水电解质紊乱和酸碱平衡SHT.ppt
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水、电解质紊乱和酸碱平衡卫生部北京医院麻醉科华震一、水、电解质平衡的基本概念液体总量及其分布液体总量及其分布水分约占体重的水分约占体重的60%60%,男性,男性55%-60%55%-60%女性女性45%-55%45%-55%婴儿婴儿70%70%细胞内液:
细胞内液:
40%40%细胞外液:
细胞外液:
20%20%(细胞间质和淋巴液(细胞间质和淋巴液15%15%;血浆血浆5%5%)体液溶质及其转运体液溶质及其转运浓度单位:
浓度单位:
mmol/L;mg/dlmmol/L;mg/dlmmolmmol/L=mg/dl*10/L=mg/dl*10/分子量分子量溶质的溶质的转运转运:
被动转运:
被动转运易化扩散易化扩散主动转运主动转运一、水、电解质平衡的基本概念水在不同体液腔隙间转移:
净水压水在不同体液腔隙间转移:
净水压渗透压渗透压等张溶液等张溶液和等渗溶液和等渗溶液水平衡水平衡摄入量(摄入量(ml/dml/d)排出量(排出量(ml/dml/d)来源来源途径途径饮水饮水14001400尿尿15001500食物中水食物中水850850粪便粪便200200氧化代谢产水氧化代谢产水350350不感蒸发不感蒸发900900总计总计26002600总计总计26002600二、水平衡紊乱水的平衡主要受神经体液的调节(ADHADH、口渴中枢口渴中枢等)等)细胞外液分布的三个间隙脱水和低血容量状态原因:
摄入不足;丢失太多分类:
等渗性、低渗性、高渗性临床表现及程度分类:
表1表2二、水平衡紊乱脱水和低血容量状态治疗原则:
适当补液+积极治疗原发病输液量=累计丢失量+继续丢失量+生理量低血容量状态治疗原则:
水过多病因:
给与过多不含电解质的液体急慢性肾功能不全ADH异常治疗:
二、水平衡紊乱术中输液:
补充丢失(禁食禁饮、灌肠、挥发、失血)(禁食禁饮、灌肠、挥发、失血)维持循环血容量(椎管内、大失血)(椎管内、大失血)输液目的:
维持心输出量(OO22的转运量)的转运量)内环境的稳定(电解质酸碱平衡)(电解质酸碱平衡)输多少?
输多快?
输什么?
三、电解质紊乱钠一般情况:
一般情况:
男性男性1.38g/kg1.38g/kg;女性女性1.33g/kg1.33g/kg50%50%细胞外液细胞外液10%10%细胞内液细胞内液40%40%骨骼骨骼来源来源食物食物(6-12g6-12g)排出排出尿液、汗液尿液、汗液调节调节肾肾低钠血症低钠血症135mmol/L150mmol/L150mmol/L水丢失和钠潴留水丢失和钠潴留急则指标,缓则治本。
急则指标,缓则治本。
补液不宜过快补液不宜过快三、电解质紊乱钾一般情况:
一般情况:
2.0-2.2g/kg,98%2.0-2.2g/kg,98%存在于细胞内液存在于细胞内液生理性调节:
生理性调节:
Na-K-ATPNa-K-ATP酶、儿茶酚胺、胰岛素、酶、儿茶酚胺、胰岛素、血血KK浓度、运动、肾脏浓度、运动、肾脏低钾血症低钾血症3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L摄入过多摄入过多、排出少排出少、异常转移异常转移临床表现:
肌无力和心律失常临床表现:
肌无力和心律失常心电图心电图:
TT波进行性增高波进行性增高,QTQT间期缩短间期缩短QRSQRS波变宽波变宽,RR波降低波降低,SS波加深波加深,P-RP-R间期延间期延长长,STST段降低段降低PP波降低增宽,最后消失,波降低增宽,最后消失,QRSQRS波和波和P-RP-R间期间期进一步延长进一步延长QRSQRS波极度增宽,与波极度增宽,与TT波融合,形成一个正弦波融合,形成一个正弦波形或双向性波形或双向性QRSTQRST融合波融合波室颤或停搏室颤或停搏治疗:
治疗:
速效短期措施速效短期措施;长效措施;长效措施三、电解质紊乱钙钙磷平衡钙钙1000g99%1000g99%存在于骨中存在于骨中磷磷600g85%600g85%存在于骨中存在于骨中通过甲状旁腺激素、维生素通过甲状旁腺激素、维生素DD、降钙素调节降钙素调节低钙血症摄入不足、骨钙释放障碍、重吸收减摄入不足、骨钙释放障碍、重吸收减少、骨沉淀增多、降钙素增多、低蛋白血症少、骨沉淀增多、降钙素增多、低蛋白血症神经肌肉症状、神经精神症状、骨骼表现神经肌肉症状、神经精神症状、骨骼表现高钙血症骨吸收骨吸收肾重吸收肾重吸收小肠吸收小肠吸收三、电解质紊乱镁一般情况:
一般情况:
总量总量21-28g21-28g,骨骼肌肉中最多骨骼肌肉中最多主要在细胞内,血中主要在细胞内,血中0.8-1.25mmol/L0.8-1.25mmol/L生理作用生理作用:
细胞内许多酶的激活剂细胞内许多酶的激活剂镁和钙对神经肌肉正常兴奋阈的维持密切相关镁和钙对神经肌肉正常兴奋阈的维持密切相关镁和钾对神经肌肉兴奋性相互影响,对心肌尤为镁和钾对神经肌肉兴奋性相互影响,对心肌尤为突出突出与心肌细胞膜的离子通透性密切相关与心肌细胞膜的离子通透性密切相关对维持细胞内的正常结构必不可少。
对维持细胞内的正常结构必不可少。
药理作用药理作用:
解痉作用;降压作用;导泻作用;利胆作用:
解痉作用;降压作用;导泻作用;利胆作用四、酸碱平衡基本概念酸:
能够提供酸:
能够提供HH+的物质的物质碱:
能够接受碱:
能够接受HH+的物质的物质正常正常pHpH值为值为7.35-7.45,pH=7.407.35-7.45,pH=7.40时时HH+浓度为浓度为40nmol/L40nmol/LHenderson-Henderson-HasselbalchHasselbalch方程:
方程:
pH=-pH=-logKa+log(AlogKa+log(A-/HA)/HA)HH+的调解:
细胞内和细胞外的的调解:
细胞内和细胞外的缓冲物质缓冲物质(酸碱平衡酸碱平衡)肺换气调节肺换气调节血中血中COCO22的水平的水平改变尿液中改变尿液中HH+排泄量排泄量血中碳酸氢盐血中碳酸氢盐四、酸碱平衡酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱分类:
分类:
呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒、代谢性碱中毒代谢性酸中毒、代谢性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱诊断指标:
诊断指标:
血血pHpH值值(pHpHNRNR)、)、PCOPCO22(15-6015-60)HCOHCO33-(10-4010-40,SBSB,ABAB)缓冲碱缓冲碱BBBB和碱剩余和碱剩余BEBE二氧化碳结合力二氧化碳结合力COCO22CPCP、电解质电解质阴离子间隙(阴离子间隙(AGAG)四、酸碱平衡酸碱紊乱的代偿单纯性酸碱平衡紊乱表3生理性代偿限度例1酸碱平衡的分析分析步骤:
病例2、病例3代谢性酸中毒的补碱治疗补碱的一般原则补碱的一般原则11、补碱是为了纠正酸血症。
在混合型紊乱时,、补碱是为了纠正酸血症。
在混合型紊乱时,pHpH基本正常基本正常时不能因存在有代酸就补碱时不能因存在有代酸就补碱22、轻度酸血症一般不需补碱。
机体代偿可以纠正、轻度酸血症一般不需补碱。
机体代偿可以纠正33、必须补碱的、必须补碱的五种情况五种情况44、严重酸血症补碱的目标是、严重酸血症补碱的目标是pH7.20pH7.20左右。
这种状态不会促左右。
这种状态不会促发心律失常,可以恢复心血管系统对儿茶酚胺的反应性发心律失常,可以恢复心血管系统对儿茶酚胺的反应性55、无论酸血症最初多么严重,不应急于求成的快速将、无论酸血症最初多么严重,不应急于求成的快速将pHpH纠纠正到正到7.20-7.257.20-7.25以上。
给与过多碳酸氢钠会抑制肺的代偿性以上。
给与过多碳酸氢钠会抑制肺的代偿性换气,导致换气,导致PCOPCO22升高,加重脑细胞的酸中毒;过快的升高,加重脑细胞的酸中毒;过快的pHpH上升会使氧解离曲线左移,减少组织供氧。
上升会使氧解离曲线左移,减少组织供氧。
代谢性酸中毒的补碱治疗补碱量的计算补碱量的计算根据根据pHpH计算计算:
HCOHCO33缺失量缺失量(mmolmmol/L/L)=血浆血浆HCOHCO33浓度下降值浓度下降值(mmolmmol/L/L)体重体重70%70%根据根据BEBE计算:
碱缺失量计算:
碱缺失量(mmolmmol/L/L)=(BE-2.3BE-2.3)体重体重0.30.3根据临床经验:
每公斤体重给于根据临床经验:
每公斤体重给于5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠33毫升毫升补碱时应注意问题补碱时应注意问题酸血症酸血症高钾,补碱后发生低钾的可能高钾,补碱后发生低钾的可能酸纠正后钙和蛋白结合增多酸纠正后钙和蛋白结合增多游离钙减少游离钙减少抽搐抽搐左心衰时如非必要可先不输,必须给时左心衰时如非必要可先不输,必须给时pH7.15-7.20pH7.15-7.20即可即可谢谢!
血浆和组织间液水,电解质交换电解质通过细胞的制约因素转运等张溶液将红细胞置于一种与红细胞内的有效渗透压相同的溶液中,若红细胞的容积不变,则这种溶液就叫等张溶液,血浆就是等张溶液。
有效渗透压与血浆有效渗透压相同的溶液即为等张溶液低张溶液高张溶液“张”和“渗”等张溶液ADH口渴中枢三个间隙第一间隙:
细胞间质和淋巴液第二间隙:
循环中血浆的水第三间隙:
致密结缔组织中的水、骨基质中的水和上皮细胞分泌的水等,病理状态下淤积的水三个间隙脱水的主要症状和体征脱水的主要症状和体征症状症状产产生机制生机制主要症状和体征主要症状和体征细细胞外液渗透胞外液渗透压压升高升高11口渴口渴22尿量减少,尿量减少,浓缩浓缩尿(尿比重增高)尿(尿比重增高)33精神症状精神症状细细胞胞间质间质容量减少容量减少11皮肤皮肤弹弹性低下性低下22粘膜和皮肤干燥粘膜和皮肤干燥33眼眼压压低甚至眼球低陷低甚至眼球低陷循循环环血容量减少血容量减少11脉搏增快脉搏增快22直立性低血直立性低血压压和直立性和直立性头头疼疼33表浅静脉萎陷表浅静脉萎陷44体温低体温低55肾肾循循环环障碍(障碍(BUNBUN上升)上升)细细胞内水中毒症状胞内水中毒症状11头头疼疼22呕吐呕吐33痉挛痉挛44意意识识障碍障碍表表11脱水症的程度分类脱水症的程度分类脱水程度脱水程度轻轻度度中度中度重度重度体液体液丢丢失量占体重失量占体重%33(0-40-4)66(4-84-8)99(8-128-12)临临床表床表现现一般症状、体征一般症状、体征口渴口渴轻轻或无或无有有显显著著皮肤皮肤弹弹性性皮肤、粘膜皮肤、粘膜干燥干燥很干燥很干燥极干燥极干燥尿量尿量减少减少明明显显减少减少少尿或无尿少尿或无尿循循环环系系统统症状症状脉搏脉搏正常正常可增快可增快快而弱快而弱血血压压正常正常直立性低血直立性低血压压明明显显低下低下静脉萎陷静脉萎陷无无有有显显著著神神经经精神症状精神症状意意识识障碍障碍精神差精神差精神差、可嗜睡精神差、可嗜睡嗜睡、嗜睡、烦烦躁或昏迷躁或昏迷痉挛痉挛或抽搐或抽搐无无无无常有常有表二低血容量状态的治疗原则目标是通过输液恢复和维持正常血容量,恢复组织的正常目标是通过输液恢复和维持正常血容量,恢复组织的正常血液灌注。
血液灌注。
输液的另一目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液的另一目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液时所选用的液体决定于累计丢失量、继续丢失量和生输液时所选用的液体决定于累计丢失量、继续丢失量和生理需要量;决定于血浆渗透压,特别是血钠浓度;决定于理需要量;决定于血浆渗透压,特别是血钠浓度;决定于循环状况。
循环状况。
各种原因引起的体液丢失都能产生低血容量,最常见原因各种原因引起的体液丢失都能产生低血容量,最常见原因是出血和体液滞留于第三间隙,注意病因的寻找。
是出血和体液滞留于第三间隙,注意病因的寻找。
治疗原则是通过输液补充血容量,尽快纠正休克。
输液首治疗原则是通过输液补充血容量,尽快纠正休克。
输液首选等张电解质溶液,开始速度可以较快。
选等张电解质溶液,开始速度可以较快。
大量失血引起的低血容
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- 关 键 词:
- 水电 紊乱 酸碱 平衡 SHT