血液透析室管理新规制度.docx
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血液透析室管理新规制度
血透透析室管理制度
第一节血透室消毒隔离制度
第二节护理质量管理制度
第三节医院感染控制监测管理制度
第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度
第五节 血液净化患者登记及病案管理制度
第六节 患者健康教育制度
第七节 血透室交接班制度
第八节工作人员健康检验制度
第九节工作人员学习培训制度
第十节陪客管理制度
第十一节抢救物品管理制度
第十二节血透室工作人员本身防护制度
第十三节血透室安全管理差错事故防范制度
第十四节水处理间制度
第十五节透析液配置室制度
第十六节库房管理制度
第十七节一次性医疗卫生用具及消毒器材管理制度
第十八节不良事件汇报处理制度
第十九节血透室医院感染管理及防控制度
第二十节消毒隔离查对制度
第二十一节血透患者常规试验室检验制度
第二十二节HCV、HBV试验室检验制度,HCV、HBV阳性病人登记制度
第二十三节家访谈话制度
第二十四节透析患者接诊制度
第二十五节血透突发事件技术培训
第一节 血透室消毒隔离制度
1.血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。
2.进入血透室必需严格遵守透析室各项要求,按要求通道出入并更换鞋子、帽子,进污染区必需衣帽鞋穿戴整齐,操作时戴口罩、戴一次性手套。
离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。
3.接待参观要限制人数,并事先取得联络,严禁非本室人员私自入内。
4.工作人员必需严格实施无菌操作及各项操作规程和管理要求,工作严厉认真,一丝不苟。
5.污染隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒,再送洗衣房清洗。
6.认真做好各步骤消毒工作和消毒效果质量检测。
(1)透析水检测和管理:
按卫生部《消毒技术规范》,透析水每个月做细菌培养1次,定时测定内毒素。
每日清洁机房,水处理天天正、反冲各1次,每七天做水软化1~2次,活性炭每个月反冲1次,反渗水桶及管道每个月消毒1次。
对反渗水出口及透析液入口、出口,每个月采样,作细菌监测,符合要求方可使用,并有统计。
(2)血透析机消毒和管理:
每日透析结束,透析机必需根本消毒。
透析液吸头天天清水清洗,将残留液体冲净、擦干,如遇有血迹用mg/l消毒液擦拭,清水冲洗、擦干。
透析机每个月维修,定时请企业保养。
(3)透析床单:
必需一人一用一更换,做好终未消毒。
(4)透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。
第二节护理质量管理制度
1.护理部每个月对血透室护理质量检验。
2.护士长依据每个月检验关键监控科内护理质量。
3.科室质控小组每个月依据检验内容进行督查。
4.每三个月召开护理质量讲评,护理安全会议,每个月对当月护理质量检验存在问题进行分析整改。
5.每个月业务学习2次,定时对护理人员进行“三基”和专业技能培训,每个月召开公休座谈会1次。
第三节医院感染控制监测管理制度
1.严格实施医院感染管理制度和程序。
2.每个月做好对室内环境、物体表面、工作人员手采样,细菌总数检测,并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真实施消毒隔离制度。
4.护士长督促检验工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒,艾滋病毒。
6.依据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。
第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度
1. 每次血透结束,依据机型及厂家要求进行消毒(费森和贝朗机器用长沙康民柠檬酸消毒液或亭C液,日机装用过氧乙酸或次氯酸钠消毒),每七天日热冲洗热消毒一次。
2. 每班擦拭血透机外部,有血迹用mg/L有效氯随时擦拭洁净。
3. 每台血透机每七天由工程师轮番保养一次,有异常随时维修。
4. 水处理系统天天正冲、反冲半小时,每个月由工程师和厂家用0.2-0.3%过氧乙酸消毒一次。
水处理系统天天由工程师监测总氯和余氯。
确保透析用水水质达标。
5. 每个月底星期二由工程师对水处理反渗水采样,监测内毒素。
第五节 血液净化患者登记及病案管理制度
1. 认真填写透析统计和病程统计,做到正确无涂改。
2. 患者多种检验化验单按要求分类黏贴在病历卡上。
3. 住院透析病程统计和住院病史共同保管,门诊透析统计和门诊病卡同时保管。
4. 透析统计单分别装入病案袋存血透室保管。
5.全部资料由护士长打箱保管最少5年。
6.凡在本血透室进行门诊血透诊疗患者,均应建立门诊病历卡及血液透析病历,每次血透后由患者自行保管,每次透析诊疗时带来,由医生作统计,并作透析小结,住院患者血透后,在住院病历中作血透统计。
7.门诊透析病历由专职医师负责撰写,其中
(1)血液透析统计
(2)相关试验室检验统计和诊疗方案。
8.血液透析统计单按日期次序夹入血透病历中,血透统计单首次病由血透室医师填写,血透中统计由护士填写,诊疗结束时署名。
9.全部资料由血透医师整理和保管。
10.门诊病历由病员自行保管血透统计单,每十二个月按填写序号装订成册存放本室资料框内。
第六节 患者健康教育制度
1.心理护理
让患者了解疾病概况,先向患者解释充足透析必需性及长久性,需遵医嘱进行规律透析,不能随意更换透析次数及透析时间。
嘱患者加强合适身体锻炼,如慢跑,合适家务劳动。
遵医嘱按时服药,不私自停药或减药。
2.饮食护理
蛋白质:
透析患者摄入蛋白质量应确保1-1.2g/kg/d,其中二分之一应为优质蛋白:
含必需氨基酸如牛奶,鸡蛋,家禽,牛奶应确保200ml/d,鸡蛋1-2只/d,限制蛋黄1只/d,少食海鲜,动物内脏。
纳:
透析患者尿量500ml以上者钠摄入3-4g/d,无尿者钠摄入1-2g/d,透析期间体重增加最好保持在1kg/d,两次透析体重增加控制在2.5kg以内,即不超出体重4%。
钾:
尿量大于500ml/d对钾限制较少,无尿患者必需严格控制钾盐摄入1-2g/d。
忌食:
榨菜、红枣、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含钾高食品,当患者出现乏力、烦躁、口角麻等现象应警惕高血钾出现。
控制入液量:
天天总进液量(包含药品和固体食物中水分)应等于尿量加500ml,水摄入限制在1L/d。
3.通路保护
(1) 临时通路:
①颈内静脉插管避免洗头、洗澡、头颈猛烈转动。
②股静脉插管下肢不易做90°弯曲,少走动,保持会阴部清洁,避免尿液浸湿敷料。
(2) 内瘘术前准备:
①保护血管,作内瘘侧手臂(非优势手)不得穿刺,抽血。
②保护皮肤,预防破损并保持清洁。
(3) 内瘘术后护理:
①术后抬高患肢。
②每日检验内瘘是否通畅,最少触摸震颤4-5次/天,如有异常立即就诊。
③拆线后即可行内瘘锻炼:
如用健康球.止血带,每日锻炼3-4次,每次10min。
④术后衣衫要宽松,棉毛衫.羊毛衫可装拉链。
⑤术肢不得测血压.静脉穿刺.不能提重物.不易压迫.不易戴手表.首饰等。
⑥每次血液透析前清洁皮肤。
⑦穿刺后4-6h可下水。
⑧如有血管瘤,注意用弹力绑带保护,避免碰撞。
⑨透析结束后穿刺点压迫止血30min,包扎不宜过紧。
第七节 血透室交接班制度
1.血透室医务人员必需坚守岗位,推行职责,确保各项诊疗护理工作正确立即进行。
2.交清血透患者数及血液净化方法。
3.交清新患者第一次做血透插管情况,內瘘第一次穿刺情况。
4.机器故障要交班。
5.血透过程中患者发生病理、心理特殊情况及紧急处理情况要交接清楚。
6.当日应做血透患者而因为种种情况暂停血透要交班。
7.交班前认真巡视血透患者情况及机器运转、诊疗统计情况。
8.交班者应完成本班职责并做好统计。
9.交班者必需清点财产并做好统计。
第八节工作人员健康检验制度
1.每两年参与医院组织体格检验。
2.每十二个月一次肝功效及全套肝炎病毒标志物检验,对阴性人员进行乙肝疫苗免疫注射。
3.调入血透室前,必需做肝功效及肝炎相关抗原、抗体检测,患有慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作。
4.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作,其幼儿满2周岁方可调回。
第九节工作人员学习培训制度
1.从事血液透析工作护士必需含有执业护士资格
2.首次从事血液透析工作护士必需在带教老师指导下进行不少于三个月岗位培训。
3.血透室每个月进行2次业务学习,定时将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定时考评。
第十节陪客管理制度
1.陪同及探视人员应遵守血透室制度,,保持血透室整齐安,静不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。
2. 学龄前儿童不得进入病室。
3. 危重病院家眷持病危通知单可探视,如病情不宜探视,医护人员应加以劝阻。
4. 陪同和探视人员应听从医务人员指导,珍惜公物,节省水电,损坏公物应原价赔偿。
5. 陪同人员未经许可不得请院外医师会诊和私自给病人用药。
第十一节抢救物品管理制度
1. 护士长负责对各类物品,器材进行领取、管理、报损。
2. 护士应掌握各类抢救物品性能,多种仪器使用,器械应有专员负责保养,定时检验,保修,抢救物品呈备用状态。
3. 病室抢救车做到每班清点,专员管理及领用,做到五定:
定时查对、定人保管、定点放置、定量供给、定时消毒。
预防物品缺失、错放或过期变质。
护士长每七天清点检验一次并署名。
4. 各类抢救物品严格定点放置,标识清洗、醒目。
5. 做到每班清点,查对并登记、帐物相符。
第十二节血透室工作人员本身防护制度
1.调入血透室前,必需做肝功效及肝炎相关抗原、抗体检测,患有慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作。
2.每六个月进行一次肝功效及肝炎相关抗原、抗体检测,对阴性人员进行乙肝疫苗免疫注射。
每二年参与医院组织体格检验。
3.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作,其幼儿满2周岁方可调回。
4.上岗前必需更换工作衣、裤、鞋,进入血透室时穿隔离衣,戴工作帽。
5.为患者穿刺和进行特殊诊疗时应戴口罩、手套。
6.清洗复用透析器、血路管道时,应穿戴好隔离衣、塑料围裙、袖套、手套、防护面具等,加强自我保护。
7.一旦意外受到血液污染,应用清水充足洗涤洁净,再用消毒液消毒污染部位,有条件应洗浴,更换清洁工作服。
8.不得在半污染区、污染区吸烟、进食、会客等
第十三节血透室安全管理差错事故防范制度
1.各班上机前严格检验管路及透析器,严防破损,并做好三查七对。
2.上机后各班护士严格观察透析患者病情,每小时测量血压,如有情况立即处理。
3.当患者出现热源反应应立即通知医生并做好处理工作。
4.患者在透析期间发生管路漏血需立即更换管路给处理。
5.透析期间亲密观察机器运转情况,如发觉异常报警立即和工程师联络。
6.护理人员应严格遵守各岗位职责及规章制度,如有差错事故应立即上报,不得隐瞒,违者重罚。
第十四节水处理间制度
1.依据厂家说明做好维护保养统计。
2.水处理系统滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜依据厂家要求及水质情况进行更换。
3.每个月或依据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒,有统计。
4.每六个月对水处理系统进行技术参数校对,有统计。
5.每台水处理机建立独立工作档案,天天统计运行状态。
6.每个月一次透析用水细菌学检测统计。
7.每个月一次透析用水内毒素检测统计。
8.每十二个月有CMA认证CDC试验室进行透析用水化学污染物测定。
9.天天一次软水硬度及游离氯检测统计
第十五节透析液配置室制度
1.购置浓缩液和干粉,应含有相关证件。
2.透析液应由浓缩液加符合质控要求透析用水配制。
3.透析液配置环境应在透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染源,每班对环境清洁消毒一次。
4.浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配制桶和容器清洁,每日用透析用水清洗一次,每七天最少用消毒剂进行消毒一次。
有统计。
5.每七天最少更换一次浓缩液配制桶滤芯。
6.每七天最少更换或消毒一次容器。
消毒后备用容器应干燥保留。
7.透析液成份及浓度测定每个月一次,检验统计。
8.浓缩B液配制应在配制后二十四小时内使用,B桶外注明配置时间。
当日未用完B液应废弃。
9.每个月一次透析液细菌学检测,并统计(透析液入口)
10.每个月一次透析液内毒素检测统计(透析液入口)
第十六节库房管理制度
1.为了合理使用血透室有效地方,压缩库房,提升周转率,以零库存理念管理库房。
2.掌握每个月消耗情况,易损耗材保持一定库存量,以确保临床工作正常运转。
3.为预防物品库存过多根据日计划明确数量填写订购单。
4.每次认真检验清点供给商货物,发觉有产品疑问立即和供给商联络立即处理。
5.每个月定时检验清点库房物品,做到库容整齐摆放整齐,数量清材质清,按使用期次序定位排列。
6.严格物资领用制度,物资出入要有一定手续,建立台帐。
做到合理使用杜绝浪费。
第十七节一次性医疗卫生用具及消毒器材管理制度1.专员负责建立登记账册,统计每次到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等。
2.物品存放阴凉干燥、通风良好物架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。
不得将包装破损、失效、产品有没有不洁净等。
3.使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时,必需立即留取样本送检,按要求具体统计,汇报医院感染科、及设备采购部门。
4.发觉不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并立即汇报相关部门。
5.一次性使用无菌医疗用具使用后,须按卫生行政部门要求进行处理,严禁反复使用。
第十八节不良事件汇报处理制度
1.护理不良事件是指因护理活动中而非疾病本身造成损害。
从重视患者安全、护士安全角度出发,主动提倡、激励护理人员主动汇报不良事件(包含差错、纠纷、意外)。
2.当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗不良事件汇报表》统计事件发生具体时间、地点、过程、采取方法等内容,通常不良事件要求24~48h内汇报,事件重大、情况紧急者应在处理同时口头上汇报相关上级部门。
3.护理部接到汇报后立即调查分析事件发生原因、影响原因及管理等各个步骤并制订改善方法。
4.科内对发生不良事件应召开专题会议,主动组织分析讨论,以吸收教训,并制订防范方法。
5.为激励护理人员主动上报,对于没有引发伤害或纠纷差错,可免去当事人处罚;假如引发纠纷或诉讼,需要赔偿或赔礼,当事者需负担对应责任,按护理部或院部奖惩条例处罚。
6.若隐瞒不报者,将和管理目标及护理奖惩考评挂钩。
第十九节血透室医院感染管理及防控制度
1.严格实施医院感染管理制度和程序。
2.每个月做好对室内环境、物体表面、工作人员手采样,细菌总数检测,并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真实施消毒隔离制度。
4.护士长督促检验工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5.血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。
6.进入血透室必需严格遵守透析室各项要求,按要求通道出入并更换鞋子、帽子,进污染区必需衣帽鞋穿戴整齐,操作时戴口罩、戴一次性手套。
离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。
7.接待参观要限制人数,并事先取得联络,严禁非本室人员私自入内。
8.工作人员必需严格实施无菌操作及各项操作规程和管理要求,工作严厉认真,一丝不苟。
9.污染隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒,再送洗衣房清洗。
10.认真做好各步骤消毒工作和消毒效果质量检测。
(1)透析水检测和管理:
按卫生部《消毒技术规范》,透析水每个月做细菌培养1次,定时测定内毒素。
每日清洁机房,水处理天天正、反冲各1次,每七天做水软化1~2次,活性炭每个月反冲1次,反渗水桶及管道每个月消毒1次。
对反渗水出口及透析液入口、出口,每个月采样,作细菌监测,符合要求方可使用,并有统计。
(2)血透析机消毒和管理:
每日透析结束,透析机必需根本消毒。
透析液吸头天天清水清洗,将残留液体冲净、擦干,如遇有血迹用mg/l消毒液擦拭,清水冲洗、擦干。
透析机每个月维修,定时请企业保养。
(3)透析床单:
必需一人一用一更换,做好终未消毒。
(4)透析管路和穿刺针做到一次性使用。
第二十节消毒隔离查对制度
1. 每日对多种物品消毒,外勤班检验登记。
2. 每七天对多种消毒物品检验。
3. 平时随机抽查,发觉问题立即整改。
第二十一节血透患者常规试验室检验制度
1. 每个月检验一次,血常规、肾功效。
2. 每1-3个月检验一次,血糖、血脂。
3. 每3个月检验一次:
血清铁<200ug/L,转铁蛋白饱和度<20%,维持Hb110-120g/L,调整促红素用量。
4. 每3个月检验一次:
PTH并对患者整体情况进行评定。
第二十二节HCV、HBV试验室检验制度,HCV、HBV阳性病人登记制度
1. 新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒。
2. HBV抗原阳性须检验HBV-DNA,肝功效指标。
3. HCV抗原阳性须检验HCV-RNA,肝功效指标
4. 保留原始统计,登记患者检验结果。
5. 每六个月复查HCV、HBV患者免疫标志物,保留原始统计,登记患者检验结果。
6. 建立患者档案,对HBV、HCV患者病历及相关文件作明确标识。
7. 配置电脑进行网上登记。
8. 依据HCV、HBV阳性制度分机分区透析。
第二十三节家访谈话制度
1. 通知血透过程中和诊疗期间存在医疗风险可能造成严重后果。
2. 签定血透诊疗、复用知识同意书。
3. 做好健康宣传教育。
第二十四节透析患者接诊制度
1.对于第一次开始透析患者或由其它中心转入患者必需在诊疗前由主治或主任医师对患者进行病情评定有没有透析指征,血管通路情况,制订透析处方等。
2.查对患者信息,登记有效身份证件,建立患者档案,并立即根据上海质控要求上网实名登记
3.通知患者血透透析可能带来血源性传染性疾病,要求患者遵守血液净化室(中心)相关传染病控制相关要求如消毒隔离、定时监测等,并签署透析诊疗知情同意书。
4.对患者进行透析知识宣传教育,增加其对透析了解,同时介绍透析时环境及注意事项。
5.安排好患者透析时间及透析次数并立即通知患者。
6.开始透析前检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关检验,保留原始统计,登记患者检验统计。
第二十五节血透突发事件技术培训
技术培训包含:
1.周围环境熟悉
2. 疏散通道熟悉;
3. 应急疏散程序
4. 消防器材使用,燃烧分类,灭火注意事项(可联络消防队开讲座);
5. 报警电话拨打;
6. 电源控制器位置及切断方法;
7. 排烟雾设备开启
紧急情况下所需要支持文件可能包含:
应急电话通讯录;建筑物和现场和风险情况地图;资源清单等。
应该制订应急疏散程序并明确线路,关键工作终止或运行程序,医护人员及患者疏散后工作程序,救援和医疗责任,紧急情况汇报程序,关键人员和部门等。
全部医院工作人员、病人及陪护人员全部应接收培训:
包含定时组织职员讨论会或评审会、技术培训、应急响应设备使用、疏散演练、全方面演练等。
依据培训对象不一样,能够选择不一样培训方法和内容。
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