民勤县XX医院早产儿xx病历25床doc.docx
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民勤县XX医院早产儿xx病历25床doc
入院记录
姓名:
xxx住址:
民勤县腾龙小区
性别:
男入院时间:
2013/08/16/16:
00
年龄:
1天 记录时间:
2013/08/16/18:
00
民族:
汉族病史叙述者:
患儿父亲及产科医师
籍贯:
甘肃可靠程度:
可靠
主诉:
胎龄30+2周娩出,呼吸不规则、四肢冰凉10分钟。
现病史:
患儿系第1胎、第1产,其母在孕期健康,于入院前10分钟在我院妇产科顺产娩出,出生时无产伤及窒息史,生后哭声低弱,Apgar评分1分钟8分,5分钟10分,出生体重1.9Kg,身长40cm,头围31厘米,羊水清亮,胎盘正常,生后立即给清理呼吸道及脐带无菌包扎,生后不久患儿出现呼吸不规则、四肢冰凉等症状,伴有双手足青紫,因患儿系早产儿,为进一步观察治疗,产科以“早产儿”转入我科。
患儿生后尚未开奶,未排尿排便。
既往史:
否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史及接触史。
个人史系第1胎、第1产,胎龄30+2周,剖宫产娩出,出生时无窒息史及产伤史。
生后尚未开奶,尚未接种任何疫苗。
家族史:
父母体健,非近亲婚配。
否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查
T:
不升P:
136次/分R:
46次/分W:
1.9kg
发育幼稚,意识清楚,反应欠佳,弹足底3次无哭声,全身皮肤黏膜无黄染及皮疹,皮肤薄而光滑,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,头发色黄、细绒,前囟1.5×1.5cm,平软,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3×3mm,对光反射灵敏,耳廓贴颅,弹性欠佳,外耳无异常,无脓性分泌物,鼻腔通气良好,鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物,口周及鼻翼两侧发绀,口唇发绀。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,乳头难认,无乳晕,双肺呼吸运动对称,两侧呼吸动度均等,双肺呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动无弥散,未触及震颤及心包摩擦感,叩诊心界无扩大,心音有力,心率136次/分,律齐,未闻及杂音。
腹部膨隆,脐带无菌包扎,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,腹壁软,肝脾肋下未触及,叩诊腹部呈鼓音,肠鸣音存在。
睾丸未降,肛门正常。
脊柱、四肢无畸形,四肢皮肤冰凉、双手足青紫。
四肢肌张力正常。
足底前半部红痕不明显,指(趾)甲未达指(趾)尖。
神经系统检查:
觅食反射、吸吮反射、握持反射及拥抱反射未引出。
双侧巴彬氏征阳性。
实验室及特殊检查
暂无。
初步诊断:
1.早产儿
胎龄评估27+1+0+1+1=30周
适于胎龄儿
2.新生儿窒息
3.新生儿缺氧缺血性脑病?
医师签名:
首次病程记录
2013/08/16/16:
10
患儿,xxx、男,1天,系民勤县城关镇人。
因“胎龄30+2周娩出,呼吸不规则、四肢冰凉10分钟。
”入院。
患儿系第1胎、第1产,其母在孕期健康,于入院前10分钟在我院妇产科顺产娩出,出生时无产伤及窒息史,生后哭声低弱,Apgar评分1分钟8分,5分钟10分,出生体重1.9Kg,身长40cm,头围31厘米,羊水清亮,胎盘正常,生后立即给清理呼吸道及脐带无菌包扎,生后不久患儿出现呼吸不规则、四肢冰凉等症状,伴有双手足青紫,因患儿系早产儿,为进一步观察治疗,产科以“早产儿”转入我科。
入院查体:
T:
不升P:
136次/分R:
46次/分W:
1.9kg发育幼稚,意识清楚,反应欠佳,弹足底2次,哭声洪亮但不连续。
皮肤薄而光滑,头颅无畸形,五官端正,头发色黄、细绒,前囟1.0×1.0cm,平软,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3×3mm,对光反射灵敏,耳廓贴颅,弹性欠佳,外耳、鼻无异常,鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物,口周及鼻翼两侧发绀,口唇发绀。
颈软,胸廓对称无畸形,乳头难认,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性罗音。
心音有力,心率136次/分,律齐,未闻及杂音。
脐带无菌包扎,腹软,肠鸣音存在。
睾丸未降,肛门正常。
脊柱、四肢无畸形,四肢皮肤冰凉、双手足青紫。
四肢肌张力正常。
足底前半部红痕不明显,指(趾)甲未达指(趾)尖。
神经系统检查:
觅食反射、吸吮反射握持反射及拥抱反射未引出。
初步诊断:
1、早产儿
胎龄评估27+1+0+1+1=30周
适于胎龄儿
2、新生儿窒息
诊断依据:
(一)、早产儿
1.胎龄30+2周娩出,呼吸不规则、四肢冰凉10分钟;
2.入院查体:
体重1.9Kg发育幼稚,皮肤薄而光滑。
耳廓贴颅,弹性差;乳头难认,无乳晕,足底前半部红痕不明显,指(趾)甲未达指(趾)尖。
觅食反射、吸吮反射未引出。
(二)新生儿窒息
1.胎龄30+2周娩出,呼吸不规则、四肢冰凉10分钟;
2.入院查体:
口周及鼻翼两侧发绀,口唇发绀。
双手足青紫。
鉴别诊断:
1、正常足月儿:
胎龄满37周,体重>2500克,无畸形和疾病的活产婴儿。
2、湿肺:
多见于足月儿,生后数小时出现呼吸增快,但吃奶佳、哭声宏亮及
反应好,重者也可有发绀和呻吟。
3、B组链球菌肺炎:
虽然临床表现与本病难以区别,但多见于母亲妊娠晚期
有感染、胎膜早破或羊水有臭味史。
4、胎粪吸入综合征:
多见于足月儿或过期产儿,是指胎儿在宫内或产时吸入
混有胎粪的羊水,患儿的皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎粪痕迹,口鼻腔吸引物中含有胎粪。
医师签名:
诊疗计划
2013/08/16/16:
20
一、诊断计划:
1、化验血、尿、便常规及血型;
2、化验生化全项;
3、化验感染四项及乙肝三系统;
4、监测血糖及胆红素水平;
5、必要时做头颅CT检查。
二、治疗计划:
1、置新生儿抢救台;
2、新生儿心电监护
3、保持呼吸道通畅,给持续低流量湿化吸氧、吸痰护理;
4、预防感染;
5、监测血糖、血压,补充足够热量、液量,维持内环境稳定;
6、对症治疗。
医师签名:
病程记录
2013/08/16/16:
30
患儿入院后急查动脉血气示:
PH7.152PCO270.3mmHgPO252.5mmHgHCO324.3mmol/LBEb-6.1mmol/LBEecf-4.5mmol/LK+6.7mmol/LNa+126.3mmol/LCa2+1.15mmol/L,仪测血糖:
3.8mmol/L,提示代谢性酸中毒、低钠血症,HCO3、BEb、BEecf大致正常,暂予吸氧、吸痰护理、心电监护、对症等治疗,酌情复查动脉血气,密切观察病情变化。
医师签名:
2013/08/16/16:
55
患儿于16时40分突然出现全身皮肤青紫,面色发灰,心电监护示:
血氧饱和度逐渐下降至40%以下,查体:
全身皮肤青紫,颜面发灰,口周及鼻翼两侧发绀,呼吸暂停大于20秒,急予吸痰护理、托背刺激呼吸后,患儿自主呼吸恢复,予鼻导管吸氧,患儿全身皮肤粘膜转红润,现补充诊断新生儿窒息,并向患儿家长交代病情:
患儿系早产儿,心、脑、肺、肾脏等重要脏器功能不成熟,随时可因呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、新生儿肺出血等并发症导致死亡,患儿家长表示理解并签字。
目前继续予心电监护、鼻导管低流量吸氧,密切观察患儿病情变化。
医师签名:
2013/08/17/09:
00副主任医师xx代主治医师查房记录
今晨查房,鼻导管吸氧下患儿面色红润,呼吸平稳,现体温正常,无鼻塞、吐沫、呻吟、恶心、呕吐等症状,大小便正常,心电监护示:
心率130-153次/分,血氧饱和度90%以上,查体:
意识清,反应略迟钝,弹足底1次后有低弱哭声,但不持续,全身皮肤颜色红润,口周无发绀,前囟平软,口唇红润,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率135次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,脐部干燥,肠鸣音正常,四肢末梢无发绀,四肢肌张力可。
觅乳反射、吸吮反射未引出,今晨仪测血糖:
7.2mmol/L(输液时),化验各项结果未回报。
副主任医师xx查房意见:
根据患儿临床表现,早产儿、新生儿窒息、代谢性酸中毒、低钠血症诊断明确。
向家属交代病情,患儿系早产儿,病情变化大,免疫力较低,现在围产期内,易合并新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿出血症、新生儿吸入性肺炎、新生儿寒冷损伤综合征等并发症,严重者危及生命,需密切观察患儿病情变化,必要时于生后2-5天做头颅CT检查协诊。
今日完善血、尿、大便常规、生化全项等检查,目前继续予心电监护,加强护理,予补液维持内环境稳定,积极对症治疗,注意监测血糖、胆红素水平,维持水、电解质平衡,密切观察患儿皮肤颜色、神志、呼吸、心率等变化。
遵嘱执行。
医师签名:
2013/08/18/10:
00查房记录
患儿体温正常,面色红润,无呻吟、恶心、吐沫等症状,有觅食及吸吮动作,但吸吮力量差,尿量正常,大便仍为褐色胎便,量不多,查房时心电监护示:
心率120-139次/分,血氧饱和度90%以上,查体:
意识清,反应略迟钝,弹足底1次后有低弱哭声,但不持续,面色如常,前囟平软,口唇及鼻周无发绀,口唇干燥,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率130次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,脐部干燥,肠鸣音正常。
四肢末梢无发绀,肌张力正常。
觅乳反射、吸吮反射均未引出。
今晨仪测血糖5.2mmol/L;入院后生化全项示:
谷丙转氨酶11u/L谷草转氨酶77u/L碱性磷酸酶179u/L谷酰转肽酶890u/La-羟丁酸脱氢703u/L磷酸肌酸激酶324u/L肌酸激酶同功酶45u/L乳酸脱氢酶831u/L总蛋白50.5G/L白蛋白32.6G/L球蛋白17.90G/L钾6.9mmol/L钠141mmol/L氯104mmol/L离子钙1.13mmol/L钙2.27mmol/L乙肝表面抗原阴性C反应蛋白0.00mg/L;尿常规化验无异常;入院后化验血常规示:
WBC8.4×109/LRBC3.52×1012/LGR63.7%LY31.2%MO5.1%HGB186g/LPLT131×109/L血型B型Rh阳性。
副主任医师xx查房意见:
关于诊断:
(一)、根据1.胎龄30+2周娩出;2.入院查体:
体重1.9千克,发育幼稚,皮肤薄而光滑。
耳廓贴颅,弹性差;乳头难认,无乳晕,足底无纹理,指(趾)甲未达指(趾)尖。
觅食反射、吸吮反射未引出。
患儿早产儿诊断明确。
(二)、根据1.胎龄30+2周娩出,生后颜面及四肢末梢青紫10分钟;2.伴有呼吸不规则;3.转入我科后出现呼吸暂停1次,经吸痰护理、刺激呼吸、吸氧等治疗后全身皮肤粘膜转红润;4.入院时查体:
口周及鼻翼两侧发绀,口唇发绀。
四肢皮肤冰凉、末梢发绀。
患儿新生儿窒息诊断明确。
(三)入院后急查动脉血气示:
PH7.152HCO324.3mmol/LBEb-6.1mmol/LBEecf-4.5mmol/LNa+126.3mmol/L,诊断代谢性酸中毒、低钠血症明确;(四)根据:
1.患儿为早产儿;2.生后至今反应略迟钝,觅食反射及吸吮反射未引出;3.有新生儿窒息史;4.入院后生化全项示:
谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷酰转肽酶、a-羟丁酸脱氢、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶均不同程度增高;考虑新生儿缺氧缺血性脑病不排外。
再次向家属交代病情,患儿系早产儿,早产儿神经系统成熟度与胎龄有关,胎龄愈小,原始反射愈难引出或反射不完全。
早产儿尤其是极低体重儿易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化。
该患儿早产出生,胎龄评估30+2周,(心、脑、肺)等各器官功能发育不完善,目前合并新生儿窒息,在围产期内病情变化快,易合并有新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症等,随时会因病情加重,出现呼吸、心跳骤停等,导致患儿生命危险。
幸存者常留有不同程度后遗症,如:
运动和智力障碍、癫痫等。
生后2-5天做头颅CT检查协诊。
关于治疗:
1.予“果糖二磷酸钠”静滴促进缺氧后损伤细胞修复;2.予“脑蛋白水解物”等静滴改善脑细胞代谢;3.维持内环境稳定,积极对症治疗;4.今日起予鼻饲喂养,每次3ml,每3小时一次;5.予部分静脉营养液44ml,糖速:
4.6mg/kg,液速4.4ml/H;6.维持水、电解质平衡;7.注意监测血糖。
密切观察患儿病情变化。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名:
xx
2013/08/19/09:
00
今晨查房见患儿面色红润,家长代诉患儿体温正常,无抽搐、哭闹不安等,排尿后有不舒适反应,有吸吮动作出现,但吸吮无力,睡眠可,大便一次,呈墨绿色稀糊样便,小便12次/日,心电监护示:
心率118-132次/分呼吸36-46次/分血氧饱和度90%-96%体温36.2-37℃,今晨查体:
意识清,反应略迟钝,弹足底2次,有哭声,但哭声低弱,双眼睑无浮肿,口唇红润,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心率126次/分,心音有力,律齐,腹软,肝、脾肋下未触及,脐部干燥,肠鸣音正常。
觅食反射未引出。
仪测血糖:
5.3umol/L。
入院后大便常规化验无异常。
今日继续予鼻饲喂养,5ml/次,每3小时一次;予部分静脉营养液(液量101ml糖速:
5.21mg/kg,液速6ml/H;),今日总液量:
208.6ml,热卡95.13千卡。
严密观察患儿病情变化。
医师签名:
2013/08/20/09:
00
患儿全身皮肤出现黄染,以颜面部为甚,无恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰等症,查体:
意识清,全身皮肤及巩膜黄染,口唇红润,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心率123次/分,心音有力,律齐。
腹软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。
觅食反射未引出。
今晨仪测血糖:
5.3umol/L;测量体重为1800g,经皮测黄疸指数16.9mg/dl(相当于血清胆红素289.0mmol/L)。
今日补充诊断:
新生儿高胆红素血症。
患儿体重较前减少,考虑新生儿生理性体重减轻。
今日继续予鼻饲喂养,8ml/次,每3小时一次;予部分静脉营养液(液量66ml糖速:
4.5mg/kg,液速4.5ml/H;),今日总液量:
197.6ml,热卡:
127.22千卡。
注意监测血糖及黄疸指数,防止胆红素脑病,严密观察患儿病情变化。
医师签名:
补充病程记录
2013/08/21/09:
00
患儿全身皮肤黄染,体温正常,吸吮无力,今晨抽吸胃管见有咖啡色样分泌物伴有少量奶瓣,查体:
全身皮肤黄染,以颜面部为甚,前囟平软,巩膜黄染,口唇红润,口周无发绀,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率120次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
测体重1800g,经皮测黄疸指数18.0mg/dl(相当于血清胆红素307.8mmol/L),仪测血糖5.2umol/L,今日补充诊断:
新生儿出血症。
今日暂禁食,予凝血酶100单位,口服,一日3次;予蓝光照射退黄;继续予部分静脉营养液(液量101ml糖速:
5.5mg/kg,液速5.6ml/H;),今日总液量:
204.6ml,热卡:
111.78千卡。
继续观察患儿病情变化。
医师签名:
2013/08/22/09:
00
患儿全身皮肤黄染较前减轻,体温正常,反应略迟钝,弹足底3次哭声低弱,查体:
全身皮肤巩膜黄染,前囟平软,口唇红润,口周无发绀,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率126次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
经皮测黄疸指数12.8mg/dl(相当于血清胆红素218.9mmol/L),仪测血糖4.0umol/L,复查生化全项示:
谷丙转氨酶4u/L谷草转氨酶25u/L碱性磷酸酶174u/L谷酰转肽酶472u/La-羟丁酸脱氢335u/L磷酸肌酸激酶270u/L肌酸激酶同功酶18u/L乳酸脱氢酶431u/L总蛋白49.3G/L白蛋白34.5G/L球蛋白14.8G/L钾4.4mmol/L钠142mmol/L氯105mmol/L离子钙1.21mmol/L钙2.42mmol/L乙肝表面抗原阴性C反应蛋白0.00mg/L;感染四项示:
甲肝抗体、丙肝抗体、艾滋病抗体及梅毒螺旋体初筛试验均为阴性;乙肝三系统示:
各项均为阴性。
今日继续予蓝光照射退黄;予部分静脉营养液(液量101ml糖速:
5.5mg/kg,液速5.6ml/H;),今日总液量:
227.60ml,热卡:
137.03千卡。
继续观察患儿病情变化。
医师签名:
2013/08/23/00:
30
患儿两天来无大便,予外用开塞露后,大便3次,呈黄色血性粘液便,查体:
面色如常,口唇红润,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率129次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
觅食反射未引出,吸吮无力。
考虑消化道出血,暂禁食,予白眉蛇毒血凝酶0.15DV(KU)口服,予维生素K1静推,并化验大便常规,送检大便作细菌培养。
余治疗方案不变。
继续观察患儿病情变化。
医师签名:
2013/08/23/09:
00
患儿全身皮肤黄染较前加重,反应略迟钝,弹足底3次哭声低弱,查体:
全身皮肤巩膜黄染,前囟平软,口唇红润,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率131次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
经皮测黄疸指数15.2mg/dl(相当于血清胆红素259.9mmol/L),仪测血糖3.7umol/L,今日予“丙种球蛋白”静滴协助退黄;继续予蓝光照射;予部分静脉营养液(液量120ml糖速:
4.7mg/kg,液速7.5ml/H;),今日总液量:
243.8ml,热卡:
86.50千卡。
继续观察患儿病情变化。
医师签名:
查房记录
2013/08/24/09:
30
患儿反应可,全身皮肤发黄明显减轻,体温正常,弹足底2次哭声低弱,大便2次,为墨绿的粘液便,小便20余次,查体:
反应可,全身皮肤略黄染,以颜面部为甚,前囟平软,口周无发绀,口唇红润,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率133次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,脐带已脱落,脐部干燥,肠鸣音正常,四肢末梢无发绀,四肢肌张力可,觅食反射未引出,吸吮力较弱。
经皮测黄疸指数16.0mg/dl(相当于血清胆红素273.60mmol/L)。
副主任医师xx查房意见:
患儿早产儿-适于胎龄儿、代谢性酸中毒、低钠血症、新生儿肺炎、新生儿出血症、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症、诊断明确。
今日予部分静脉营养液(液量146ml糖速:
4.81mg/kg,液速8.0ml/H;),今日总液量:
197.6ml,热卡:
127.22千卡。
继续监测血糖、胆红素水平,维持水、电解质平衡,密切观察患儿皮肤颜色、神志、呼吸、心率等变化,防止交叉感染。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名:
查房记录
2013/08/25/09:
30
患儿精神好,睡眠可,一昼夜觉醒1小时余,无口吐白沫、呛咳,无易惊、抽搐等症状发生,查体:
全身皮肤红润,前囟平软,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率123次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音正常。
吸吮有力。
经皮测黄疸指数14.4mg/dl(相当于血清胆红素246.2mmol/L)。
称体重:
1.9公斤。
副主任医师xx查房意见:
患儿早产儿-适于胎龄儿、代谢性酸中毒、低钠血症、新生儿肺炎、新生儿出血症、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症、诊断明确。
入院后经抗感染、改善脑细胞代谢、静脉营养及对症等治疗后,现患儿呼吸平稳,病情好转,并嘱家长注意加强患儿口腔护理及乳具消毒;治疗同前,注意输液速度,密切观察患儿病情变化。
及时检测血糖及黄疸指数。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名:
2013/08/26/08:
50
患儿精神可,纳奶可,夜间睡眠良好,无发热、哭闹不安等症状,查体:
精神反应可,全身皮肤黄染减轻,前囟平软,口唇红润,口腔粘膜表面及舌面覆盖乳凝块样片状物完全消退,颈软,双肺呼吸音清晰,心音有力,心率122次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
吸吮反射、觅食反射、握持反射正常引出。
经皮测黄疸指数12.8mg/dl(相当于血清胆红素218.6mmol/L)。
大小便常规化验未见异常。
口腔黏膜表面分泌物涂片培养结果示:
肺炎克雷白菌:
复方新诺明、氨曲南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、氧氟沙星、丁卡、泰能等敏感。
以上细菌培养结果考虑可能存在标本污染,目前患儿鹅口疮已消退,暂不予特殊治疗,继续观察病情变化,今日复查血常规。
医师签名:
2013/04/17/09:
50
患儿全身皮肤黄染较前加重,但无发热、咳嗽、腹泻等症状,吸吮有力,食奶量约260ml,大小便无异常,查体:
反应可,全身皮肤黄染,以颜面部为甚,前囟平软,巩膜黄染,口周无发绀,口唇红润,口腔粘膜表面及舌面覆盖有乳凝块样片状物,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率133次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,脐部干燥,肠鸣音正常,四肢末梢无发绀,四肢肌张力可,觅食反射、吸吮反射引出。
经皮测黄疸指数17.7mg/dl(相当于血清胆红素302.7mmol/L)。
患儿全身皮肤黄染加重,今日予蓝光照射促进黄疸消退,观察患儿黄疸消退情况及体温、呼吸等变化。
医师签名:
2013/04/21/09:
00
今晨查房见患儿面色红润,呼吸平稳,无呕吐、腹胀,无青紫、抽搐,无呛奶、口吐白沫,查体:
口唇红润,前囟平软,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率122次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
经皮测黄疸指数9.5mg/dl(相当于血清胆红素162.5mmol/L)。
复查血常规化验报告:
WBC11.5×109/LHGB226g/LGR46.0%LY45.6%MO8.4%PLT282×109/L,大致正常。
患儿静滴“单唾液酸四己糖神经节苷酯”第一疗程治疗结束,患儿病情平稳,如异常病情变化,明日可出院。
医师签名:
出院记录
2013/04/22/11:
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患儿xxx,男,14天,因“胎龄35周娩出,生后双手足青紫10分钟。
”入院。
入院诊断:
1、早产儿2、代谢性酸中毒3、新生儿缺血缺氧性脑病4、新生儿高胆红素血症5、结膜炎6、鹅口疮。
入院后经抗感染、改善脑细胞代谢、对症等治疗,患儿目前吃奶正常,精神反应可,夜间睡眠良好,查体:
面色正常,前囟平软,口唇红润,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率120次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音正常。
患儿病情好转,家长要求出院,经上级医师同意,准予今日出院。
出院诊断:
1、早产儿2、代谢性酸中毒3、新生儿缺血缺氧性脑病4、新生儿高胆红素血症5、结膜炎6、鹅口疮。
出院医嘱:
1.门诊随诊;2.纯母乳喂养6个月;3.病情变化及时就诊。
医师签名:
出院病历小结
姓名:
xxx性别:
男年龄:
14天科别:
儿科床号:
23住院号:
1304426
住院时间:
2013年04月08日出院时间:
2013年04月22日住院天数:
14天
入院诊断:
1、早产儿2、代谢性酸中毒3、新生儿缺血缺氧性脑病
4、新生儿高胆红素血症5、结膜炎6、鹅口疮。
入院时情况:
(主要病史,体征,检查化验)
患儿因“胎龄35周娩出,生后双手足青紫10分钟。
”入院。
入院查体:
T:
不升P:
134次/分R:
36次/分W:
2.0kg发育幼稚,意识清楚,反应欠佳,弹足底3次哭声洪亮但不连续。
皮肤光滑,皮下脂肪中等厚度,头颅无畸形,五官端正,头发色黄、细绒,前囟1.5×1.5cm,平软,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3×3mm,对光反射灵敏,耳廓发育良好,耳舟成形,直挺,外耳、鼻无异常,鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物,口周及鼻翼两侧发绀,口唇发绀。
颈软,胸廓对称无畸形,乳头明显可见,乳晕呈点状,边缘不隆起,直径<0.75cm,双肺呼吸运动对称,呼吸36次/分,双肺呼吸音粗糙,心音有力,心率134次/分,律齐,未闻及杂音,脐带无菌包扎,腹软,肠鸣音存在。
睾丸未降,阴囊皱裂形成,肛门正常。
脊柱、四肢无畸形,四肢皮肤冰凉,双手足青紫。
四肢肌张力正常。
足底纹理褶痕>前2/3,指
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