外科中医护理查房记录.docx

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外科中医护理查房记录

外科中医护理查房记录

查房时间

012.11.08

地点

外科病房

主持人

胡荣萍

参加人员

孙中敏周斯燕丁彩赵映

李中英刘红黄崇芳范萍萍

高荣芳司静

记录人

李中英

患者

根本情况

姓名

蒋国清

床号

37

护理级别

特级

性别

男

年龄

73岁

入院时间

2021.11.8

诊断

腹痛〔湿热壅滞〕

查房记录：

一、病情介绍：

3+天前患者因进食肥甘辛辣后出现上腹部疼痛，间歇性绞痛，阵发性加剧，无放射性疼痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀等不适病症，未予特殊处理，后患者自觉腹痛渐弥漫致全腹部，并呈进行性加剧。

近3天来，上述疼痛持续存在，1天前疼痛加剧难忍。

今为求进一步诊治就诊于我院，门诊予"腹痛原因"收住我科。

入院症见：

急性痛苦面容，腹痛拒按，身热，口干渴，小便黄赤，大便秘结。

中医辨病辩证依据：

本证常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季湿热熏蒸，致肠道积热，热郁结于肠中，腑气不通，故腹痛拒按，大便秘结不通；热积滞壅于肠胃，灼伤津液，故口干渴，身热，尿黄赤，舌苔、脉象，本病属中医"腹痛"范畴，辩为湿热壅滞之证。

中医鉴别诊断：

本病需与胃痞、真心痛等疾病相鉴别。

辅助检查腹平片示：

双膈下游离气体〔考虑胃肠道穿孔〕

专科检查腹平，呈板状，腹部压痛、反跳痛，以中上腹部为著，移动性浊音〔-〕，Murphy〔-〕，肠鸣音6次/分。

诊疗方案：

1、外科护理常规，I级护理，禁食禁饮，卧床休息。

2、完善入院各项检查，急诊行剖腹探查术。

3、待上级医师查房。

4、中医中药，以清热通腑为治法，方拟大承气汤加味如下：

大黄10g芒硝10g枳实10g厚朴10g

莱菔子10g赤芍10g桃仁10g金银花10g

连翘10g虎杖10g

二、护理问题及相关因素

1、疼痛：

与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关

2、体液缺乏：

与消化道穿孔后消化液大量丧失以及禁食有关

3、生活自理能力下降：

与腹痛及相关治疗有关

4、知识缺乏：

与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关

5、有管道脱落的危险：

与缺乏管道护理知识有关。

三、中医护理措施

1、疼痛：

①禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。

②体位：

血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。

③按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。

④采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。

5为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。

2体液缺乏：

①观察病情变化：

严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。

2静脉输液：

根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。

3饮食：

暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。

3、生活自理能力下降：

①为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。

②加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。

将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。

③指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。

④加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。

4、知识缺乏：

①告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等

②告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。

③告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等病症应及时就医。

④向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。

5、有管道脱落的危险：

①告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。

②告知患者及家属相关考前须知，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。

4护理上妥善固定管道，以防脱落。

5密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。

四、健康宣教

1、体位：

无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。

卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。

疼痛缓解后可下床活动。

2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。

能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原那么。

戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。

3、情志护理：

保持情志平和，防止七情内伤。

经非手术治疗痊愈的病人，防止紧张情绪的刺激，否那么长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。

4、告知患者：

生活要有规律，防止暴饮暴食、饮酒过度。

注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，防止六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。

注意观察腹痛、腹胀情况，假设病症、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。

5、注意用药的考前须知，不可随便自行用药。

五、中医传统技术操作应用

艾灸：

通过刺激合谷、足三里止痛，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。

耳穴压豆：

取四穴：

小肠、大肠、心、神门。

按压以调节脏腑，疏通经络。

六、护理评价：

通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反响良好，对护理措施及健康教育宣教工作大局部能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。

七、查房小结：

本次查房结合病历，针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定，并对责任护士工作给予评价。

提出存在问题并催促改良。

通过查房，对相应工作有所促进。

外科中医护理查房记录

查房时间

地点

外科病房

主持人

胡荣萍

参加人员

孙中敏周斯燕丁彩赵映

李中英刘红黄崇芳范萍萍

高荣芳司静

记录人

李中英

患者

根本情况

姓名

床号

护理级别

性别

年龄

入院时间

诊断

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查房时间

地点

外科病房

主持人

胡荣萍

参加人员

孙中敏周斯燕丁彩赵映

李中英刘红黄崇芳范萍萍

高荣芳司静

记录人

李中英

患者

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姓名

床号

护理级别

性别

年龄

入院时间

诊断

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姓名

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性别

年龄

入院时间

诊断

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胡荣萍

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性别

年龄

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诊断

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年龄

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诊断

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性别

年龄

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诊断

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李中英刘红黄崇芳范萍萍

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性别

年龄

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