第十二章外科感染.docx
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第十二章外科感染
第十二章--外科感染
第十二章外科感染
第一节概·论
一、概念:
外科感染(surgicalinfection)是指需要外科治疗的感染烧伤等并发的感染,包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。
二、分类:
(一)按病菌种类和病变性质归类
1、非特异性感染(nonspeclficinfection)通称化脓性或一般性感染,占外科感染的大多数。
常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、变形杆菌绿脓杆菌等,可以山单一菌种致病,也可由几种病菌共同感染(称多菌感染)。
2、特异性感染(specificinfection)是指上述一般性感染的病菌以外的细菌、真菌等所引起感染。
常见的如结核杆菌;伤后可能感染的如破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、白念珠菌、新型隐球菌等。
(二)按病变进展过程区分
1、急性感染:
以急性炎症为主,一般在发病3周以内。
:
2、慢性感染:
病变持续达2个月或更久的感染。
其炎症性质可不相同结核病属慢性炎症。
3、亚急性感染:
病程介于急性与慢性感染之间。
—部分山急性感染迁延形成另一部分是山于病菌的毒力量稍弱,但有相当的耐药性,或宿主的抵抗力较低例如变形杆菌泌尿系感染、白念珠菌病等。
(三).按发生条件归类:
,
1、条件性(机会性)感染(opportunisticinfection)
2、二重感染(菌群交替症)(superinfection)
3、医院内感染(nosocomialinfection)等。
三、病因:
(一)病菌的致病因素
1、病菌有粘附因子,能附着于人体组织细胞;还常有荚膜或微荚膜,能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分。
于是病菌可在组织内生存繁殖。
2、病菌的致病作用更与其胞外酶、外毒素、内毒素相关,常通称为病菌毒性或毒素
①胞外酶:
多种病菌可释出蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶等,侵蚀组织细胞;玻璃质酸酶可分解组织内玻璃质酸,使感染容易扩散。
此外,脓液的某些性状如臭
后发生急性乳腺炎:
阑尾有粪石后发生急性阑尾炎。
③局部组织血流障碍或缺血,丧失抗菌和修复组织的能力。
例如,闭塞性脉管炎发生趾坏死、褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡,均可继发感染。
④皮肤或粘膜先有某种其他病变如癣、溃疡等,可继发淋巴结炎等。
2、全身性抗感染能力降低:
举例说明
①免疫功能降低:
严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等,
②使用多量激素、化、放疗,可使抗感染能力降低。
③严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等。
④艾滋病病人因缺少免疫力常发生致命的其他感染。
条件性或机会性感染:
在人体局部或(和)全身的抗感染能力降低的条件下本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物,所引起的感染。
二重感染或菌群交替症:
因感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中,原来的病菌被制止,但耐药的金葡菌、难辨梭菌域白念珠菌等大量繁殖,致使病情加重。
四、预防:
(一)防止微生物污染
1、认真实施医院卫生管理,包括环境卫生、房舍和空间清洁、污物处理、饮食和用水卫生以及人员安全防护。
2、认真实施消毒灭菌技术,用高温、化学、辐射等方法处理诊疗的器械用品、药物等,以杜绝微生物沾染。
3、在诊疗工作中,特别是手术、注射和其他介人性操作时,贯彻无菌术原则。
4、及时正确处理各种新鲜的伤口创面,力争清除已污染的细菌和异物。
(二)支持机体的抗感染能力
1、及时使用有效的特异性免疫疗法,例如:
防破伤风可用类毒素和抗毒素。
防狂犬病可用疫苗接种(RVRV)和免疫球蛋白(RIC)。
2、积极治疗糖尿病、尿毒症等病症。
对变态反应性病症用皮质激素类治疗,应尽量缩短疗程或改用其他西药或中药。
在恶性肿瘤的化疗、放疗期间,辅用免疫增强剂,并注意白细胞数过少等,必要时暂停化疗、放疗。
3、改善病人的营养状态,尤应纠正重度的低蛋白血症。
五、病理
(一)非特异性感染:
1、炎症好转:
感染初期就得到有效的药物等治疗分能较快地制止病菌。
感染治愈。
加以吞噬细胞和免疫成
2、局部化脓:
病菌繁殖较多,炎症反应较重,组织细胞崩解产物和渗液可形成脓性物质,出现在创面或积聚于组织间。
在有效的治疗下,病菌被消灭后炎症仍可能趋向好转。
或者,病菌继续存在、在化脓性病变的基底和边缘有成纤维细胞等增生,析出纤维素或形成肉芽组织,尽量使感染局限化。
但形成脓肿(abscess)或积脓后,需排出脓液方能使感染好转。
3、炎症扩展:
病菌毒性大、数量多或(和)宿主抵抗力明显不足,感染病变势必迅速扩展。
成为菌血症;全身炎症反应综合征(SIRS)成为脓毒症。
4、转为慢性炎症:
病菌大部分被消灭,但尚有少量残存。
组织炎症持续存在,但其中介质、细胞因子有所变动,中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加,变为慢性炎症。
在某种条件下炎症又重新变为急性过程。
(二)特异性感染此类感染的病菌各有特别的致病作用,其病理变化不同于上述的非特异性感染,以下举较常见者为例。
1、结核病的局部病变,山于致病因素是菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等,不激发急性炎症而形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死等。
结核菌素可诱发变态反应。
部分病变液化后可形成冷脓肿(无局部疼痛、发热的表现);但有混合感染(化脓性感染的病菌参与)时,就有一般性脓肿的表现。
2、破伤风和气性坏疽都呈急性过程,但两者的病变完全不同。
破伤风杆菌的致病因素主要是痉挛毒素,因此引起肌肉强直痉挛。
此病菌仅释出微量的溶血素,不至于造成明显的局部炎症(甚至可能不影响伤口愈合)气性坏疽的产气荚膜杆菌则释出多种毒素,可使血细胞、肌细胞等迅速死亡崩解,组织水肿并有气泡,病变迅速扩展,全身中毒严重。
3、外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时(属于条件性感染),真菌侵及粘膜和深部组织。
有局部炎症,可形成肉芽肿含巨细胞和菌丝,可出现溃疡、脓肿或空洞。
严重时病变分布较广,并有全身性反应。
六、诊断
(一)临床检查
1、全身状态:
应观测体温、意识、呼吸、要注意有无休克和重要器官的功能障碍。
脉搏、血压、营养状态等。
特别要注意有无休克和重要器官的功能障碍。
2、局部表现:
急性感染一般均有局部的疼痛和触(压)痛;皮肤和颈部、乳房、四肢等接近体表处的病变,同时还可发现肿胀、肿块或硬结,有的还有皮色发红、皮温增高。
慢性感染也可能有局部肿胀、肿块或硬结,但疼痛和触痛大多不明显。
3、器官—系统的功能障碍:
感染直接侵及某一器官时,该器官系统的功能就会失常,例如腹内器官发生急性感染时常有恶心呕吐等、泌尿器官发尘感染时常有尿频尿急等。
严重脓毒症因有多量病菌毒素、炎症介质、细胞因子等进人血流,可引起肺、肾、心等的功能障碍。
4、特异性表现:
例如:
破伤风表现随意肌强直痉挛,气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音(气泡)。
5、有关外科感染的其他病史:
入全身情况、用药情况等。
(二)医技科室检查:
1、实验室检查:
a、白细胞数及分类。
总数>12x109/L或<4x109/L或发现末成熟的白细胞应警觉病情较重。
b、其他化验项目:
可根据初诊结果选择,例如:
营养状态欠佳者需检查血常规、血浆蛋白、肝功能等;泌尿系感染者需检查尿常规、肌酐、尿素氮等;疑有免疫功能缺陷者需检查淋巴细胞分类、免疫球蛋白筹。
c、病菌的鉴定:
①脓液或病灶渗液涂片。
②取脓液、血、尿或痰作细菌培养和药物敏感试验,必要时重复培养。
⑧较耻的感染病灶,可用穿刺法取得脓液或病变产物,然后涂片镜检和作细菌培养、药敏试验d
2、影像学检查:
①超声波检查:
可用以探测肝、胆、肾、阑尾、乳腺等的病变,还可发现胸腔、腹腔、关节腔等的积液。
②X线检查:
胸病变;骨关节病变;腹腔内游离气体,肠管内气液积存。
③CT、MRI等也能用以发现多种内在病变。
④对较重脓毒症或并发,休克者,需连续监测重要器官系统的功能。
七、治疗:
(一)局部处理:
1、保护感染部位,不受挤压损伤,限制活动或加以固定,以免感染范围扩展。
2、浅部的急性病变,未成脓阶段可选用西药湿敷、中药敷贴、热敷、超短波或红外线辐射、封闭疗法等。
已成脓后应及时使脓液排出,切开或扩大破溃口引流。
3、深在的病变,行手术处理或先用非手术疗法。
手术处理为切除或切开病变、留置引流物,或在超声、X线等引导下穿刺引流。
非手术疗法用抗菌药、补液和营养等,并密切观察病情变化,病情好转时继续用药,否则应手术处理。
(二)抗菌药物的应用:
西药有抗生素类、合成抗菌药类以及其他灭菌药。
其他灭菌药则限用于一部分体表病变的换药,例如对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等,抗感染的中药以清热解毒药为主,常合用活血化痰药、益气药等,还可以与西药、手术疗法相配合。
(三)改善全身状态:
1、体温过高时需用头部冷敷或解热的中、西成药。
体温过低时需保暖。
2、维持体液和营养平衡,以免脱水、电解质紊乱多。
能量不足和蛋白质消耗过多。
3、如有较重的贫血、低蛋白血症或白细胞减少,需适当输血或补充血液成分。
4、按中医辨证施治原则选用方剂,抗菌,减轻症状、增加抵抗力改善生活质量。
5、同时治疗感染发生前已有的病症,例如调控糖尿病者的血糖和纠正酮症。
6、并发脓毒性休克或多器官功能不全综合征(MODS)时,更应加强监测治疗。
第二节浅部化脓性感染
一、疖
(一)病因和病理:
疖(furuncle)俗称疔疮,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
病菌以金黄葡萄球菌为主,偶可山表皮葡萄球菌或其他病菌致病。
感染发生与皮肤不洁、擦伤:
环境温度较高或机体抗感染能力较低有关。
病理改变是急性化脓性炎症,有组织充血、渗出、中性粒细胞聚集等:
继而细胞受损、组织破坏加以病菌体等形成脓性物质。
因金黄葡萄球菌的毒性含凝固酶,脓栓形成是此菌感染病灶的一个特征。
(二)临床表现:
1、发生在皮肤,表现红、肿、痛,范围不过2cm直径。
化脓后其中心处先呈白色,触之稍有波动;继而破溃流脓,并出现黄白色的脓栓。
脓栓脱落、脓液流尽后,局部可以消肿愈合,有疖的无脓栓(所谓无头疖),自溃稍迟,需设法促使其脓液排出。
2、面疖常较严重,红肿范围较大,且容易伴有寒战发热和头痛。
鼻、上唇及周围(称“危险三角区”)疖,加重或被挤碰时。
病菌可经内毗静脉、眼静脉进人颅内,引起颅内化脓性感染,可有发热、头痛、呕吐:
意识失常等。
3、不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖称为疖病。
可能与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或者皮肤不洁且常受擦伤(如有的小儿)相关,但也有原因不明者。
(三)诊断:
本病的表现明显,一般容易诊断。
如有发热等全身反应,应化验白细胞或血常规;对疖病还应检查血糖和尿糖,作脓液或血的细菌培养及药物敏感试验。
常需与疖病鉴别诊断的病变有:
①座疮可能伴有轻度感染,但病变小而顶端有点状凝脂。
②皮脂囊肿(俗称粉瘤)并发感染时有红肿痛,然而原先较长时间已有圆形无痛性肿物、表皮如常。
⑧痈有红肿痛的表现,但其病变范围较疖大,还有其他不同表现
(四)预防:
保持皮肤清洁,及时更换内衣和避免表皮受伤。
避免汗渍过多和干渴,多进饮料、瓜果等。
(五).治疗:
治疗原则是争取在早期促使炎症消退,局部化脓时及早使脓排出体外,并及时消除全身性不良反应。
1、初起红肿阶段可先选用热敷或透热、超短波、红外线等理疗,每4—6小时一次,每次20—30分钟。
也可敷贴中药金黄散(加油类调成糊状)、玉露散(芙蓉叶碎末加油成糊状)或西药鱼石脂软膏。
2、成脓阶段见脓点或有波动感时,停用上列各种方法。
改用石炭酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出(勿用一般的切开法)。
出脓后敷以呋喃西林等直至病变消退。
禁忌挤压化脓病变。
3、全身反应较重时如恶寒发热、头痛、全身不适等:
应用抗菌西药选青霉素或磺胺类。
4、疖病除了用上述处理有糖尿病者更需相应的疗法。
在疖消隐期间,可用中药防风通圣散或三黄丸。
有糖尿病者更需相应的疗法。
二、痈
(一)概念:
痈(carbuncle)指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
(二)病因和病理:
痈的病因与疖相似。
病菌以金黄葡萄球菌为主。
还可能有其他病菌进入病灶(多菌感染)。
(三)临床表现:
1、病人年龄——般在中年以上,老年者居多;一部分病人原有糖尿病。
2、可发生在各处皮肤,但常发生在皮肤较厚的项部和背部俗称“对口疗”和“搭背”。
初起,有一小片皮肤肿硬、色暗红,其中有几个凸出点或脓点,疼痛常较轻,但有畏寒发热和全身不适。
继而,皮肤肿硬范围增大,脓点增大而且可能增多,中心处表面紫褐色(表示组织坏死)。
病变的一部分可破溃出脓和坏死脱落,使疮口呈蜂窝状;但少见有肉芽增生,不可能自行愈合。
延误治疗时间,病变扩大加重,导致严重脓毒症。
(四)诊断:
1、根据病史和临床表现。
本病一般不难。
2、化验检查先测血常规和尿常规;作脓和血的细菌培养、药物敏感试验。
3、应注意病人有无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症等全身性病症。
(五)预防:
预防痈的注意事项,与前述疖的预防相同。
要重视对老年人的生活料理和及时治疗糖尿病。
(六)治疗:
1、抗菌药:
抗菌西药可先选用青霉素或磺胺:
因需要较长时间用药,最好根据细菌培养和药物敏感试验的结果选药,或者连用5—7日后更换品种。
2、局部处理:
①初期仅有红肿和少数脓点时,可用鱼石脂软膏、金黄散等敷。
②积脓、破溃流脓,必须及时切开引流。
切口线应超出皮肤病变边缘。
尽量清除已化脓和尚未成脓、却已失活的组织;然后填塞生理盐水。
三、皮下急性蜂窝织炎
(一)急性蜂窝织炎(acutecellulitis)是指疏松结缔组织的急性感染,可发生在人体各部位。
(二)病因:
本病是皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后,皮下疏松结缔组织受病菌感染所致。
病菌多为乙型溶血性链球菌,有的是金黄葡萄球菌,有的是大肠杆菌或其他型链球菌等。
(三)病理:
急性化脓性炎症。
特点是病变扩展较快,因为病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等,加以受侵组织的质地较疏松。
病变近侧的淋巴结常也受感染:
且常有明显的毒血症,或更有菌血症。
(四)临床表现:
病可分为下列类型。
1、一般性皮下蜂窝织炎:
病人先可有皮肤损伤,或有手、足等部位的化脓性染。
发生本病时常有恶寒发热和全身不适:
患处肿胀疼痛,表皮发红、指压后可稍褪色,红肿边缘界限不清楚。
病变部位近侧的淋巴结常有肿痛。
病变加重扩大时,皮肤可起水泡,一部分变成褐色,或破溃山脓;病人体温增高或过低,还可有意识失常等。
2、新生儿皮下坏疽:
新生儿的皮肤柔嫩,护理疏忽致皮肤沾污、擦伤等,金黄葡萄球菌等侵人皮下组织就会造成本病。
病儿发热、不进乳、不安或昏睡,全身情况不良。
病变多在背部、臀部等经常受压处。
初起时皮肤发红、质地稍变硬。
继而,病变范围扩大,中心部分变暗变软,触之有浮动感,有的可起水泡;皮肤坏死的时变成灰褐色或黑色,并叮破溃。
3、年人皮下坏疽:
病人以男性居多。
常见病前曾洗澡,长时间浸泡于热水并擦身,然后随便裸体躺在池边或长凳上休息。
事后发生本病,病菌多为葡萄球菌、链球菌等。
病人寒战发热,全身不适乏力。
背部或侧卧时肢体着床部分有大片皮肤扎、肿、疼痛。
继而,皮肤变为暗灰色,知觉迟钝,触之有波动感,穿刺可吸出脓性物。
全身症状加重,可有气急、心悸、头痛、烦躁、谐妄:
昏睡等。
4、颌下急性蜂窝织炎:
感染可起源于口腔或面部。
起源于口腔等多为小儿,迅速波及咽喉而阻碍通气(类似急性咽峡炎),甚为危急。
病儿有高热,不能正常进食,呼吸急迫;颌下肿胀明显,表皮仅有轻度红热,检视口底可见肿胀。
起源于面部的颌下蜂窝织炎,局部表现红肿痛热,常向下方蔓延,全身反应较重;感染累及颈阔肌内结缔组织后,也可阻碍通气和吞咽。
5.产气性皮下蜂窝织炎:
发生在皮肤受损伤后,病菌是厌氧菌,如肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌或产气荚膜杆菌。
炎症主要在皮下结缔组织,未侵及肌肉层,不同于气性坏疽(产气荚膜杆菌肌炎为主)。
初期表现类似一般性蜂窝织炎;特点是扩展快且可触知皮下捻发音,破溃后可有臭味,全身状态较快恶化。
(五)诊断:
1、详细询问病史和仔细观察体征,诊断多不困难。
2、化验血常规,注意白细胞过多或减少和有无贫血。
3、涂片检查菌类。
病情较重时,应取血和脓作细菌培养和药物敏感试验,
4、对下列病例需重视鉴别诊断:
①新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时,应与硬皮病区别。
后者皮肤不发红,体温不增高。
②小儿颌下蜂窝织炎可引起呼吸急促和不能进食,应与急性咽峡炎区别。
后者的颌肿胀稍轻,而口咽内肿胀发红明显。
③产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。
后者发病前创伤较重(伤及肌肉),伤肢或身躯己难运动:
发病后伤口常有某种腥味,脓液涂片检查可大致区分病菌形态,作细菌培养更可确认菌种。
(六)预防:
平日重视皮肤的清洁卫生和防避损伤;皮肤受伤后要及早处理,有某种化脓性病变更应及时治疗。
婴儿和老年人的抗感染能力较弱,要重视生活护理。
(七)治疗:
1、注射抗菌药,一般先用青霉素或苯唑西林(新青霉素Ⅱ),疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。
然后根据临床疗效或化验报告菌种调整药品。
如病人能接受口服药剂,可同时用中药普济消毒饮等。
2、局部处理:
一般性蜂窝织炎的早期,可用金黄散,玉露散等敷贴;但其病变进展时,或是上述其他各型皮下蜂窝织炎,都应及时切开引流,以缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。
切开可作多个较小的切口,用药液湿纱条引流。
3、改善病人全身状态:
例如:
高热时行头颈部冷敷;不能正常进饮食时,输液维持体液平衡和营养;呼吸急促时给氧或辅助通气等。
此外,对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离治疗措施。
四、丹毒
(一)病因和病理丹毒(erysipelas)是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。
病人常先有皮肤或粘膜的某种病损,如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻寞炎等。
本病发生后局部皮肤有炎症,其淋巴引流区的淋巴结也常起炎症,同时有全身性炎症反应。
(二)临床表现
1、本病开始时即可有恶寒发热、头痛、全身不适等。
2、病变多见于下肢、面部,有的可在其他部位。
3、皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起,境界较清楚。
4、病变范围扩展较快,有的可起水泡,其中心处红色稍褪,隆起也稍平复。
5、近侧的淋巴结常肿大、有触痛,如面部丹毒可有颈淋巴结肿大,下肢丹毒可有腹股沟淋巴结肿大。
6、皮肤和淋巴结的病变少见化脓破溃。
7、下肢丹毒的病程较长者还可能迁移其红肿部位。
8、本病可能复发。
反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞,导致皮肤粗厚和肢体肿胀(象皮肿)。
(三)治疗
应用抗菌药物:
如青霉素等注射。
局部可涂敷余黄散或玉露散等。
与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻赛炎等,均应积极治疗以免丹毒复发。
五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎
(一)概念:
淋巴结炎和淋巴管炎足病菌侵入淋巴流所致,可能发生在人体各部位。
浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟,有的可在肘内侧或胭窝。
病菌有乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等,可能来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及前述的各种皮肤、皮下化脓性感染。
浅部急性淋巴管炎在皮下结缔组织层内,其病因与急性淋巴结炎相同。
(二)病理和临床表现:
急性淋巴结炎(acutellymphadenitis)属于急性化脓性炎症,炎症加重时可向周围组织扩展;感染的毒性产物进入血流,可引起全身性炎症反应。
可成为脓肿。
临床表现:
局部先有淋巴结肿大,疼痛和触痛,可与周围软组织分辨、表面皮肤正常。
病变加重时形成肿块(不能分辨淋巴结个数),疼痛和触痛加重,表面皮肤可发匀:
发热。
形成脓肿时有波动感,少数可破溃出脓。
急性淋巴管炎(accutelymphangitis)可使管内淋巴回流障碍,淋巴管周围组织有炎症变化。
临床表现:
皮下淋巴管可分深、浅两层(以皮下浅筋膜分界)。
皮下浅层急性淋巴管炎在表皮呈现红色线条,有轻度触痛,扩展时红线向近心端延长。
但皮下深层的本病无表皮红线,只可能有条形触痛区。
至于全身性反应如体温、白细胞计数等的变化,取决于病菌的毒性和感染程度,常与原发的感染病变有密切关系。
(三)诊断:
浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎的诊断一般不难。
诊断其原发病变,同时施行治疗。
(四)治疗:
1、急性淋巴结炎未成脓时,如有原发感染如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等,应按原发感染治疗,淋巴结炎暂不作局部处理。
2、如果原发病变无明显的化脓性感染,可口服抗菌药物如复方新诺明等。
局部已有脓肿形成时,除了应用抗菌药物,必须引流出脓液。
3、急性淋巴管炎也应着重治疗原发感染病变。
发现皮肤有红线条时,可用呋喃西林等湿温敷;如果红线条向近侧延长较快,可在皮肤消毒后用较粗的针头,在红线的几个点垂直刺入皮下,再加以药液湿敷。
第三节手部急性化脓性感染
一、甲沟炎(paronychia)
1、临床表现:
甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下,表现红肿、疼痛,一般无全身症状。
如能及早治疗,炎症可能好转消退。
否则病变内成脓,红肿区内有波动感出现白点,但不易破溃出脓。
炎症还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟,感染加重时就常有疼痛加剧和发热等全身症状。
由于指甲阻碍脓性物排出;感染可向深层蔓延而形成指头炎。
2、治疗:
a、甲沟炎初起未成脓时,局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗,并口服复方新诺明等抗菌药。
b、已成脓时,除了用抗菌药,应行手术处理。
对单侧的皮下脓肿,可在甲沟旁切开引流;双侧皮下脓肿则需双侧引流。
甲根处的脓肿,需要分离拔除一部分甚至全片指甲(但不可过于损伤其基底组织,以免失去日后指甲再生能力)
二、指头炎(felon)
1、临床表现:
初期指头红肿、刺痛。
继而肿胀加重,跳痛和全身反应。
在家中后出现级农,坏死和骨髓炎。
2、治疗:
a.初发时,应平置患手和前臂(不下垂),用抗菌药,并将患指套入内装金黄散糊剂的胶皮指套(敷贴指头)。
b.若患指有剧烈疼痛、明显肿胀、伴有全身症状,需及时切开引流,以免感染侵入指骨。
在指神经阻滞的麻醉下,在末节指侧面作纵切可切口远端不超过甲沟1/2,近端不超过指节横纹,并分离一部分皮下纤维索,去突出的脂肪使脓液引流通顺;必要时在对侧也作一切口、置入乳胶片引流。
第四节全身性外科感染
一、概念:
1、脓毒症:
是有全身性炎症反应表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
2、菌血症:
是脓毒症中的一种,即血培养检出病原菌者。
但其不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念,如拔牙、内镜检查时,血液在短时间出现细菌,目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
全身性感染不仅由于病原菌,还因其产物内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。
在感染过程中,细菌繁殖和裂解游离、释放毒素,毒素除其本身的毒性外,能刺激机体产生多种炎症介质,过量时就可造成组织损害。
感染如得不到控制,可因炎症介质失控,并可互相介导,发尘级联或网络反应,导致因感染所致的全身性炎症反应综合征(SIRS),脏器受损和功能障碍,严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征(MODS)。
二、病因:
1、致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。
2、静脉导管感染(catheter—relatedinfection):
静脉留置导管,尤其是中心静脉置管,护理不慎或留置时间过长而污染。
3、肠源性感染(sutderivedinfection):
严重创伤等危重的病人,肠粘膜屏障功能受损或衰竭时,肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。
4、原有抗感染能力降低的病人,如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人,患化脓性感染后较易导致全身性感染。
三、全身性感染的常见致病菌
1、革兰染色阴性杆菌当代外科感染中革兰阴性杆菌感
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- 第十二 外科 感染