胎粪吸入综合症(罗勇).ppt
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CompanyLOGO胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症邵阳学院附属第一医院新生儿科罗勇概概述述v定义:
胎粪吸入综合症(meconiumaspirationsyn-vdrome,MAS)系胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水,导致呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质的失活和肺组织的化学性炎症,生后出现以呼吸窘迫为主,同时伴有其他脏器受损的一组综合征。
v新生儿期特有的呼吸道疾病,是引起初生新生儿呼吸衰竭的主要原因之一。
主要发生在过期产儿及足月儿,偶可发生在早产儿。
vMAS发病率为活产新生儿的1.22,病死率为715。
病病因因vMAS的病现在仍不十分清楚,与多种因素关,有时在出生前没有任何的先兆。
常见诱因常见诱因:
过期产儿:
MAS的发生和胎儿的成熟度有明显的相关性。
当怀孕周期超过42周的胎儿,有30的机会发生胎粪污染羊水。
家族有过敏性体质:
MAS母亲有哮喘的比例明显增加,MAS新生儿未来发生哮喘的比例也比较高。
母亲吸烟或使用特殊药物:
母亲有吸烟或使用特殊药物史,其胎儿容易发生窘迫。
子宫内感染特殊细菌:
宫内感染李斯特菌的早产儿容易发生MAS,李斯特菌容易在胎便内繁殖,此时胎便常成为稀薄状,无需肠道蠕动或肛门括约肌松弛便可以发生胎粪污染羊水,加之并发宫内感染也促进了胎儿窘迫的发生。
发发病病机机制制v肺泡表面活性物质与肺泡表面活性物质与MAS:
缺氧、酸中毒,肺血管内皮缺氧、酸中毒,肺血管内皮细胞受损,肺泡上皮细胞细胞受损,肺泡上皮细胞ATP泵功能受损,使肺液潴泵功能受损,使肺液潴流,形成肺水肿、肺出血,肺弥散功能降低,缺氧加重,流,形成肺水肿、肺出血,肺弥散功能降低,缺氧加重,且肺灌流减低,损害肺泡且肺灌流减低,损害肺泡型细胞,使肺泡表面活性物型细胞,使肺泡表面活性物质(质(PS)合成减少,肺泡萎缩。
胎粪溶液可抑制)合成减少,肺泡萎缩。
胎粪溶液可抑制PS的的功能,且随着胎粪浓度上升抑制越明显。
功能,且随着胎粪浓度上升抑制越明显。
v一氧化氮与一氧化氮与MAS:
一氧化氮(一氧化氮(NO)是由血管内皮细胞)是由血管内皮细胞产生的,在调节肺动脉压中起重要的作用,产生的,在调节肺动脉压中起重要的作用,MAS作为作为炎症刺激因子可影响炎症刺激因子可影响NO的生成及一氧化氮合酶的表达。
的生成及一氧化氮合酶的表达。
重度胎粪吸入伴有严重的内皮细胞功能损伤,从而促进重度胎粪吸入伴有严重的内皮细胞功能损伤,从而促进和加重和加重PPHN。
发发病病机机制制v内皮素内皮素(ET)与与MAS:
具有强烈的缩血管用,具有强烈的缩血管用,还可促进平滑肌细胞增生,在肺动脉高压中发还可促进平滑肌细胞增生,在肺动脉高压中发挥重要作用。
挥重要作用。
MAS并发并发PPHN时,血中时,血中ET-1水平增高是导致肺高压的主要因素一。
水平增高是导致肺高压的主要因素一。
v胎盘与胎盘与MAS:
胎盘发育不良,滋养层细胞少,胎盘发育不良,滋养层细胞少,这可能与出生前低氧血症有关,提示这可能与出生前低氧血症有关,提示MAS的发的发生与胎盘的发育异常有关。
强调了在妊娠期胎生与胎盘的发育异常有关。
强调了在妊娠期胎盘检查的重要性。
盘检查的重要性。
诊诊断断标标准准vMAS诊断标准诊断标准v常有宫内窘迫或出生窒息史。
常有宫内窘迫或出生窒息史。
v均有胎粪污染羊水史。
均有胎粪污染羊水史。
v生后即有呻吟、呼吸急促、发绀、三凹征、胸生后即有呻吟、呼吸急促、发绀、三凹征、胸廓呈桶状及双肺罗音等症状和体征。
廓呈桶状及双肺罗音等症状和体征。
v严重者可伴有心功能不全、末梢循环不良及休严重者可伴有心功能不全、末梢循环不良及休克等表现。
克等表现。
诊诊断断标标准准胸片多具有典型的胸片多具有典型的MAS特征,根据特征,根据X线表现线表现分为三型分为三型v轻型:
肺纹理增粗,呈轻度肺气肿,膈轻度轻型:
肺纹理增粗,呈轻度肺气肿,膈轻度下降,心影正常,诊断需结合病史下降,心影正常,诊断需结合病史;v中型:
肺叶有密度增加的粗颗粒或片状、团块中型:
肺叶有密度增加的粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影或有节段肺不张,心影常缩小状、云絮状阴影或有节段肺不张,心影常缩小;v重型:
两肺有广泛粗颗粒阴影或斑片状阴影及重型:
两肺有广泛粗颗粒阴影或斑片状阴影及肺气肿现象,有时可见肺不张和炎症融合形成肺气肿现象,有时可见肺不张和炎症融合形成大片状阴影,常并发有气漏、纵隔积气。
大片状阴影,常并发有气漏、纵隔积气。
诊诊断断标标准准v临床根据需要吸氧的浓度将临床根据需要吸氧的浓度将MAS分为分为三度三度v轻度轻度:
吸氧浓度吸氧浓度40%,时间时间40%,时间时间48h,不伴不伴有气漏有气漏;v重度重度:
需辅助通气需辅助通气48h以上以上,伴有伴有PPHN。
治治疗疗v对羊水有胎粪污染的胎儿或新生儿的处理对羊水有胎粪污染的胎儿或新生儿的处理v过去认为当分娩时见黏稠胎粪时可在胎儿头娩出后肩娩出前进行口、过去认为当分娩时见黏稠胎粪时可在胎儿头娩出后肩娩出前进行口、鼻、鼻、咽的吸引会减少吸入综合征的发生咽的吸引会减少吸入综合征的发生,故提倡在胎儿头娩出后立故提倡在胎儿头娩出后立即进行口鼻的吸引即进行口鼻的吸引,且当且当1分钟分钟Apgar评分评分6分或胎粪黏稠则分或胎粪黏稠则气管插管行气管内吸引气管插管行气管内吸引,直到呼吸道胎粪被完全清除直到呼吸道胎粪被完全清除(在气道被吸在气道被吸引前要避免用正压通气引前要避免用正压通气)。
v重症重症MAS出生时的窒息可能在出生前已将胎粪吸入肺内而发生气出生时的窒息可能在出生前已将胎粪吸入肺内而发生气道阻塞道阻塞,造成窒息不可逆转而死亡。
因此造成窒息不可逆转而死亡。
因此,及早发现胎儿窘迫并及时及早发现胎儿窘迫并及时处理是减少死亡的关键。
处理是减少死亡的关键。
v而研究结果显示而研究结果显示,出生时气管插管气道内吸引患儿病死率与未插管出生时气管插管气道内吸引患儿病死率与未插管吸引者差异无统计学意义。
吸引者差异无统计学意义。
2005年美国心脏协会制定的小儿和新年美国心脏协会制定的小儿和新生儿心肺复苏及心血管急救指南指出生儿心肺复苏及心血管急救指南指出,MAS患儿分娩后是否进行患儿分娩后是否进行气管插管吸引胎粪取决于新生儿是否有活力气管插管吸引胎粪取决于新生儿是否有活力(有活力的标准有活力的标准:
呼吸呼吸运动好运动好,肌张力好肌张力好,心率心率100次次/min;反之则判定为无活力反之则判定为无活力),对羊水有污染且无活力的新生儿对羊水有污染且无活力的新生儿,应立即进行气管插管吸引胎粪应立即进行气管插管吸引胎粪,而而对有活力的新生儿不常规气管内吸引。
对有活力的新生儿不常规气管内吸引。
治治疗疗v氧疗氧疗鼻导管吸氧nCPAP:
压力一般在35cmH20,使PaO2维持在6070mmHg。
机械通气:
多种模式均可选用,目前认为高频震荡通气有一定的优势:
与常规机械通气相比,HFOV用较高的呼吸频率,极小潮气量(小于或等于死腔量)和低的经肺压,使肺泡持续扩张,保持气体交换,从而减少高通气所致的肺损伤。
HFOV用于MAS有利于气道内的胎粪排出,可改善MAS患儿的肺氧合,保持有效通气,减少ECMO的应用。
HFOV可降低肺的循环阻力避免新生儿持续肺动脉高压的发生。
液体通气(LV):
全氟化碳液体(perluorocarbon,PFC)替代气体的呼吸方式称为液体通气,优点是对血液动力学影响小、不良反应及并发症少。
治治疗疗v体外膜氧合作用体外膜氧合作用(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)vECMO可将体内的血液引至体外通过膜氧合器进行气体可将体内的血液引至体外通过膜氧合器进行气体交换后再送回体内,从而用人工呼吸机暂时代替肺呼吸,交换后再送回体内,从而用人工呼吸机暂时代替肺呼吸,使肺有足够休息的时间而得到恢复。
使肺有足够休息的时间而得到恢复。
v用于用于MAS所致的严重性低氧性呼吸衰竭。
所致的严重性低氧性呼吸衰竭。
vMAS所致的呼衰使用所致的呼衰使用ECMO,其并发症,包括机械,其并发症,包括机械性、血液、神经、肾脏、心血管以及代谢方面的并发症性、血液、神经、肾脏、心血管以及代谢方面的并发症明显低于非明显低于非MAS所致的呼衰。
放宽使用所致的呼衰。
放宽使用ECMO的指的指征。
征。
vECMO价格昂贵,维护费用高,对使用人员的要求高,价格昂贵,维护费用高,对使用人员的要求高,在国内很少使用。
在国内很少使用。
治治疗疗v药物治疗:
药物治疗:
v肺表面活性物质肺表面活性物质v一氧化氮一氧化氮v抗生素抗生素v氨溴索氨溴索v糖皮质激素糖皮质激素v其他药物其他药物治治疗疗v肺表面活性物质肺表面活性物质(PS):
胎粪可能通过多种机制对内源性:
胎粪可能通过多种机制对内源性PS产生产生不利影响。
临床使用不利影响。
临床使用PS治疗由治疗由MAS引起的严重新生儿呼吸衰竭引起的严重新生儿呼吸衰竭,能使氧合指数减低、动脉能使氧合指数减低、动脉/肺泡氧分压比值增高肺泡氧分压比值增高,改善肺的顺应性改善肺的顺应性,明显缩短机械通气时间、用氧时间和住院时间。
国内多中心、随机明显缩短机械通气时间、用氧时间和住院时间。
国内多中心、随机对照试验结果显示对照试验结果显示,患儿对患儿对PS治疗的反应可能与疾病的严重程度治疗的反应可能与疾病的严重程度,表面活性物质首剂治疗的时机、剂量、给药次数、给药方式和表面表面活性物质首剂治疗的时机、剂量、给药次数、给药方式和表面活性物质制剂的质量均有关。
活性物质制剂的质量均有关。
PS一般最好在出生后一般最好在出生后6h内供给。
内供给。
PS剂量宜较大,每次剂量宜较大,每次150mg/kg,次数宜多次数宜多(约约34次次)。
通过气管插管或雾化吸入方法给药,对于最佳用药剂量、方式等。
通过气管插管或雾化吸入方法给药,对于最佳用药剂量、方式等则有待进一步探讨。
用生理盐水稀释则有待进一步探讨。
用生理盐水稀释PS为为5mg/kg磷脂的液体磷脂的液体,按按15ml/kg灌洗和吸出胎粪灌洗和吸出胎粪,可提高气体交换能力可提高气体交换能力,取得较好取得较好的效果的效果;如联合应用物理疗法如联合应用物理疗法,包括拍背、挤压吸引等包括拍背、挤压吸引等,有利于排有利于排除黏稠的胎粪除黏稠的胎粪,改善氧合。
改善氧合。
治治疗疗一氧化氮一氧化氮(NO)v内源性内源性NO由血管内皮细胞产生由血管内皮细胞产生,具有强大的扩血管作用,缺氧时具有强大的扩血管作用,缺氧时NO的合成、释放减少,血管收缩加强。
的合成、释放减少,血管收缩加强。
v吸入外源性吸入外源性NO可选择性地快速舒张肺血管平滑肌,可选择性地快速舒张肺血管平滑肌,减少肺内分减少肺内分流,维持较好的氧合能力,并能防止由活化的中性粒细胞诱导的早流,维持较好的氧合能力,并能防止由活化的中性粒细胞诱导的早期肺损伤,对血管痉挛和肺动脉高压有较好疗效。
期肺损伤,对血管痉挛和肺动脉高压有较好疗效。
v当临床考虑有当临床考虑有PPHN,吸入吸入100%氧浓度,氧浓度,PaO2仍仍25,可予吸入一氧化氮,可予吸入一氧化氮(iNO),剂量剂量(580)ppm,一般用,一般用20ppm,如对,如对NO反应较好,吸入反应较好,吸入50%氧浓度,氧浓度,PaO2能维持在能维持在80100mmHg时,可停用时,可停用iNO,如,如4h无效,无效,氧合指数氧合指数40持续持续4h,可考虑用体外,可考虑用体外膜肺膜肺(ECMO)。
viNO可改善氧合,减少可改善氧合,减少ECMO的需求,但并不能降低病死率。
的需求,但并不能降低病死率。
v西地那非:
西地那非:
治治疗疗v抗生素使用抗生素使用:
常规使用抗生素,目前尚有争议。
使用指征常规使用抗生素,目前尚有争议。
使用指征:
胎粪胎粪引起的肺不张与细菌性肺炎难区别时引起的肺不张与细菌性肺炎难区别时;估计细菌性感染引起的胎估计细菌性感染引起的胎
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