四川省教师资格申请人员体格检查表.docx
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四川省教师资格申请人员体格检查表
四川省教师资格申请人员体格检查表
四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名
性别
出生
年月
婚否
(相片)
近期2寸免冠彩照
文化
程度
民族
联系电话
籍贯
现住址
公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名:
三、五官科:
1、眼:
裸眼视力:
右左
矫正视力:
右矫正度数左矫正度数
色觉检查:
彩色图案及编码单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
2、耳:
听力:
右米左米
耳疾
3、鼻:
嗅觉:
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名:
化验检查
血常规小便常规
血糖:
总胆红素:
肝功:
ALTAST
总蛋白:
白蛋白:
两对半
肾功:
尿素氮肌肝:
1、心电图
医师签名:
2、B超
医师签名:
3、胸部X光片
医师签名:
4、其他
医师签名:
体检结论:
负责医师签名:
体检医院意见:
体检医院盖章
年月日
体部分:
一、内科
血压:
mmHg心率:
次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高:
公分体重:
公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名:
三、五官科:
1、眼:
裸眼视力:
右左
矫正视力:
右矫正度数左矫正度数
色觉检查:
彩色图案及编码单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
2、耳:
听力:
右米左米
耳疾
3、鼻:
嗅觉:
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名:
化验检查
血常规小便常规
血糖:
总胆红素:
肝功:
ALTAST
总蛋白:
白蛋白:
两对半
肾功:
尿素氮肌肝:
1、心电图
医师签名:
2、B超
医师签名:
3、胸部X光片
医师签名:
4、其他
医师签名:
体检结论:
负责医师签名:
体检医院意见:
体检医院盖章
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