0118PHE临床药学服务经济学评价文献的系统分析.docx
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0118PHE临床药学服务经济学评价文献的系统分析
临床药学服务经济学评价文献的系统分析
杨男李颖胡明*
四川大学华西药学院成都610041
摘要目的:
为证明临床药学服务的经济学价值找到证据。
方法:
应用循证研究的思维,通过检索Medline、EBSCO和IPA等数据库,筛选20世纪70年代至2007年间8篇关于临床药学服务经济学评价的文献,从各个角度对其进行系统的评估和分析。
结果和结论:
临床药学服务确实具有经济学价值,但现有的临床药学服务的经济学评价在方法学上存在缺点和局限性。
关键词临床药学服务,经济学评价,系统分析
SystematicAnalysisofLiteraturesonEconomicsEvaluationofPharmaceuticalCare
YangNan,LiYing,HuMing*
WestChinaschoolofpharmacy,SichuanUniversityChengdu,610041
AbstractObjective:
tofindtheevidenceforidentificationofeconomicsevaluationofpharmaceuticalcare.Methods:
Intheevidence-basedway,wecollected8articlesoneconomicsevaluationofpharmaceuticalbetween1970sto2007bysearchingthedatabasesofMedline,EBSCO,IPAetc.Results&Conclusion:
Pharmaceuticalcarewasprovedtohaveeconomicsvalue.Atthesametime,thereareshortcomingsandlimitationsinthemethodologyofeconomicsevaluationofpharmaceuticalcarerightnow.
Keywords:
Pharmaceuticalcare,Economicsevaluation,Systematicanalysis
自20世纪80年代以来,临床药学工作作为医院药学的重要内容,其开展必要性已得到医药领域各界的肯定。
但无须讳言,在我国临床药学工作的具体开展过程中,仍存在着很多矛盾和困难,除了人才缺乏、硬件不完善、法规不健全等客观因素之外,开展临床药学服务的投入能否收到相应的经济、社会效益也受到医院等广大实施机构的质疑。
国外临床药学发展过程中,纵观国外临床药学发展历程中,。
临床药学服务作为一项明确的以结果为导向的、系统的提供药物治疗方案的服务方式,在医疗专业人士和患者的临床治疗和日常生活过程中创造了难以替代的价值。
虽然许多文献描述了其积极的作用,但只有少数研究证明了临床药学服务的经济学利益,而且关于临床药学服务经济学评估方法的文章少之又少,始终难以整合出系统化的标准方案,因此,具体的评估手段就很少被提及,涉及到评估操作细节和计算方法的文献更是十分缺乏,至今仍然没有统一的衡量标准。
本文利用循证研究的思维对其中列出或粗略列出评估方法并有详细叙述的文章进行了定性的研究和分析,力图找到目前支持临床药学服务具有增加药物经济学价值的最佳证据。
2研究对象与方法
2.1研究对象
关于临床药学服务经济学评价的文献。
2.2文献的筛选方法(见图1)
图1文献的筛选方法
2.3研究方法
本文应用循证的思维对文献进行系统分析。
3研究结果
本文对其中列出或粗略列出评估方法并有详细叙述的文章进行了定性的研究和分析,回顾了8篇相关文献的相关内容,详见表1。
表1纳入研究文献的基本特征
作者
题目
作者单位
年份
期刊名
RichardJ.Plumridge,RichardE.Wojnar-Horton
药学服务的药物经济学评价回顾[1]
澳大利亚西部弗里曼特尔医疗保健中心药学部
1998
Pharmacoeconomics
BethanGeorge,
JonathanSilcock
药学服务的经济学评价[2]
英国西约克布拉得福德大学药学院
1999
PharmWorldSci
ShalomI.Benrimoj,JaneH.Langford等
社区药学服务中临床干预的经济影响[3]
澳大利亚悉尼大学药学院、公共健康系,昆士兰大学药学系等
2000
Pharmacoeconomics
CeciliaBernsten,IngeborgBjörkman等
通过提供社区临床药学服务提高老年患者生活质量[4]
瑞典、葡萄牙、北爱尔兰、丹麦、爱尔兰、荷兰、德国7国相关机构
2001
Drug&Agings
LidaR.Etemad,JoelW.Hay等
医疗药物中的药学服务成本-效益分析[5]
美国南加利福尼亚大学药学院药物经济与政策系
2003
ValueInHealth
KamLCapoccia,DeniseMBoudreau等
药师干涉在初级保健中干预治疗抑郁症的随机试验[6]
美国华盛顿大学药学及家庭医疗保健系
2004
AmJHealth-SystPharm
JoanneLafleur,LindaS.Tyler等
对研发机构试验用药的药学服务经济收益研究[7]
美国犹他州医学院新药研发中心
2004
AmJHealth-SystPharm
PamelaLada,GeorgeDelgado等
药师干预降低急诊费用的研究[6]
美国波士顿医疗中心急诊科
2007
AmJHealth-SystPharm
4结论与讨论
4.1纳入文献基本情况分析
研究表明,对临床药学服务的药物经济学评价的研究开始于20世纪90年代,进行此研究的为美国、澳大利亚及欧洲一些临床药学服务开展较早,发展也比较成熟的国家。
4.2研究目的的系统分析
被纳入研究的文献都有各自不同侧重的研究目的,其中,明确研究临床药学服务降低医疗成本的文献有2篇,其分别关于急诊部门和抑郁症初级保健医疗成本的降低;针对临床药学服务具体成果(包括改善症状、纠正处方、提高病人顺应性、挽救生命质量年以及降低药物相关治病率和致死率等)进行评估的有4篇;讨论临床药学服务经济学评价可能性和建立评价模式的文献有1篇,这篇文章尝试运用药物经济学的方法评价临床药学服务的经济性;另有1篇文献回顾了20世纪70年代至1997年关于药学服务经济学评价的各类研究。
具体见表2。
表2研究目的的系统分析
作者
题目
研究目的
RichardJ.Plumridge,RichardE.Wojnar-Horton
药学服务的药物经济学评价回顾[1]
回顾20世纪70年代至1997年对临床药学服务经济性评价的文章,对其方法进行评价并提出现存方法的局限性。
BethanGeorge,
JonathanSilcock
药学服务的经济学评价[2]
意在提出一种经济学评价的模型并讨论决定评估结果对决策者是否有用的因素。
ShalomI.Benrimoj,JaneH.Langford,等
社区药学服务中临床干涉的经济影响[3]
测定开展临床药学服务介入项目的经济影响,从而提高临床药学服务在社区药房的普及率。
CeciliaBernsten,IngeborgBjörkman等
通过提供社区临床药学服务提高老年患者生活质量[4]
通过开展欧洲7国的多中心试验,测量社区药师为老年患者提供协调的、结构化的临床药学服务的结果。
LidaR.Etemad,JoelW.Hay等
医疗药物中的药学服务成本-效益分析[5]
基于医疗保险药品收益项目,从社会的角度评估临床药学服务在纠正不当处方,患者顺应性,与药品相关的发病率和死亡率等方面的作用。
KamLCapoccia,DeniseMBoudreau等
药师干涉在初级保健中干预治疗抑郁症的随机试验[6]
评价药师干预在初级保健中对于抑郁症病患的护理和效果影响。
JoanneLafleur,LindaS.Tyler等
对研发机构试验用药的临床药学服务经济收益研究[7]
研究了与研发机构试验用药的临床药学服务相关的药品费用的减少。
PamelaLada,GeorgeDelgado等
临床药师干预降低急诊费用的研究[6]
证明了临床药师参与急诊工作,具有降低潜成本的可能性。
尽管每篇文献研究的侧重点并不完全相同,但本质仍然是确定临床药学服务和药师参与临床能否为某一特定群体(包括医院,社会,健康系统,保健提供者等等)带来经济效益。
因此,所有进行评估研究的初衷和最终目标,都是为了证明开展临床药学服务是一项收益大于支出、并且能够为医院、社会或病人带来的经济效益的举措。
4.3研究角度的系统分析(具体见表3)
表3研究角度的系统分析
作者
题目
作者单位
研究角度
RichardJ.Plumridge,RichardE.Wojnar-Horton
药学服务的药物经济学评价回顾[1]
澳大利亚西部弗里曼特尔医疗保健中心药学部
医院
BethanGeorge,
JonathanSilcock
药学服务的经济学评价[2]
英国西约克布拉得福德大学药学院
决策者
ShalomI.Benrimoj,JaneH.Langford,等
社区药学服务中临床干涉的经济影响[3]
澳大利亚悉尼大学药学院、公共健康系,昆士兰大学药学系等
政府
CeciliaBernsten,IngeborgBjörkman等
通过提供社区临床药学服务提高老年患者生活质量[4]
瑞典、葡萄牙、北爱尔兰、丹麦、爱尔兰、荷兰、德国7国相关机构
初级保健部门
LidaR.Etemad,JoelW.Hay等
医疗药物中的药学服务成本-效益分析[5]
美国南加利福尼亚大学药学院药物经济与政策系
医院
KamLCapoccia,DeniseMBoudreau等
药师干涉在初级保健中干预治疗抑郁症的随机试验[6]
美国华盛顿大学药学及家庭医疗保健系
医院
JoanneLafleur,LindaS.Tyler等
对研发机构试验用药的药学服务经济收益研究[7]
美国犹他州医学院新药研发中心
研究部门
PamelaLada,GeorgeDelgado等
药师干预降低急诊费用的研究[6]
美国波士顿医疗中心急诊科
医院
4.4研究时间的系统分析
8篇文献研究时间不同除了3篇文献研究的时间跨度较大,其他的研究时间多控制在几个到十几个月不等。
具体见表4。
表4研究时间的系统分析
作者
题目
研究时间
RichardJ.Plumridge,RichardE.Wojnar-Horton
药学服务的药物经济学评价回顾[1]
1976年至1997年
BethanGeorge,
JonathanSilcock
药学服务的经济学评价[2]
1987年至1998年
ShalomI.Benrimoj,JaneH.Langford,等
社区药学服务中临床干涉的经济影响[3]
1996年11月至12月
CeciliaBernsten,IngeborgBjörkman等
通过提供社区临床药学服务提高老年患者生活质量[4]
18个月
LidaR.Etemad,JoelW.Hay等
医疗药物中的药学服务成本-效益分析[5]
1984年至2003年
KamLCapoccia,DeniseMBoudreau等
药师干涉在初级保健中干预治疗抑郁症的随机试验[6]
12个月
JoanneLafleur,LindaS.Tyler等
对研发机构试验用药的临床药学服务经济收益研究[7]
两个会计年度(2年)
PamelaLada,GeorgeDelgado等
临床药师干预降低急诊费用的研究[6]
2003年9月1日至12月31日
对于临床药学服务质量评估的研究,在时间上没有达成共识,研究指标的测量多在一个短期的过程之中,这样的研究结果是否能准确反应长期的效果,有待考量。
4.5研究方案的系统分析
被纳入研究的文献中进行同步研究和回顾性研究的文献各占一半,有6篇采用了临床试验设计的基本思路,开展了随机试验,遵循对照的原则进行试验分组,明确标明了试验样本量;其中3篇文献对其研究对象设定了严格的纳入排除标准,这些标准涉及年龄、相关疾病和语言等方面,其他文献的研究对象多属于“随意抽样”;有1篇文献划分了多个试验组进行对比试验[3]。
这些试验研究在设计过程中往往缺乏标准化,从而导致研究结果难以比较;样本量方面,从74[6]、139[7]、375[3]、2150[8]、2454[4]不等,未看出其是通过应用统计学方法严格计算出来的;对各试验组的描述也不够详细。
如,在《通过提供社区临床药学服务提高老年患者生活质量》[4]一文中,未对样本进行详细的筛选描述,那么样本是否有特别严重的疾病?
选择的样本是否在语言沟通上有障碍?
样本除了基本的医疗保健和临床药学服务有没有其他保健措施?
这些因素都会影响试验的结果。
4.6临床药学服务成本的系统分析
被研究文献中有3篇进行了临床药学服务相关成本的明确测算,这些成本全部以货币来计量,具体见表5。
表5临床药服务成本的系统分析
作者
题目
纳入评估的成本项目
项目信息
指标单位
ShalomI.Benrimoj,
JaneH.Langford,等
社区药学服务中临床干涉的经济影响[3]
可避免的医疗费用
组织5位临床专家来评估积极的临床药师干预对不良结果的避免,最后综合事件发生的概率以及治疗的平均成本,来估算科避免的医疗费用。
货币
发生的医疗费用
临床药师提供临床药需服务所产生的治疗费用。
货币
药品费用的变化
通过临床药学服务改变用药而发生费用的变化。
货币
临床药学服务时间
临床药师提供临床药学服务的时间,并折算成工资。
货币
电话费
电话单位成本数量的累加。
货币
作者
题目
纳入评估的成本项目
项目信息
成本项目数据来源
指标单位
LidaR.Etemad,JoelW.Hay等
医疗药物中的药学服务成本-效益分析[5]
药学部门成本
临床药师工作时间
工资水平
货币
药品信息服务时间
秘书支援
技术人员支援
信息技术
购买费用
货币
工作空间
商业地租
货币
行政管理
原理成本
货币
专业人员损害赔偿保险
市场价格水平
货币
人员培训
原料加工资
货币
医院成本
医疗保健服务
住院病人的平均水平或者是个别服务的逐条分析
货币
护理服务
货币
灭菌服务
货币
病房暖气和照明
货币
行政管理
货币
工作空间
货币
运输
货币
病人成本
交通费
问卷
货币
处方费
保险公司
货币
其他额外费用
问卷
货币
作者
题目
纳入评估的成本项目
项目信息
指标单位
JoanneLafleur,LindaS.Tyler等
对研发机构试验用药的药学服务(IDS)经济收益研究[7]
药品成本
一个会计年内试验用药品的总费用
货币
IDS产生的成本
一个会计年内提供IDS所产生的费用
货币
劳动力成本
试验所需劳动力耗费的总费用
货币
大部分研究没有考虑间接成本和隐性成本,对直接成本的测算往往也只考虑直接医疗成本(如,净药品成本),而忽略了非医疗成本(如,人力资源成本、不良反应成本等)。
因此,这样的成本分析仅仅被限定在药物经济学的技术层面上。
同时,临床药学服务有偿性的不确定也造成其成本难以计算。
临床药学服务含较高的技术含量,有实质性的劳动付出,具备较强的不可替代性,在其逐渐被患者、医疗卫生相关人员、政府以及社会各方所接受和认同的状况下,应该考虑临床药学服务的有偿性,制定相应的收费标准及浮动范围,促使其更好的发展。
4.7临床药学服务效果指标的系统分析
8篇文献都评判了临床药学服务的效果,其中2篇定性分析,6篇定量分析。
在进行定量分析的6篇文献中,都有明确衡量临床药学服务的指标,研究者大都应用了生化、经济和健康三个方面的指标:
这里的生化指标是与人体相关的生物化学的指标,主要包括血糖、电解质浓度、胆固醇浓度等[2];经济指标主要是以货币来衡量,往往计算临床药学服务在降低医疗成本方面的效果,如医疗折扣、不正确处方率及其经济效益、总体住院率和药物相关为题引起的住院率等[3-7];健康指标主要有患者满意度、发病率、死亡率、患者顺应性等[5,6,7]。
具体见表6。
表6临床药学服务效果指标的系统分析
作者
题目
纳入评估的效果项目
项目信息
数据来源
BethanGeorge,
JonathanSilcock
药学服务的经济学评价[2]
中期效果
国际标准化比率
生化监测
胆固醇浓度
生化监测
血糖
生化监测
电解质浓度
生化监测
药物浓度
治疗药物监测
依存性
药片计数/患者报告
血压
物理测量
最终效果
死亡率
日常统计
健康生活质量
患者问卷
作者
题目
纳入评估的效果项目
项目信息
ShalomI.Benrimoj,JaneH.Langford,等
社区药学服务中临床干涉的经济影响[3]
成本的减少
总医疗费用的减少
药品费用的减少
临床效果
不正确的强度
药物相互作用
不正确的剂量
药品质疑
副作用
剂量遗漏
药品剂量、强度质疑
不正确或不合适的使用药物
不正确或不合适的处方
药物过敏
不正确的用药总量
开处方的信息
难以辨认的书写
总量的遗漏
CeciliaBernsten,IngeborgBjörkman等
通过提供社区临床药学服务提高老年患者生活质量[4]
健康效果
健康生活质量
入院治疗数
患者对症状控制和服务的满意度
经济效果
临床药师提供服务所耗费的时间
其他专业人员日共服务的费用
药品费用和住院费用
中期效果
患者对药品的认知
患者对药品使用剂量的依从性
处方药与非处方药的使用
用药剂量调整的次数
接受临床药学服务的次数
患者对临床药学服务及药师的满意度
作者
题目
纳入评估的效果项目
指标单位
LidaR.Etemad,JoelW.Hay等
医疗药物中的药学服务成本-效益分析[5]
患者用药依从性并由此减少的费用
百分比及货币
不正确处方数量的减少及费用的降低
百分比及货币
临床药学服务与临床药师对住院率和门诊数量的影响
百分比及货币
作者
题目
纳入评估的效果项目
数据来源
KamLCapoccia,DeniseMBoudreau等
药师干涉在初级保健中干预治疗抑郁症的随机试验[6]
贺普金斯症状检核表
诊断报告
精神疾病诊断与统计手册
诊断报告
患者用药依从性
调查问卷
患者满意度
调查问卷
作者
题目
纳入评估的效果项目
指标单位
JoanneLafleur,LindaS.Tyler等
对研发机构试验用药的药学服务经济收益研究[7]
医疗费用的降低
货币
PamelaLada,GeorgeDelgado等
药师干预降低急诊费用的研究[8]
药物相互作用与不依从性例数
计数
治疗指导建议的例数
计数
药物不良反应避免的例数
计数
用药差错避免的例数
计数
可以看出研究者尽可能全面的来判定临床药学服务的效果,其指标单位为百分率、货币、计数和监测值;指标来源多为诊断报告、生化监测资料和调查问卷。
但其中不乏存在许多问题,如,对于指标的选取没有统一的标准;测量的方法多运用过程的测量,而没有考虑最终的结果等。
4.8临床药学服务结果的评估
8篇对临床药学服务经济学评价的文献均获得积极的结果。
《药师干预降低急诊费用的研究》[8]和《对研发机构试验用药的药学服务经济收益研究》[7]两篇文献中都分别做出了详细的经济评估,具体结果见表7、8、9。
表7开展临床药学服务的经济收益[8]
服务项目
服务数量
平均节省成本(每项服务/$)
成本节约($)
药物-药物或药物-疾病相互作用相关的建议
334
1647
297053
治疗方法的建议
523
1188
273383
不良反应的阻止
48
1098
23190
医疗失误的阻止
488
1375
436150
总计
1393
1029776
表8对老年人基础调查结果汇总[6]
结果
节约成本
药学服务直接结果
479亿美元
顺应性上升带来的结果
1902亿美元
住院、门诊、急诊、护士护理带来的结果
533亿美元
医疗折扣
872亿美元
挽救生命年数量
每生命年成本
790万
2100美元
表9临床药学服务介入的处方成本节约[7]
服务项目
药物成本节约
每医院/年(美元)
P值
药物信息提供
430580
0.015
病史药物疗法记录
213388
0.011
药物诊断记录管理
137334
0.049
在职教育
77879
0.016
4.9临床药学服务经济评价的方法学分析
纳入研究的文献没有提出一个体系性的评价临床药学服务经济性的方式。
除了《药学服务的经济学评价》[2]一文主要应用药物经济学的方式来说明临床药学服务的经济性,其他文章大都用统计方法,评价了研究指标的百分率、敏感性、协调性等。
显然临床药学服务经济评估所要求的项目不仅仅包括药品本身,现存的许多研究都仅仅是临床药学服务过程的一部分;而且由于临床药学服务学要建立中间专业人士的合作模式,这就有可能造成临床药师与其他专业人士,尤其是医生和护士的冲突,所以不宜用“质量要素指标”对临床药学服务进行评估。
这些方法学上的难点,也成为评估临床药学服务经济性的障碍。
5结论和建议
5.1临床药学服务确实发挥了积极的作用
临床药学服务在主观方面伦理可行,为病人所拥护,被医疗卫生工作者所接受;在客观方面降低了医疗成本,避免不良反应的发生,提高了患者生活质量等。
诸多证据从不同角度证明了临床药学服务确实被现实所需要,具有经济价值。
综合考虑社会效益、长期效益,临床药学服务确实在节约医疗成本等方面发挥了积极的作用。
5.2既往的临床药学服务的经济学研究有局限性
已发表的临床药学服务经济学评价方面的文献缺乏,且研究过程不够规范。
其局限性表现在:
许多研究只使用了药学服务过程的一部分;外沿性难以评价;标准的包括与否模棱两可;基础设施通常没有被描述,而结构、过程和结果之间的联系没有被考虑;短期的结果测量不准确,使得有些需要长时期才能被监测出的结果被遗漏;使用的测量法通常是没有结果,且治疗的最终结果没有被考虑等[1]。
未来的研究应该注意研究设计的标准化,严格控制内部影响因素,所有相关的直
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