抗菌药物使用原则.docx
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抗菌药物使用原则
抗菌药物临床应用的基本原则:
抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面:
1、有无指征应用抗菌药物;
2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物
二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物
三、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药
四、抗菌药物治疗方案应终合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则
(一)给药次数
为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
(二)疗程
抗菌药物的疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72—96小时,特殊情况妥善处理。
(三)抗菌药物的联合应用
要有明确指症:
单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药。
仅在有下列情况时有指征联合用药
1、病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。
2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。
3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。
4、需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。
5、由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧叮联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。
联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合,联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。
此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用
(一)基本原则
1、尽量避免使用肾毒抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。
2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整剂量及方法。
(二)抗菌药物的选用及给药方案调整
1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物由于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减。
2、主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量适当调整。
3、肾毒性抗菌药物,避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类、药物时,需进行血药浓度检测,据以调整给药方案,达到个体化给药。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用
1、主要由肝脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。
2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退时患者应避免使用此类药物。
3、药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者,尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
4、药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量。
三、老年患者抗菌药物的应用
1、老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3---1/2。
2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药.
抗菌素临床应用及进展
抗菌素的分类
内酰胺类抗菌素
青霉素
广谱人工合成青霉素
⑴对绿脓杆菌无抗菌活性
氨苄羟氨苄(阿莫西林)
⑵对绿脓杆菌有活性
羧苄西林替卡西林呋卡西林
⑶主要作用G-杆菌
洛美西林替莫西林
头孢霉素及头霉素
第一代:
1~10号临床药理作用:
①主要针对G+球菌,对厌氧菌无效
②对β内酰胺酶不稳定
③有一定肾毒性
第二代头孢呋欣头孢替安头孢克罗
临床药理作用:
①对大多数G+球菌﹑G-杆菌均有抗药活性。
但对绿脓杆菌、不动杆菌、肠球菌无效。
②对β内酰胺酶较稳定。
③肾毒性小。
第三代:
头孢噻肟钠(凯复隆)
头孢曲松(头孢三嗪、菌必治)
头孢地嗪(莫敌)
头孢他啶(复达欣、凯复啶)
头孢哌酮(先锋必)临床药理作用:
①主要对G-杆菌具抗菌活性
②对β内酰胺酶稳定
③肾毒性很低
几种三代头孢抗菌活性比较
①对绿脓杆菌:
复达欣﹥头孢哌酮﹥凯复隆
②对厌氧菌:
凯复隆﹥头孢三嗪﹥头孢哌酮﹥复达欣
③对G+球菌:
头孢哌酮﹥凯复隆﹥头孢三嗪﹥复达欣
第四代:
头孢匹罗
头孢吡肟(马斯平)药理作用特点:
①增强了第三代头孢抗球菌及抗杆菌的作用。
②对β内酰胺酶稳定。
③对MRSA/MRSE无效。
④是临床治疗难治性感染首选药物
⑤1~2gBid
不典型β内酰胺类抗菌素
v单环类:
君刻单(氨曲南)
v碳青霉烯类:
泰能美平克倍宁
v复合制剂β内酰胺类抗菌素
不典型â内酰胺类抗菌素
单环类:
君刻单
氨曲南
①对G-杆菌作用强于3代头孢
②是目前治疗G-杆菌感染的首选药物,可通过血脑屏障
③与凯复啶合用是治疗G-杆菌及绿脓杆菌最好的联合用药
④1~2g/Bid肾毒性极低
碳青霉希类:
泰能
美平
克倍宁
泰能(亚胺培南/西司他丁钠)
作用:
①抗菌素之王,对G+﹑G-﹑厌氧菌/需氧菌均有抗菌活性
②是中重度混合感染首选药物。
③对β内酰胺酶稳定。
④是治疗ESBL首选药物。
⑤具抗生素的后作用。
⑥对麦芽假单孢菌耐药,不能通过血脑屏障。
⑦1~2g/Bid
复合制剂内酰胺类抗菌素阿莫西林/舒巴坦(威奇达)
氨苄/舒巴坦(凯德林)
羟氨苄/棒酸(安灭菌)
替卡西林/棒酸(特美订)
哌拉西林/舒巴坦(苏派﹑他唑酰﹑特治星)
美洛西林钠/舒巴坦(汉光)
头孢噻肟/舒巴坦(卓立佳)
头孢哌哃/舒巴坦(舒普深、铃兰欣)
头霉素
头霉素分三代
Ø第一代不用
Ø第二代:
头孢西丁钠﹑头孢美唑
①对β内酰胺酶稳定
②具有抗厌氧菌作用
③1~2g/Bid
Ø第三代:
拉氧头孢(噻吗灵)
喹诺酮类抗菌素
q第一个喹诺酮类抗菌素萘啶酸,
于60年代问世,抗菌谱窄,主要对G-杆菌有效,已被淘汰
q第二代:
吡哌酸,70年代产品,对G-杆菌有效,主要应用于泌尿和肠道感染。
临床药理特点:
o广谱抗菌素:
对肠伤寒及痢疾有特效
o部分对TB有效:
环丙沙星﹑氧氟沙星﹑左氧氟沙星(左克)﹑乳酸左氧氟沙星(来立信)﹑可乐必妥(利复星)﹑氟罗沙星﹑诺美沙星﹑培氟沙星。
o第三﹑四代对支原体﹑衣原体﹑淋球菌﹑厌氧菌有效。
注意事项:
v过敏者禁用﹑癫痫禁用
v年龄16岁以下禁用
v严重肝肾功能不全禁用
v脑血管疾病慎用
v不能与H2受体拮抗剂合用
v与茶碱不能合用﹑同时用
v环丙沙星与利富平合用,RFP疗效下降
v与麦滋林合用,可减少胃肠道反应
v本类与其他类抗菌素之间无交叉耐药
v各药之间有交叉耐药
v使用时不宜直接光照射
大环内酯类抗菌素
50年代以红霉素为代表以一一问世
目前国内第一代:
红霉素
白霉素
麦迪霉素
交沙霉素
螺旋霉素
第一代大环内酯类抗菌素胃肠道反应重半衰期较短,血管反应重。
80年代末第二代问世
目前国内第二代:
罗红霉素
阿奇霉素(其仙﹑其红)
利君沙克拉美欧卡
临床药理特点:
v抗菌普与青霉素相似,主要用于青霉素过敏及耐药。
v主要对G+球菌疗效高。
v对支原体﹑衣原体﹑军团菌有效。
v是目前治疗院外呼吸道感染首选药物。
v新用途3点。
v第二代半衰期长,具有后作用,可达到炎症区域,组织浓度高血50倍。
v对淋球菌有特效。
万古霉素多糖肽类抗菌素
v进口:
万古霉素稳可信
v国产:
去甲万古
适应症:
q伪膜性肠炎
q心内膜炎
qMRSA/MRSE
q肠球菌感染
临床药物作用特点
q对金葡菌及表皮感染有效,特别是MRSA/MRSE几乎全部有效。
q具一定肝﹑肾毒性,耳鸣。
q用法:
0.5Q8h 1.0Bid
Ø目前万古霉素对MRSA/MRSE无耐药病例
Ø对肠球菌耐药﹤10%
Ø与氨基糖甙合用对由粪链球菌引起的心内膜炎疗效好
Ø万古霉素与其它抗菌素间不发生交叉耐药
Ø可通过各组织﹑间隙,但不能通过正常的血脑屏障
抗真菌药大扶康
q80年代:
酮康唑
q90年代:
大扶康
真菌感染增加的因素
抗真菌药的进展
临床药理特点
Ø对深部真菌感染首选大扶康。
Ø组织﹑脑脊液﹑唾液中血药浓度高,脑脊液血药浓度高达血液62%
Ø口服吸收良好,不受食物影响。
Ø半衰期长(30h)﹑蛋白结合率低(12%)生物利用度高(90%)。
Ø对光滑念珠菌﹑克柔念珠菌﹑隐球菌﹑曲菌不敏感。
治疗选择
q治疗皮肤治疗阴道念珠菌:
150mgQd连用1周,有效率97%
q感染:
150mg每周一次,2~4周为一疗程。
q口腔感染:
50mg/日,7~14天。
q粘膜感染:
50mg/日,14~30天。
q全身感染:
200mgQd,首剂400mg,1~2个月。
q隐球菌脑膜炎:
200mg,首剂400mg。
q预防:
50~100mg,4周。
细菌耐药及对策
细菌耐药机理
q产生灭活酶,使抗菌素失效(80%)β内酰胺酶ESBLAmpe
q细菌靶位pr改变细菌生长分裂所需要的靶pr为PBP1﹑2﹑3
细菌通过A改变PBP与抗生素的亲和力
B增加PBP的数量
C产生新的PBP
q外膜屏障和主动泵出机制
什么叫ESBL
ESBL是超广谱β内酰胺酶
l该酶由质粒介导,可水解三代头孢菌素头孢他啶﹑头孢噻肟﹑头孢曲松及氨曲南。
l其活性可被酶抑制剂抑制。
l肺炎克雷伯杆菌及大肠杆菌最易产生ESBL
怎样在细菌培养及药敏中初步判定ESBL存在
v如细菌为:
肺炎克雷伯杆菌﹑大肠杆菌﹑沙门氏菌﹑变形杆菌。
v对第三代头孢耐药(特别是对头孢噻肟和头孢曲松)。
v不要以头孢他啶为标准,因为头孢他啶在体外不耐药,在体内耐药。
怎样治疗ESBL感染
①首选碳氢酶希类、加酶抑制剂
②第四代头孢部分有效
③对卡他霉素较敏感
④头孢西丁敏感,但应避免长期应用
⑤克拉维酸可抑制其活性
可②+④联合②+⑤联合
产ESBL的常见细菌
v*肺炎克雷伯氏
v*大肠杆菌
v变形杆菌
v沙门氏菌
v菌属
细菌耐药情况
•耐青霉素的肺炎球菌PRP10~20%
•耐甲氧西林金葡菌等等MRSA50~70%
•耐甲氧西林表皮菌等等MRSE50~70%
•耐万古的肠球菌VRE
•ESBL---各种G-杆菌,其中以大肠杆菌﹑肺炎克雷伯氏最多见
ESBL的出现使临床感染的治疗出现更大的困难(第三代头孢耐药)
非发酵菌感染增多及耐药日益受到重视
(绿脓假单胞菌﹑不动杆菌﹑嗜麦芽窄、合单胞菌、产气杆菌)
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