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630第一章美国医疗保健体制面临的问题和解决的办法

2008-6-30第一章--美国医疗保健体制面临的问题和解决的办法

第一部分美国医疗保健体制面临的问题和解决的办法

第一章美国医疗保健体制面临的问题

第一节医疗保险费用增加

从2006年1月至5月美国KFF（KaiserFamilyFoundation）对3100家机构医疗保险费用统计数据进行调研，结果证实在2006年美国的医疗保险费用正在以每年7.7%的速度增长。

同年11月美国白宫财政统计机构也报道了医疗保险费用增长的糟糕信息，同时预测在目前医疗保健体制作用下，到2007年将以每年10.7至17.9%的速度增长。

Mercer调研2001-2003年医疗保险费用与目前比较已经上升了两位数字，今后仍然以两位数字上升。

过去5年时间医疗保险费用每年平均增长为11%（2006年为7.7%、2005年为9.2%、2004年为11.2%、2003年为13.9%、2002年为12.9%），我们正在经历医疗保险费用不断增长的时期，仅过去7年时间期，医疗保险费用几乎增长了两倍，如果按照目前趋势增长，7年后将在翻一番，民众谁还能看得起病?

在公司里很少有超过25人将他们每年消费增加25%，注意一下在医疗保险方面的费用就能发现在不到7年的时间里，美国的医疗保险费用增长了两倍，而且这种危机仍然在继续。

图表1.1的曲线显示1988年到2005年每年医疗保险费用的变化，2006年医疗保险费用（7.7%）是1988年（3.5%）的2倍多，国民收入增长率为3.8%，过去20年医疗保险费用增长了3倍。

图表1.1的曲线显示每年医疗保险费用与国民消费之间的相关性变化，2006年医疗保险费用快速增长，达到每个家庭平均增长到11,480美元，家庭每个成员平均增长到4,242美元，表明国民将越来越到的医疗保险费用通过消费的医疗环节转移给国家，自从2000年到现在，国民在医疗保险费用方面的消费已经增加了50%。

假如有严重疾病的病人，他们就会感觉到医疗费用在消费需求方面的压力，如果检查一下自己的医疗保险支出账目会发现每年增长比例为12%、22%、甚至40%，作者本人的医疗保险支出账目从2002年到现在就增加了33%，2003年为10%、2004年为29%、2005年为14.5%、2006年为6.9%，5年增加了2.3倍，这种情况并非作者本人，所以在这书中作者强调“我们要采取什么有效的措施阻止这种医疗费用的快速增长？

”

W.EdwardsDeming在《四天》一书中批评这种医保健疗费用的过度增长实质是“过度医疗保健消费”，他告诫他的朋友、1995年曾经是Pontiac汽车发动机世界分销总监WilliamHoglund，“蓝十字是我们第二大供应商，每辆轿车相关的医疗保健消费是400美元”，6个月之后Hoglund强调蓝十字为制造汽车零部件已经增加投资购买钢材。

这本书系十年前出版发行，伴随医疗保健费用快速消费增长，目前每辆轿车相关的医疗保健消费从400美元增加到1500美元，整整增加了五倍。

以下为2006年GM公司相关信息：

●GM公司每年在医疗保健费用的消费为6亿美元

●GM公司在钢材料投资的一半资金用于了医疗保健费用

生产的最大延误，就是将美国世代人民置身于水深火热之中，同时使美国人民面对医疗保险体制弊病和国际经济竞争的威胁。

GM公司和美国汽车工业联合会并没有将汽车工业的生产所面临的困惑之一直接与医疗保健费用快速增长两倍相联系，他们强调如果医疗保健费用增长过快，联合会组织有能力组织罢工并逼迫公司遵守宪法有关第11章节、实施破产保护。

Wager在图表中使专家们注意到GM公司每辆轿车相关的医疗保健消费为1500美元，客观上使包括医疗费用在内的汽车成本和美国以外同行业竞争对手比我们控制成本要好的部分费用在增长。

“美国在医疗保健方面的消费水平使美国工业面对全球同行业竞争对手非常缺乏竞争力”，Wager强调美国医疗保险费用以两位数速度增长已经很多年了。

Wager在书中说，“最大的利益伤害是这种现象影响了产业工人的薪酬收入。

”“这才是问题的关键所在。

”

Wager评价了前人没有讨论过的国家突发灾难应急再保险启动程序和动用国家储备金对医疗保健费用过度增长给予补偿的问题。

Wager说，“假如我们制定一个综合的保险模式对冲每一位投保者因各种灾难所导致的经济损失，我们就在实质上的医疗保险广覆盖体制上向前迈了一大步”。

医疗保险对四千六百六十万美国人民没有实现广覆盖是不能接受的，政府在一定限度税费既可以支付医疗保险费用而要求他们支付不包括医疗保险费用更高额的税费是不公正的。

企业公司的巨头们不明白为什么健康保健类工业仅仅在技术上做一些改进就能够提高产品质量和降低产品成本。

美国医疗保健品制造商业学会主席MichaelB和主管HumananInc说过，“也只有在医疗保健品制造业好的产品销售服务和产品质量可以弥补略为逊色的产品销售服务和产品质量。

”

美国企业的CEO们认同只要真实的医疗保健费用不能浮出工业化生产过程，以两位数字生活增长的民众消费水平就会持续。

2006年11月，GM公司的CEOFord和Chrysler会见了美国总统GeorgeW.Bush并讨论了日益不断增加的医疗保健消费制造业所面临的压力。

GM公司是美国最大的医疗保健类产品私营采购企业。

GM公司的发言强调凡是有想赢得市场的公司存在，就会有影响竞争平衡的医疗保健业存在，事实上所有者三家汽车制造公司在每辆汽车上支付的医疗费用都多余购买钢材的财务支出；他们每辆汽车的医疗保健费用为1000-1500美元，GM公司的CEO督促董事会进军“利润丰厚”的医药市场。

反复评估发现美国汽车自动装配线工人生产一辆汽车仅需要25劳动小时，着实令人吃惊！

这些汽车制造公司生产一辆完整汽车仅需要25劳动小时，这是因为公司在长期生产过程中优化生产流程、改进质量，奖励成本的结果。

面对激烈的市场竞争，公司必须对内积极地改进工序和质量，得外又不能太张扬，值此医疗保健条件也随之改善。

由于医疗保健费用的不断增加，美国汽车制造业在国际市场上的竞争压力日趋增加。

同样，学校教育和城市建设预算也因为医疗费用的增长而面临危机，只好降低教师薪酬和城市服务者薪水补偿医疗费用的过渡增长，由此产生负面影响便是医疗保健购买者的利益受到损失。

图表1.3的条形图显示1990年和2005年医疗保健消费与其他消费价格指数的比较，可见从1990年到2005年，医院医疗服务、家庭护理、成人日间看护的费用增加为指数2.7。

如果除外家庭护理、成人日间看护因素，医院医疗服务费用在条形图中上升幅度是最高的，从图表也得到一些安慰，就是院校学费和天然气费用在全部因素中也是比较高的。

从条形图中也提示从1990年-2005年伴随医疗保健消费的增长为指数1.9，药品和住院费用增长为指数2.1，我们听到比较多的是人们抱怨电视机、天然气、汽油和电能不断涨价，实际上医院医疗费用和其他医疗保健费用已经远远超过它们的费用。

政府已经采取一些措施减慢医疗保健费用的过渡增长，例如在本书提出的以放慢生产过程的方法间接改进医疗保健服务过程。

本节段的结论是现在人们在采购电视和个人电脑的消费比在1990年增加了一半。

不幸地是，此阶段用于个人医疗保健的费用远远大于其他方面消费的费用。

在医疗方面的支出可能消费每人15000美元（不包括医生的支出），目前医疗费用还在继续增长，而且要高于天然气、每月电视费和取暖费的增长。

第二节为什么医疗保险费用以两位数字的速度增长

为什么医疗保险费用以两位数字的速度增长？

难道是医院（或者是医生）在他们的医疗服务过程以病人对他们的旨意绝对服从有关吗?

如果您患有心脏病，您会与医生讨价还价吗?

美国有医疗保险的人口占84%，即使医生有过度医疗行为，也无人问津，因为病人的医疗保险几乎全部支付医疗费用。

即便是医疗保险费用持续增加，医疗保险也能覆盖过度医疗消费的多余部分。

医疗保险多长时间结算一次?

因为有人使用支票结算医疗保险费用，所以结算的周期不是很短。

如果每个人都用自己的挣得薪水结算，那么他们就会很仔细地支付医疗费用。

图表1.1是源于LucetteLagnado的文章。

标题为“公开加利福尼亚州医院收费表，透视医院医疗费用的价格差别。

”

2004年加利福尼亚州法律规定，医院有责任公开每位病人在住院期间的医疗费用清单，在此法律出台之前，加利福尼亚州医院和全美国所有医院一样，病人在医院支付的医疗费用清单是不公开的，病人在出院最终结算之前是看不到大量医疗消费清单内容的，使人欣慰地是新的加利福尼亚州法律，像亚利桑那州、威斯康星州、明尼苏达州一样开始改变这种做法。

使人震惊地是从公开的医院收费清单上看出相同的检查项目或者是治疗会相差17倍的价格，例如，图表1.1显示没有对照的头颅CT扫描，价格竟然从881-4,037美元，骇人听闻的价格差别，在美国随机检查一些医院这种现象无独有偶，太普遍了。

这个问题引起了病人和医疗行政机构的广泛重视。

从此结果看出来一些是不应该收取的医疗费用，由于很多病人是HMO成员或是仅支付一部分费用的医疗保险病人，还有在诊断和治疗期间享受政府医疗保险支付固定比例部分医疗费用的病人都不用按照出院实际医疗费用结算单付费。

不幸地是受市场经济影响支付能力比较低的病人和那些没有能够享受医疗保险必须按照实际发生的医疗费用单结算的病人。

LucetteLagnado在墙壁街区期刊文章中陈述道，“许多业内人士认为，精心制作的医院收费系统执行了很多年，不太容易改变”，加利福尼亚州医疗保健联合会发言人JanEmerson强调，“目前医院医疗收费标准必须被重新调整。

”彻底改动医疗价格的时期已经到来。

我们注意到医疗保健联合会组织发起者Ohio说，“如果你没有医疗保险或者是你的医疗保险没有覆盖你的帐单，你就要对同一医疗服务支付两倍多的医疗费用。

”我们注意到Ohio是SEIU1199街区、Ohio的医疗保健联合会成员，这个组织善于发表自己的见解，在医院管理和经营方面颇富经验，它提供一些适合病人、医疗消费者、医务人员、纳税人、选举产生的官员和公益活动支持者的信息，帮助他们做出对医疗保健服务需求最好的选择，弄清楚一些医院医疗服务的细节还确实有赖于Ohio的作用。

2005年Ohio发表了一篇陈述性报道，题目为，“无论保险与否都要支付医院两倍的医疗费用。

”文章中强调，“假如医疗保险范围不能覆盖病人在医院期间的所有医疗费用，这位病人就会大麻烦了。

”病人仅支付得起很少的医疗费用却要以两倍的医疗费用作为支出的现象不能再继续下去了。

我们注意到Ohio推荐：

然而做为最终解决医疗费用弊病的方式就是制定一个新的医疗保健费用体系能够使所有人都能够享有医疗保险。

与此同时，Ohio（还有其他州）还有一些措施就是限制非医疗保险的过度消费，包括：

1）使非医疗保险病人和低保病人看得起病所制定的价格限制，使这些病人为所需要的医疗服务支付费用，而促使医院为病人提供过度医疗的费用日益减少。

2）为必须治疗而没有支付能力的病人制定一个统一的免费医疗项目标准和选择免费医疗的定点医院。

3）尽量将医疗费用透明和公开使Ohio（和其他）医院都能够将医疗服务价格接近有医疗服务需求的人群、公众和慈善事业，医院每年对社会公开财务报表和自费病人在医院发生的医疗费用、价格变动、免费医疗项目和医院实际在医疗服务过程的支出。

尽管我们注意到Ohio的建议是非常重要的，但是并没有减少医疗服务过程的资源浪费和无效劳动，所以更重要的是以此建议为基础通过医疗服务流程再造杜绝医疗资源浪费。

何时做区域卫生规划考虑在某一个区域有诸多医院相互竞争，有多少重复的技术和设备在运行，这些因素过渡增加了多少医疗费用？

正像描述一个案例时前明尼苏达州议员DavidDurenberger先生所指出的，“2005年调研发现在靠近明尼阿波利斯FairviewSouthdale医院不足2.1公里的区域就有21台CT,难道那不是过渡医疗消费的条件，或者是已经失去政府对医疗资源的规划的控制能力吗？

”

医院根据管理和经营情况，有着自身的运行模式，每家医院都努力克服细分、扩大和控制医疗市场方面存在的问题，有竞争优势的医院在同一项诊断治疗技术上做差异性，他们的目的就是逐步垄断医疗市场，他们的做法是否能够做到在一定区域以低廉的医疗费用达到比较优质的医疗服务吗?

很多年来（见图表1.1）医院选择得是增加医疗费用的经营方法而不是降低医疗费用、至少医疗费用也是与去年持平，不仅如此，医院还变着法的提高医疗收费价格和最大程度上通过病人和公众的医疗消费赚得利润，甚至有的医院管理者告诉我们，如果他们降低医疗费用，病人会认为他们不能提供优质的医疗质量，这不禁使我们怀疑医院的管理者是否在认真地降低医疗费用，主动降低医疗费用的事好像很不情愿，如果医院管理者执行临床路径降低医疗费用，终究有竞争者接踵而来，根据威斯康星州医院联合会（WHA）的报道，不能很好降低医疗费用的原因主要有：

1、加强医疗行为：

加强治疗用药和使用先进技术的医疗行为意味着对病人提高生存率和安全系数，以及更温馨的医疗服务，例如一些药物非常昂贵，这些加强医疗的措施无外乎同时也增加了医疗费用。

2、人力资源成本加大：

强制性缩短劳动时间使支付医务人员工资增长率高于医疗费用增长的速度。

3、政府补偿机制不到位：

面对医院将经济压力转移给病人的医疗服务和医疗服务过程收入都不足以支付医院正常运行所需要的费用。

4、没有医疗保险的主动应征雇员:

面对日益增高的医疗费用，医院雇员缺乏可持续性经济来源。

5、比较有效的治疗措施不足：

中西部健康医疗管理组织说，“医疗费用的30%是支付给比较差的医疗质量的。

”

第三节四千六百六十万美国人没有医疗保险

据2005年统计结果发现没有医疗保险的美国人从130万增加到4,660万，或者说占美国人口的15.9%，也就是说将24个美国最小的州加上哥伦比亚地区的总面积的人口数量都达不到没有医疗保险的人口，这个人口数字也是人口最密集的加利福尼亚州全部人口的1.25倍。

可以想象加利福尼亚州总人口都不抵全美国没有医疗保险的总人口。

图表1.4从共同富裕基金的不断变化可以清晰地看出美国无医疗保险人口变化的直方图，1/5美国人没有健康保险，美国政府对医疗服务的评价很糟糕，基本医疗保险还没有能够覆盖整个美国人口，

2006年8月美国统计局公开了一个数据，到2006年美国人口的15.9%美国人在2005年还没有医疗保险。

对比看一下数据，没有医疗保险。

对2004年是15.6%、2003年是15.5%、2002年是15.2%,2002年是14.6%,非保险人口增加不是好事。

2003年在2002年增加240万费医疗保险人员基础上又增加了150万，这两年总共增加了390万费医疗保险人员，这个数字大大超过了洛杉矶或芝加哥任何一个在美国第二和第三大人口的城市，刚刚超过美国大都市纽约人口。

了解了这些之后不难看出在2002年和2003年非医疗保险增加的人数都超过了美国大都市洛杉矶人口!

在2005年将近六分之一的美国人口没有医疗保险，四分之一新墨西哥州和得克萨斯州人口没有医疗保险，总共有六百多万儿童没有医疗保险，医疗费用过渡增长无疑与没有医疗保险人口增加有关。

据统计2005年医疗保险人口为下降到59.5%，2004年是59.8%,2003年是60.4%,2002年是61.3%,毋庸置疑这些因素导致医疗费用在增加。

在美国通过高中接受公共教育是每个公民必修内容，但是加入医疗保险和通过医疗保险付费不也是每个美国公民的责任吗？

美国最大的医疗保健体系CEO曾经这样和我们谈过，每当他在当地报纸上频繁看到个人企业破产公示的帐单后，他发现最大的帐单竟然是医疗费用。

2005年Harvard研究发现半数美国破产企业的文件都提出医疗消费增长迫使企业破产，而这些企业都是有医疗保险的，这项研究也发现与1981年相同研究比较，破产企业医疗费用增长了30倍。

医疗费用因素导致破产企业造成220万人失业，所以我们认为由国家提供基本医疗服务保障而使人民由于疾病致贫的时代已经来临。

第四节推动医疗机构降低医疗费用和提高医疗质量

医疗保险费用改革的重要的问题是怎么才能推动医疗保健的提供机构、特别是医院真正地关注医疗质量、按照临床路径认真地执行?

只要病人和医生在医疗服务全过程都能够重视医疗费用的合理使用和过高带来的危害，这些都是可以做的。

当医疗费用的支出病人和医院不能够承受时，改革的要求呼之欲出，如果再次可能出现医疗费用的支出以两倍的速度增加时警戒线就能够在医疗保险检查和用药之前发挥作用，这种方式预计在未来7年得以实现，及时对即将发生医疗费用的支出以两倍的速度增加的现象加以控制，有以下几个方案是切实可行的：

1）、公共舆论与政府的要求迫使医院有自觉地降低医疗费用；2）地方政府主动干预（对医疗费用价格进行控制）；3）美国医疗机构全部实现国有化，很多国家已经实现这个目标，例如加拿大；4）美国医疗机构实现多种方式经营，就像法国，志愿参加医疗保险，从自己的收入拿出基本收入基金购买综合保险，部分美国国民可能不太同意医疗机构全部国有化，不要把美国简单的医疗问题复杂化。

医院和医疗保险公司并没有降低和减少他们的费用，用于医疗的费用已经以五倍的膨胀率上升（见图表1.1），几乎没有人不认可需要降低医疗费用如此简单的问题。

可能有人要为什么医院没有像美国企业那样的质量控制指南，简单地说，医院在它们内部的质量控制是行业垄断的，这就是不成理由的理由。

相比来说，企业面对倒闭的风险就必须应用质量控制指南加速降低成本面对来自中国、亚洲、墨西哥的市场竞争压力。

医务人员的短缺促使医院制订临床路径以应对有限的医疗资源不足，从2004年到2014年，医务人员计划增加26%，或者是目前医疗工作量增加13%需求的两倍。

过去的十年里，个体诊所医务人员、实习医生、助理医生、医疗记录技师、家庭医生、外科和介入医生及其助理医生、听觉校正医生的医疗工作量增加了34-56%。

2004年一篇来自美国商业部题目为，“降低医疗费用是美国制造业的重中之重”的报道，谈到美国制造业面面观-—综合战略强调美国制造业面临的挑战，从2000年-2003年，美国失去了15.1%就业岗位和失业人员达260万，这篇报道阐述到，这种挑战无论对美国制造业和制造业工人都是很严峻的，美国总统布什已经采取了应对措施，对此提出了六点计划并列重点关注的议事日程，特别引人注意的相关降低医疗费用的相关数字。

1、使医疗费用消费达到民众可以接受的程度

2、降低美国经济案件诉讼费用

3、确保能够支付和可靠的能源供应

4、按照各种经济报告需求做出流程

5、拓宽美国生产制造业市场

6、使家庭和企业对计划的将来充满信心

解决好典型的美国小企业/中间产品企业以下医疗保健费用问题：

医疗保健是企业保持竞争优势关键性问题，每个劳动者每年支付医疗费需要9,000美元，如果美国人口半数每年收入不到30,000美元，结果就会出现严重的问题，医疗费用增加是民众医疗健康最大的障碍。

2006年春季平均每个家庭医疗费用支出增加到11,480美元，个人支出为4,242美元。

我们注意到家庭的医疗费用超过1/3家庭个人的经济收入，在2007年，小企业每个家庭每小时劳动时间需支付7美元医疗费用，部分小企业已经预测到2010年医疗费用可能的目标，医疗费用可能要超过他们自己的薪酬，为小企业制定的医疗保险要加快实施，这些事实证实降低医疗费用对增加美国企业竞争力是非常有意义的，美国企业，特别是小企业、中间产品企业是降低医疗费用最重要的关注对象。

医院管理者执行降低医疗费用指南的关键点有哪些内容？

这些内容作为医院管理者并没有主动去做，但是下面一些内容可以促进医院管理者执行降低医疗费用指南。

有一点很重要，如果美国医院管理者和医院缺乏主动降低医疗费用的动机，他们只有面对医疗费用的变化和仅有较少的优质医疗质量，就不可能为了医院发展执行指南而承受来自中国、墨西哥和亚洲竞争对手的压力。

如果医院管理者执行降低医疗费用指南，他们就必须：

●降低意识到需要调整的医疗费用和对医疗质量进行改进

●面对医疗市场竞争而实现医院发展战略

●限制医疗费用的过度增长和解决民众对医疗费用过度增长的抱怨

●增加医院的声望，得到国际医疗质量体系对资格的确认

●增加医院的资本积累

●筹集对非医疗保险项目、费赔偿项目和慈善项目的医疗基金

●帮助医院规避政府干扰、医疗费用控制和国际化医疗标准对医疗费用的影响

●选择技术精湛的医务人员

●

第五节TOYOTA模式生产过程控制体系

我们不妨引用世界上最成功的汽车生产公司、Toyota汽车公司成功的案例来解决医院医疗费用的增长和相当多的医疗服务质量问题。

2003年5月3日底特律新闻头版头条发表了一篇文章，醒目的题目为“利润丰厚的Toyota公司威逼美国汽车三大生产企业，能有谁能够阻止它的迅猛发展势头吗？

”2006年5月11日一片文章解释道，“到政府财政年结束时的三月，Toyota公司的利润已经猛增到120亿美元，”这个数字接近GM汽车公司历史创造效益最高的1995年69亿美元的两倍。

Toyota公司的利润超高底特律汽车公司自1960年以后任何一年的生产业绩，也超过GM、Ford和Chrysler联合起来的利润，这些公司面对Toyota公司显赫而丰厚的经营业绩时还在重重困难中徘徊。

、

Toyota公司在2006年1月31日截止的财务决算报告中继续强调为增加公司集团内的产品利润而努力，但是目标控制在17%,Toyota公司于2004年超越美国Ford公司排在GM公司之后成为世界上第二大汽车生产企业，以目前的模式和管理经营的状态，预计2010年占领全世界15%的汽车市场，一举超过超越美国GM公司之后成为世界上第一大汽车生产企业，究竟我们对Toyota公司的即所谓“TOYOTA模式生产过程控制体系（TPS）”了解多少?

TOYOTA模式生产过程控制体系已经成为很多企业评价绩效的因素和条件，医院也可以借助TOYOTA模式生产过程控制体系达到降低医疗费用和提高医疗质量的目的。

相比之下美国汽车工人的工作岗位是不稳定的，GM公司2006年第三季度末与前年比较损失34亿元，Ford公司在2006年损失127亿元，这个数字提示每生产一辆小客车或一辆卡车公司要损失4380美元，Ford公司在2006年的业绩下滑10%，

GM公司和Ford公司的经营业绩一反前十年的常态，现在开始逐渐下降，GM公司阐述公司之所以业绩大幅度下滑，关键在于医疗费用大幅度上升。

2006年GM公司仅在对工人、退休工人及其它们的家庭成员医疗费就支付了6亿美元，Ford公司和DaimlerChrysler公司亦为如此。

GM公司和Ford公司都在致力于缩减生产规模计划，GM公司通过提前退休和买下工人的股份裁员了35,000名工人，Ford公司也以此方式裁员了75,000工人，Ford公司计划至少裁员30,000工人并为快速缩减生产规模制定了计划。

2006年10月4日，在B网上发出了一条信息说，“”

第六节医疗保健服务过程的浪费现象

医疗保健服务过程改进组织的CEO，同时又是董事长的DonBorwick.MD先生评价医疗保健服务过程，认为全部费用的30～40%是浪费的。

在日本也是如此，一位名MudaCindyJimmerson一直在执行临床路径的护士认为“国内报告医院医疗服务过程浪费的费用占30～40%。

”实际上在近三年我们认真调研实际浪费的费用接近全部费用的60%，这包括浪费的时间、资金和医疗资源。

令人感觉到惊讶的是这还不包括对医疗管理成本的浪费。

对任何一家医院的财务报表都可以发现医疗保健和非医疗保健发生的费用几乎是相等的。

企业管理学院医疗费用调研课题组成员JimWomack.PhD也有相同的评价，他认为如果企业能够学习Toyota生产流程路