10儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案.docx
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10儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案
儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案
(2018年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
参照《紫癜性肾炎诊治循证指南》(中华医学会儿科学分会肾脏学组发布,2016年)[1]。
1.诊断标准
在过敏性紫癜病程6月内,出现血尿和(或)蛋白尿。
其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为:
(1)血尿:
肉眼血尿或1周内3次镜下血尿红细胞≥3个/高倍视野/HP;
(2)蛋白尿:
满足以下任一项者:
①1周内3次尿常规定性示尿蛋白阳;②24h尿蛋白定量>150mg或尿蛋白/尿肌酐(mg/mmol)>0.2;c.③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。
(3)极少部分患儿在过敏性紫癜病程6个月后,出现血尿和(或)蛋白尿者应争取进行肾活检,如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎,则亦可诊断为紫癜性肾炎。
2.临床分型
(1)孤立性血尿型;
(2)孤立性蛋白尿型;
(3)血尿和蛋白尿型;
(4)急性肾炎型;
(5)肾病综合征型;
(6)急进性肾炎型;
(7)慢性肾炎型。
3.病理分级
(1)肾小球病理分级
Ⅰ级:
肾小球轻微异常;
Ⅱ级:
单纯系膜增生。
分为①局灶/节段,②弥漫性;
Ⅲ级:
系膜增生,伴有<50%肾小球新月体形成和(或)节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死),其系膜增生可分为①局灶/节段,②弥漫性;
Ⅳ级:
病变同Ⅲ级,50%~75%的肾小球伴有上述病变,分为①局灶/节段,②弥漫性;
Ⅴ级:
病变同Ⅲ级,>75%的肾小球伴有上述病变,分为①局灶/节段,②弥漫性;
Ⅵ级:
膜性增生性肾小球肾炎。
(2)肾小管间质病理分级:
(-)级:
间质基本正常;
(+)级:
轻度小管变形扩张;
(++)级:
间质纤维化、小管萎缩<20%,散在炎性细胞浸润;
(+++)级:
间质纤维化、小管萎缩占20%~50%,散在和(或)或弥漫性炎性细胞浸润;
(++++)级:
间质纤维化、小管萎缩>50%,散在和(或)或弥漫性炎性细胞浸润。
(二)证候诊断
参照《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)》(中华中医药学会发布,2008年)[2]。
1.主证
(1)湿热内侵证:
尿中多泡沫,小便短赤,血尿、蛋白尿;脘闷纳呆,疲倦乏力,头身困重;或颜面下肢水肿;或紫癜反复,皮损溃烂;或关节肿痛;舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。
(2)阴虚火旺证:
病程较长,紫癜消退,尿中多泡沫,小便短赤,血尿、蛋白尿;腰膝酸软,咽干口燥,手足心热,盗汗,头晕耳鸣,面色潮红,咽部暗红,或紫癜反复发作,量少色淡;舌质嫩红,苔少或无,脉细数。
(3)肺脾气虚证:
病程较长,紫癜消退;尿中多泡沫,蛋白尿、血尿;或有浮肿,多汗,乏力,气短懒言,口淡不渴,平日易感冒,感染后加重;或紫癜反复发作,量少色淡;舌淡有齿痕,苔白,脉沉细。
(4)气阴两虚证:
病程较长,紫癜消退;尿中多泡沫,小便短赤,血尿、蛋白尿;多汗,乏力,常易感冒,手足心热,盗汗,面色潮红;舌红少津,苔薄或无,脉细无力。
(5)脾肾阳虚证:
病程日久,尿中多泡沫,蛋白尿、血尿;全身浮肿,尿少,畏寒肢冷,面色晄白,神疲乏力,纳差,便溏;舌体胖,边有齿痕,苔白,脉沉细或弱。
2.兼证
(1)血瘀证:
皮肤紫癜,关节疼痛,腹痛,肌肤甲错。
舌质紫暗或有瘀斑,脉(细)涩。
或凝血功能检查中纤维蛋白原、D-二聚体增高,凝血酶原时间缩短。
(2)风热证:
鼻塞,流涕,咳嗽,咽红,或伴发热,或皮肤紫癜,色红,细碎,舌红,苔薄白,脉浮数。
(3)血热证:
病程短,皮肤紫癜,色赤红或紫红,量大;或腹痛,大便鲜血,小便黄或赤;舌质红或紫红,舌苔黄干,脉洪数或弦滑。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.主证
(1)湿热内侵证
治法:
清热利湿
推荐方药:
小蓟饮子加减。
生地黄、小蓟、滑石、蒲黄、藕节淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草。
或具有清热解毒利湿功效的中成药、中药注射剂。
(2)阴虚火旺证
治法:
滋阴清热
推荐方药:
知柏地黄丸加减。
熟地黄、黄柏、知母、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、丹参、墨旱莲、女贞子。
(3)肺脾气虚证
治法:
益气健脾
推荐方药:
玉屏风散合六君子汤加减。
药物组成:
黄芪、防风、白术、人参、茯苓、陈皮、法半夏、熟地黄、山茱萸。
或具有益气健脾功效的中成药、中药注射剂。
(4)气阴两虚证
治法:
益气养阴
推荐方药:
参芪地黄汤加减。
太子参、黄芪、茯苓、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、白术、益母草。
或具有益气养阴功效的中成药、中药注射剂。
(5)脾肾阳虚证
治法:
温阳利水
推荐方药:
真武汤加减。
药物组成:
茯苓、炒白术、白芍、制附子(先煎)、黄芪、党参、当归、陈皮、车前子(包煎)、炙甘草等。
2.兼证
(1)血瘀证
治法:
活血化瘀
推荐方药:
四物汤加减。
药物组成:
川芎、当归、熟地黄、牛膝、桃仁、甘草等。
或具有活血化瘀功效的中药注射剂。
(2)风热证
治法:
疏风清热
推荐方药:
银翘散加减。
药物组成:
连翘、金银花、桔梗、薄荷、淡竹叶、甘草、荆芥等。
或具有疏风清热功效的中成药。
(3)血热证
治法:
清热解毒凉血
推荐方药:
犀角地黄汤加减。
药物组成:
水牛角(先煎)、生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、蒲公英、白茅根、藕节、甘草等。
或具有清热解毒功效的中成药、中药注射剂。
(二)其他中医特色疗法
1.艾灸疗法
方法:
穴位局部常规消毒后,艾灸仪贴片贴于相应的穴位,调节温度(45℃左右,以患儿耐受为宜),施灸时间为30分钟,1天1次,1周为1疗程。
用于2岁以上患儿。
常用穴位:
肾俞、复溜、足三里、脾俞、气海、腰阳关等。
适用于所有证型患者。
2.耳穴压豆
方法:
将王不留行籽贴压耳穴(双侧),每次揉按各穴15分钟左右,以增强刺激,1天1次,1周为1疗程。
常用穴位:
耳尖、神门、肺、脾、肾、三焦、皮质下。
适用于所有证型患者。
3.低频脉冲疗法
方法:
调节电流强度,以引起明显的震颤感而不致痛为宜,先施以弱电流消除患儿紧张情绪,再将电流调到治疗量,强度调节范围在20~60Hz左右,每次30分钟,1天1次,1周为1疗程。
用于2岁以上患儿。
常用穴位:
关元、水道、肾俞、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、足三里、涌泉。
适用于所有证型患者。
4.中药熏蒸疗法
对皮肤紫癜较多患者,可选择应用中药熏蒸床进行中药熏蒸药浴治疗。
(三)西医治疗
参考中华医学会儿科学分会肾脏学组2016年发布的《紫癜性肾炎诊治循证指南》。
1.基础治疗:
营养支持疗法可选用维生素、电解质、白蛋白、血浆等;合并感染时可短期使用抗感染药物,如抗生素、抗病毒药物等。
高凝倾向者给以抗凝治疗。
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),适用于孤立性少量蛋白尿或合并镜下血尿或病理Ⅱa级者。
3.激素及其他免疫抑制剂的治疗
(1)非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级:
建议对于持续蛋白尿>1g(d·1.73m2),已应用ACEI或ARB治疗,GFR>50ml(min·1.73m2)的患儿,给予糖皮质激素治疗6个月。
(2)肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级:
建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
临床类型较重、肾脏病理呈弥漫性改变或新月体比例较高者,可加用糖皮质激素冲击治疗。
(3)急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级:
糖皮质激素冲击1~2疗程后,口服糖皮质激素联合免疫抑制剂及抗凝治疗。
(四)护理调摄要点
1.一般护理:
包括房间、床铺、生命体征测量等。
2.饮食护理:
忌食容易引起过敏的食品;忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品;根据患者体质制定饮食计划。
3.生活护理:
嘱患儿注意休息,防寒保暖,避免因外感后引起疾病反复加重病情;患儿病期不要到公共场合活动,急性期病情重者应卧床休息,经常更换体位,防止血栓等并发症形成。
4.情志护理:
加强对患儿家长的疾病宣教,减轻患儿家长及患儿紧张恐惧心理,保持心态稳定,树立战胜疾病的信心。
三、疗效评价
(一)评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年)[3]中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则的疗效评价标准拟定。
1.中医证候疗效标准
临床缓解:
中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分率≥95%;
显效:
中医临床症状、体征明显改善,证候积分率≥70%;
有效:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分率≥30%;
无效:
中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分率<30%。
2.疾病综合疗效评价标准
临床缓解:
皮肤紫癜、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失,尿红细胞消失,尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量<0.15g,肾功能恢复或保持正常,持续3月以上。
显效:
皮肤紫癜、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失,尿蛋白减少≥50%,尿红细胞减少≥50%,肾功能恢复或保持正常,持续3月以上。
有效:
症状与体征明显好转,尿红细胞减少≥25%,尿蛋白减少≥25%,肾功能改善或维持原水平,持续3月以上。
无效:
未达到上述标准。
(二)评价方法
1.儿童紫癜性肾炎中医证候积分表
(1)湿热内侵证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
血尿
无
镜下血尿,尿红细胞
<1+
镜下血尿,尿红细胞1+~2+
肉眼血尿,尿红细胞≥3+
蛋白尿
无
尿中有泡沫,尿蛋白<1.0g/d
尿中有较多泡沫,尿蛋白1.0~3.0g/d
尿蛋白≥3.0g/d
尿中泡沫
无
尿中少量泡沫,消失较快
尿中中等量泡沫,经久不消
尿中大量泡沫,经久难消
次症
无(0分)
有(2分)
小便短赤
水肿
脘闷纳呆
疲倦乏力
头身困重
皮肤紫癜
关节肿痛
腹痛
肌肤错甲
发热
咽红
舌苔黄腻
合计
(2)阴虚火旺证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
血尿
无
镜下血尿,尿红细胞
<1+
镜下血尿,尿红细胞1+~2+
肉眼血尿,尿红细胞≥3+
蛋白尿
无
尿中有泡沫,尿蛋白<1.0g/d
尿中有较多泡沫,尿蛋白1.0~3.0g/d
尿蛋白≥3.0g/d
尿中泡沫
无
尿中少量泡沫,消失较快
尿中中等量泡沫,经久不消
尿中大量泡沫,经久难消
次症
无(0分)
有(2分)
小便短赤
腰膝酸软
咽干口燥
手足心热
盗汗
头晕耳鸣
面色潮红
咽部暗红
皮肤紫癜
关节肿痛
腹痛
肌肤错甲
发热
苔少或无
合计
(3)肺脾气虚证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
血尿
无
镜下血尿,尿红细胞
<1+
镜下血尿,尿红细胞1+~2+
肉眼血尿,尿红细胞≥3+
蛋白尿
无
尿中有泡沫,尿蛋白<1.0g/d
尿中有较多泡沫,尿蛋白1.0~3.0g/d
尿蛋白≥3.0g/d
尿中泡沫
无
尿中少量泡沫,消失较快
尿中中等量泡沫,经久不消
尿中大量泡沫,经久难消
次症
无(0分)
有(2分)
浮肿
多汗
乏力
气短懒言
口淡不渴
易感冒
皮肤紫癜
肌肤错甲
舌淡有齿痕
合计
(4)气阴两虚证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
血尿
无
镜下血尿,尿红细胞
<1+
镜下血尿,尿红细胞1+~2+
肉眼血尿,尿红细胞≥3+
蛋白尿
无
尿中有泡沫,尿蛋白<1.0g/d
尿中有较多泡沫,尿蛋白1.0~3.0g/d
尿蛋白≥3.0g/d
尿中泡沫
无
尿中少量泡沫,消失较快
尿中中等量泡沫,经久不消
尿中大量泡沫,经久难消
次症
无(0分)
有(2分)
小便短赤
多汗乏力
易感冒
手足心热
盗汗
面色潮红
皮肤紫癜
肌肤错甲
发热
舌红少津
合计
(5)脾肾阳虚证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无(0分)
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
血尿
无
镜下血尿,尿红细胞
<1+
镜下血尿,尿红细胞1+~2+
肉眼血尿,尿红细胞≥3+
蛋白尿
无
尿中有泡沫,尿蛋白<1.0g/d
尿中有较多泡沫,尿蛋白1.0~3.0g/d
尿蛋白≥3.0g/d
尿中泡沫
无
尿中少量泡沫,消失较快
尿中中等量泡沫,经久不消
尿中大量泡沫,经久难消
次症
无(0分)
有(2分)
浮肿尿少
畏寒肢冷
面色晄白
神疲乏力
纳差便溏
皮肤紫癜
肌肤错甲
舌有齿痕
合计
2.中医证候积分疗效评定标准
证候积分率=(治疗前的证候积分-治疗后的证候积分)/治疗前的积分×100%。
3.实验室检查指标
包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。
4.根据患者入院与出院当天病情,按照疗效标准进行疗效评价。
四、参考文献
[1]中华医学会儿科学分会肾脏学组,紫癜性肾炎诊治巡证指南[J].中华儿科杂志,2017,55(9):
647-651.
[2]中华中医药学会,中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)[M].第1版.北京:
中国中医药出版社,2008:
187-189.
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].第1版.北京:
中国医药科技出版社,2002:
156-162.
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