类风湿关节炎诊疗指南.docx

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类风湿关节炎诊疗指南

类风湿关节炎

　　类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为。

要紧表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。

关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终致使关节畸形和功能丧失。

　　［临床表现］

　　一、病症和体征

　　病情和病程有个体不同，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。

最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花腔表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节病症外，还可显现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

　　二、实验检查

　　多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但灵敏性仅在30%左右。

　　3、X线检查

　　为明确本病的诊断、病期和进展情形，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，和其他受累关节的X线片。

RA的X线片初期表现为关节周围软组织肿胀，关节周围轻度骨质疏松，继之显现关节间隙狭小，关节破坏，关节脱位或融合。

依照关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）

　　表1类风湿关节炎X线进展的分期

　　I期（初期）

　　1X线检查无破坏性改变

　　2可见骨质疏松

　　II期（中期）

　　1骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏

　　2可见关节活动受限，但无关节畸形

　　3临近肌肉萎缩

　　4有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎

　　III期（严峻期）

　　1骨质疏松加上软骨或骨质破坏

　　2关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直

　　3　普遍的肌萎缩

　　4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎

　　IV期（末期）

　　1纤维性或骨性强直

　　2III期标准内各条

　　标准前冠有号者为病期分类的必备条件

　　［诊断要点］

　　一、诊断标准

　　类风湿关节炎的诊断要紧依托临床表现、自身抗体及X线改变。

典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并非困难，但以单关节炎为首发病症的某些不典型、初期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。

对这些患者，除血、尿常规、血沉、C反映蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求初期诊断。

对可疑类风湿关节炎患者要按期复查、紧密随访。

　　二、活动性判定

　　判定类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严峻性、晨僵持续的时刻、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数量、关节功能受限制程度，和急性炎症指标（如血沉、Ｃ反映蛋白和血小板）等。

　　3、减缓标准

类风湿关节炎临床减缓标准有

　　①晨僵时刻低于15分钟

　　②无疲劳感

　　③无关节痛

　　④活动时无关节痛或关节无压痛

　　⑤无关节或腱鞘肿胀

　　⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。

符合五条或五条以上并至少持续2个月者考虑为临床减缓；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无缘故的体重下降或发烧，那么不能以为减缓。

表21987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准

　　1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）

　　个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观看到以下14个区域（左侧或右边的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）

　　3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）

　　4.对称性关节炎双侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不必然绝对对称）（病程≥6周）,

　　5.类风湿结节医生观看到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

　　6.类风湿因子阳性　任何检测方式证明血清类风湿因子含量异样，而该方式在正常人群中的阳性率小于5％

　　7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：

必需包括骨质侵蚀或受累关节及其临近部位有明确的骨质脱钙

　　以上7条知足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

　　辨别诊断

　　在类风湿关节炎的诊断进程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反映性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相辨别。

（1）骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，要紧累及膝、脊柱等负重关节。

活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。

手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节显现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节显现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。

骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。

X线示关节间隙狭小、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

（2）痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位显现痛风石。

　　（3）银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可显现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

　　（4）强直性脊柱炎本病要紧侵犯脊柱，但周围关节也可受累，专门是以膝、踝、髋关节为首发病症者，需与类风湿关节炎相辨别。

该病有以下特点①青年男性多见；②要紧侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮忙。

　　（5）结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮都可有关节病症，且部份患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特点性临床表现和自身抗体。

　　（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反映性关节炎和风湿热相辨别。

　　[医治方案]

目前，类风湿关节炎的医治包括药物医治、外科医治和心理康复医治等。

　　一、药物医治

　　当前国内外应用的药物，和植物药均不能完全操纵关节破坏，而只能减缓疼痛、减轻或延缓炎症的进展。

医治类风湿关节炎的经常使用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。

　　⑴NSAIDs通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。

由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可显现相应的不良反映，如胃肠道不良反映：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严峻者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反映：

肾灌注量减少，显现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严峻者发生肾坏死致肾功能不全。

NSAIDs还可引发外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反映（皮疹、哮喘），和耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。

　　最近几年来的研究发觉环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。

选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相较，能明显减少严峻胃肠道不良反映。

　　必需指出的是不管选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量利用1—2周后无效才更改成另一种；幸免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反映增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反映。

应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的病症，但不能改变病程和预防关节破坏,故必需与DMARDs联合应用。

　　⑵DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床病症的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。

它虽不具有即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。

目前尚不清楚类风湿关节炎的医治首选何种DMARDs。

从疗效和费用等考虑，一样首选甲氨蝶呤，并将它作为联合医治的大体药物。

　　①甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）口服、肌注或静注均有效。

口服60%吸收，每日给药可致使明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采纳每周一次给药。

经常使用剂量为~25mg周，个别重症患者能够酌情加大剂量。

常见的不良反映有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数显现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。

也可引发流产、畸胎和阻碍生育力。

服药期间，应按期查血常规和肝功能。

　　②柳氮磺吡啶（sulfasalazine,SSZ）一样服用4~8周后起效。

从小剂量慢慢加量有助于减少不良反映，利用方式：

每日250~500mg开始，以后每周增加500mg，直至每日克，如疗效不明显可增至每日克，如4个月内无明显疗效，应改变医治方案。

要紧不良反映有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无病症性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。

服药期间应按期查血常规和肝功能。

　　③来氟米特（leflunomide,LEF）：

剂量为10~20mg日医治。

要紧不良反映有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应按期查肝功能和白细胞。

因有致畸作用，故妊妇禁服。

由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。

服药期间应按期查血常规和肝功能。

　　④抗疟药（antimalarials）：

有氯喹（250mg片）和羟氯喹（100mg片）两种。

该药起效慢，服用后3~4个月疗效达顶峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。

用法为：

氯喹250mg日，羟氯喹200~400mg日。

本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引发视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。

另外，为避免心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。

其他不良反映有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

　　⑤青霉胺（D—penicillamine）：

250~500mg日，口服，生效后可慢慢减至维持量25０mg日。

青霉胺不良反映较多，长期大剂量可显现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。

其他不良反映有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引发自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。

医治期间应按期查血、尿常规和肝肾功能。

　　⑥金诺芬（auranofin）：

为口服金制剂，初始剂量为3mg日，2周后增至6mg日维持医治。

常见的不良反映有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。

还可显现外周神经炎和脑病。

为幸免不良反映，应按期查血尿常规及肝、肾功能。

妊妇、哺乳期妇女不宜利用。

　　⑦硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：

口服后50%吸收。

经常使用剂量1~2mg千克日，一样100mg日，维持量为50mg日。

不良反映有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反映有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有必然损伤，显现致畸，长期应用致癌。

服药期间应按期查血常规和肝功能等。

　　⑧环孢素（cyclosporin，Cs）：

与其他免疫制剂相较，Cs的要紧优势为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。

经常使用剂量3~5mg千克日，维持量是2~3mg千克日。

Cs的要紧不良反映有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤和胃肠道反映、齿龈增生、多毛等。

不良反映的严峻程度、持续时刻均与剂量和血药浓度有关。

服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

　　⑨环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：

较少用于类风湿关节炎，在多种药物医治难以减缓病情的特殊情形下，可酌情试用。

　　⑶糖皮质激素

　　能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严峻程度而调整。

小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可减缓多数患者的病症，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不中意时的短时间方法，必需纠正单用激素医治类风湿关节炎的偏向，用激素时应同时服用DMARDs。

激素医治类风湿关节炎的原那么是：

不需用大剂量时那么用小剂量；能短时间利用者，不长期利用；并在医治进程中，注意补充钙剂和维生素以避免骨质疏松。

　　关节腔注射激素有利于减轻关节炎病症，改善关节功能。

但一年内不宜超过3次。

过量的关节腔穿刺除并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

　　⑷植物药制剂

　　①雷公藤：

雷公藤多甙30－60mg日，分3次饭后服。

要紧不良反映是性腺抑制，致使精子生成减少男性不育和女性闭经。

雷公藤还能够引发纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，显现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反映包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。

　　②青藤碱：

青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。

常见不良反映有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反映，少数患者显现白细胞减少。

　　③白芍总甙：

经常使用剂量为600mg，每日2~3次。

毒副作用小，其不良反映有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。

　　二、外科医治

　　类风湿关节炎患者通过内科踊跃正规或药物医治，病情仍不能操纵，为避免关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术医治。

但手术并非能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物医治。

经常使用的手术要紧有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。

　　①滑膜切除术对初期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经踊跃正规的内科医治仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳固，受累关节比较局限，为避免关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。

有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，如此手术创伤小，术后恢复快。

滑膜切除术对初期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较中意，但疗效随术后时刻的慢慢延长而消退，部份残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。

因此，滑膜切除术后仍需内科正规医治。

　　②人工关节置换术是一种拯救关节畸形和减缓病症的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。

其术后十年以上的成功率达90%以上。

该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的医治作用，专门是对中晚期、关节严峻破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤其有效。

肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，和其他各关节之间的运动补偿，不必然必需采纳关节置换术。

　　③其他软组织手术由于类风湿关节炎除骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的缘故之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。

其中肌腱手术在手部应用最普遍，在进行人工关节置换时，常需要采纳软组织松解的方式来矫正畸形。

软组织松解术经常使用于髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的初期矫正。

腕管综合证亦常采纳腕横韧带切开减压术。

滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守医治无效，常需手术切除。

腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病减缓后常能自行畏缩，偶需手术医治。

类风湿结节一样见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛病症，经保守医治无效者，需手术切除。

　　④关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，最近几年来，关节融合术已很少利用，但关于晚期关节炎患者、关节破坏严峻、关节不稳的可行关节融合术。

另外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的拯救手术。

　　三、心理和康复医治

　　关节疼痛、可怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可幸免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们期望医治，却又担忧药物不良反映或对药物实际作用成效信心不足，这又加重了患者的心理负担。

抑郁是类风湿关节炎患者中最多见的神经病症，严峻的抑郁有碍疾病的恢复。

因此，在踊跃合理的药物医治同时，还应注重类风湿关节炎的心理医治。

另外，在医治方案的选择和疗效评定上亦应结合患者神经病症的改变。

关于急性期关节猛烈疼痛和伴有全身病症者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽可能幸免关节受压，为维持关节功能位，必要时短时间夹板固定（2-3周），以防畸形。

在病情许诺的情形下，进行被动和主动的关节活动度训练，避免肌萎缩。

对减缓期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行医治。

　　四、其他医治

　　生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的医治，其确切疗效和不良反映还待更多病例的长期观看随诊。

　　在现今，类风湿关节炎不能被根治的情形下，避免关节破坏，爱惜关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是咱们的最高目标，因此，医治机会超级重要。

初期踊跃、合理利用DMARDs医治是减少致残的关键。

尽管，NSAIDs和糖皮质激素能够减轻病症，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。

现有的DMARDs有可能减轻或避免关节破坏的作用。

医治类风湿关节炎的原那么是迅速给予NSAIDs减缓疼痛和炎症，及早利用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。

必需指出，药物的选择要符合平安、有效、经济和简便原那么。

　　类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs医治。

推荐首选经常使用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。

视病情可单用也可采纳两种或两种以上的DMARDs联合医治。

一样对单用一种DMARDs疗效不行，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采纳机理不同的DMARDs联合医治。

联合用药时，其不良反映不必然比单一用药多。

联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用—25mg周和柳氮磺吡啶~日。

　　目前经常使用的联合方案有：

　　①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羟氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金诺芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采纳MTX和植物药（如雷公藤、青藤碱和白芍总甙）联合医治。

如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合医治。

必需再次强调指出：

不管选用哪一种医治方案，在医治前必需照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于医治后逐年复查X线相用以比较疗效。

为幸免药物不良反映，用药进程中应周密观看血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。

评判医治反映除比较医治前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评判，医生和患者对疾病活动性的整体评估价。

　　对所有患者都应监测病情的活动性。

对初期、急性期或病情持续活动的患者应当紧密随访,直至病情操纵。

处于减缓期的患者能够每半年随访一次，同时，依照医治药物的要求按期化验相应指标。

　　应该明确，经医治后的病症减缓，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。

DMARDs能够延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为避免病情复发原那么上不断药，但也可依据病情慢慢减量维持医治,直至最终停用。

　　大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理医治，3年内关节破坏达70%。

踊跃、正确的医治可使80%以上的类风湿关节炎患者病情减缓，只有少数最终致残。

　　目前尚无准确预测预后的指标，通常以为：

男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反映蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严峻周身病症（发烧、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短时间激素医治病症难以操纵或激素维持剂量不能减至10mg日以下者预后差。

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