿后外侧、足外侧缘、足跟及各趾的足底面和背侧,故称拖鞋式麻痹区,足底常有溃疡。
【辨证认治】
根据损伤情况,作神经松解、减压或缝合术,一般效果较好。
足底感觉很重要,即使有部分恢复亦有助于改进足的功能和防治溃疡。
恢复期可配合理筋、中药、针灸等治疗。
腓总神经损伤
腓总神经自坐骨神经分出后,沿股二头肌内侧缘斜向穿过腘窝外上方,达股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间,经腓骨长肌深面绕过腓骨颈,分为腓深神经和腓浅神经两终支,支配腓骨长短肌、胫前肌、拇长伸肌和趾长伸肌等。
【病因病机】
腓总神经在绕过腓骨颈处易受损伤,如夹板、石膏压伤、手术损伤。
重症患者长期卧床,下肢在旋外位时,该神经也可能受压。
膝关节外脱位、腓骨头骨折时,亦可伤及该神经。
【诊断】
腓总神经损伤后由于小腿及足的伸肌群的胫骨前肌、拇长伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪,出现足政开。
且由于感觉支分布于小腿外侧和足背,故该区感觉消失。
【辨证论治】
神经挤压伤应及时解除外在原因,神经断裂应及早缝合,多数效果好。
如无恢复,可用转移胫后肌或短腿支架纠正足下垂。
恢复期可配合中药、针灸、理筋等治疗。
注意预防,如上夹板或石膏时腓骨头处要加衬垫保护,腘窝或腓骨头处手术时要防止损伤腓总神经。
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- 第十一章 周围神经损伤中医筋伤学六版 第十一 周围神经 损伤 中医 筋伤学六版