特殊困难老年人家庭适老化改造工作台账.docx
- 文档编号:27602414
- 上传时间:2023-07-03
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:22.30KB
特殊困难老年人家庭适老化改造工作台账.docx
《特殊困难老年人家庭适老化改造工作台账.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《特殊困难老年人家庭适老化改造工作台账.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
特殊困难老年人家庭适老化改造工作台账
1.特殊困难老年人家庭适老化改造申请核实表
2.特殊困难老年人家庭适老化改造项目花名册
3.老年人家庭适老化改造需求评估量化表
4.特殊困难老年人家庭适老化改造电子档案
5.特殊困难老年人家庭适老化改造工程验收单
特殊困难老年人家庭适老化改造申请核实表
填表时间:
年 月 日
老年人姓名
性别
户籍所在地
老年人
身份证号码
申请改造
家庭住址
(详细地址)
老年人
联系电话
代理人姓名(如委托办理需填写)
代理人
身份证号码
代理人
联系电话
家庭成员
信息
姓名
性别
身份证号码
与老年人的关系
房屋产权
租赁□ 自有产权□
住房分类
电梯房□ 楼梯房□ 平房□
老年人
身份特征
□1.分散供养的特困老年人;
□2.最低生活保障及边缘对象;
□3.重点优抚对象;
□4.计划生育特别扶助对象。
申请改
造项目
□安全性改造□无障碍改造
□整洁性改造□其他改造
房屋产权人
意 见
签字:
年 月 日
申
明
本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造,有权对房屋进行改造,且未开展残联“无障碍进家庭”项目。
如有不实,自愿承担所有责任。
申请人签字(印):
乡镇审核
意见
签字:
(盖章) 年 月 日
县民政部门
审批意见
签字:
(盖章) 年 月 日
备注
特殊困难老年人家庭适老化改造项目花名册
单位(公章):
填报人:
联系电话:
填报时间:
序号
姓名
身份证号
家庭地址
联系方式
主要改造内容
改造费用(元)
改造年份(如:
2019年)
小计
填表说明:
电子档格式统一为EXCEL。
老年人家庭适老化改造需求评估量化表
(参考格式)
评估员:
评估时间:
年月日
评估编号:
姓名
性别
联系电话
出生年月
身份证号码
居住地址
住宅类型
□电梯房□楼梯房 □平房
屋龄
60岁及以上
位
联络人
姓名关系联系电话
一、身体状况评估
家中是否有行动不便的人:
□无□有()位
自理能力
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
健康情况
现患有疾病
□心脏病□高血压□低血压□糖尿病□痛风□胆固醇□白内障□帕金森症□骨质疏松□支气管哮喘□老年痴呆□风湿性关节炎□中风
□其他
曾经在家中跌倒过的案例
□无□有(原因)
进食
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
穿衣:
包括扣纽扣、拉链及穿鞋
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
仪表:
洗脸、梳头、剃须
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
洗浴
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
如厕
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
走动(可用助行器)
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
上楼梯
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
视力
□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖
使用电话
□能自己打电话□能拨熟悉的电话□能接但不能打电话□不能使用电话
服药能力
□能主动准确服药□能服用准备好的药物□不能正确服药
听力
□听力下降□使用助听器□异常分泌物□耳鸣□眩晕
鼻部
□流涕□异常分泌物□鼻出血□疼痛□嗅觉异常□鼻塞
口/咽喉
□疼痛□溃疡□嘶哑□吞咽困难□牙龈出血□味觉迟钝□龋齿□义齿□打鼾
意识状况
□清醒□嗜睡□模糊
情绪表现
□平静□不安□急躁□激动□忧虑□冷漠
决断与认知
□独立,合理并一贯性□需要他人提示或指引
□不能做任何决定
参加的社会活动类型
□公园□居家照料中心□老年大学□其他(注明)
二、家庭成员评估
子女是否在当地工作
□是□否
紧急情况能否联系到直系亲属
□能□否
与家庭成员情感关系
□亲密□良好□一般□冷淡
有无照护者
□无□有()位
照护者是否有照护经验
□无□有会日常护理□有会专业级护理
照护内容
□进食□穿衣□仪表□洗浴□如厕
□走动□服药□其他
照护时间
□全天24小时□半天12小时□上午6小时
□下午6小时□不固定
三、居家环境评估(请在对应的分数栏内打钩,分值越高,整体安全性及舒适性越好)
(一)居家环境整体评估
分数
备注
1
2
3
1不好2普通3良好
1.照光够明亮,方便老年人可以看清屋内物品及家具、通道等位置
1.白天需要开灯光才够明亮
2.白天需要开灯光才够明亮,但通常不开灯
3.白天不需要开灯,照光就够明亮
2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计(例如:
有开关外环显示灯或萤黄贴条)
/
1.无明显特殊设计
2.有明显特殊设计
3.光线强度不会让老年人感到眩晕或看不清物品位置
1.光线较弱,看不清物品
2.光线较强,使人感到眩晕
3.光线强度适中,使人眼睛舒适且能看清楚物品
4.若有小地毯,小地毯内有牢固的防滑地垫
/
1.无牢固的防滑地垫
2.有牢固的防滑地垫
5.地板铺设不反光且防滑的材质
1.铺设反光且不防滑的材质
2.铺设不反光或防滑的材质
3.铺设不反光且防滑的材质
6.走道装设有扶手或安全绳可协助老年人行动
/
1.未设有扶手或安全绳
2.设有扶手或安全绳
7.家具(椅子、茶几等)足够坚固,可依靠它,协助行动时可以提供支持
/
1.不够坚固且不能提供支持
2.足够坚固且能提供支持
8.家具(椅子、茶几等)边缘或转角处光滑无直角突出(圆弧形),不易绊倒人
/
1.尖锐直角,易绊倒人
2.圆弧形,不易绊倒人
9.家中老年人是否在床附近放有移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器
1.没有
2.放有但须有家属辅助完成排泄
3.放有且老年人自己使用
10.家中老年人常使用的椅子高度(质地较硬)可使其容易起身及坐下,并配有扶手以协助移动
/
1.椅子高度不适用老年人起身坐下且无扶手
2.椅子高度适用老年人起身坐下并配有扶手
11.家中老年人是否使用助起沙发,辅助老年人起身站立
1.未曾配有
2.配有助起沙发但须有家属辅助完成站起
3.配有助起沙发且老年人自己操作无障碍
12.老年人所需使用之设备(如轮椅、拐杖、半拐杖、辅助车等)都放在固定位置方便使用
1.设备缺少或损坏
2.未放在固定位置
3.放在固定位置
13.运用对比的素色(非花色、波浪或斜纹)区分门内、楼梯及高度的变化(黄色和白色不易分辨,应避免)
/
1.未做对比区分
2.有对比区分
14.无高度与地面落差太大的门槛
1.落差超过10cm以上
2.落差在10cm以内
3.无落差(0cm平的)
15.延长线与电线是否固定
/
1.无固定且易绊倒人
2.固定且不易绊倒人
16.门距够宽,可让老年人容易进出
1.宽度在90cm以下
2.宽度在90—100cm
3.宽度在100cm以上
17.门把采用T形把手
/
1.不采用T形把手
2.采用T形把手
18.走道宽度维持在120cm以上,并维持畅通(方便轮椅在走道上有回转空间)
1.宽度在120cm以下
2.宽度等于120cm
3.宽度在120cn以上
19.地面防滑
1.防滑效果较差
2.防滑效果良好
3.防滑效果显著
整体安全性及舒适性评估合计19个测量项,总分值为57分,单项评估未达最高分,则需要进行相对应的适老化改造。
(二)浴室
分数
备注
*浴室与厕所分开
*到浴室的通道能无障碍行动
1
2
3
1不好2普通3良好
1.门槛与地面落差不大,不会让人绊倒
1.门槛超过20cm以上
2.门槛不再15-20cm
3.门槛在10-15cm
2.地板经常保持干燥
1.经常潮湿
2.偶尔潮湿
3.地板干燥
3.浴室地板铺设防滑排水垫
/
1.未铺设防滑排水垫
2.有铺设防滑排水垫
4.浴室是否使用洗澡椅
1.不使用
2.使用且需要家属照护
3.使用且不需家属照护
5.浴缸或淋浴间有防滑条或防滑垫
/
1.无防滑条或防滑垫
2.有防滑条或防滑垫
6.浴缸高度低于膝盖
1.高度>膝盖
2.高度=膝盖
3.高度<膝盖
7.浴缸旁有防滑椅坐着休息
1.无防滑椅
2.有其他东西可以坐着休息
3.有防滑椅
8.浴缸旁设有抓握的固定扶手可用,且扶手高度80-85cm,与墙壁间隔5-6cm
1.未设有扶手
2.设有扶手,但高度不适当
3.扶手高度在80-85cm,与墙壁间隔5-6cm
9.马桶旁设有抓握的固定扶手可用,且扶手高度42-45cm
1.未设有扶手且高度不适当
2.设有扶手或高度不适当
3.高度适当约40cm
10.洗手台旁设有抓握的固定扶手可使用
/
1.未设有扶手
2.设有扶手可使用
11.使用坐式马桶且高度适当,可方便老年人起身及左下
1.非坐式马桶
2.坐式马桶但高度不适当
3.高度适当约40cm
12.热水器应设置于室外通风的地方
1.设置室内
2.设置室外但不通风的地方
3.设置室外且通风的地方
13.加装夜间照明装置,例如感应式或触控式小灯
/
1.未装有夜间小灯
2.装有夜间小灯
14.蹲坑加装坐便器
/
1.未装有坐便椅
2.装有坐便椅
浴室安全性及舒适性合计14个测量项,总分值为38分,单项评估未达最高分,则需要进行相对应的适老化改造。
(三)卧室
分数
备注
1
2
3
1不好2普通3良好
1.夜灯火或床侧灯光足够提供夜晚行动
1.没有留夜灯
2.留有夜灯但光度不足够
3.光度足够
2.从床到浴室的通道能无障碍行动(尤其是晚上)
*卧室放有便器
1.通道有障碍且影响行走
2.通道有障碍不影响行走
3.通报无障碍
3.床的高度合适(膝盖高度,45-50cm)上下床能安全移动
/
1.膝盖高度低于45cm以下或高于50cm以上
2.膝盖高度45-50cm
4.床垫边缘能防止下跌,床垫的质地较硬(以提供良好的坐式支持)
1.两者均未符合
2.地板不滑或平整无突出
3.地板不滑且平整无突出
5.地板不滑且平整无突出,不会被绊倒
1.两者均未符合
2.地板不滑或平整无突出
3.地板不滑且平整无突出
6.老年人能从橱架上拿取物品,而不需踮脚尖或椅子
1.需要椅子
2.需要踮脚尖
3.不需踮脚尖或椅子
7.家具及墙壁有特殊防护设计(如铺设软布、转角处有装上保护装置)
/
1.无特殊防护设计
2.有特殊防护设计
8.床边放置手电筒与电话(手机)
1.尚未放置两者东西
2.放置手电筒或电话
3.放置手电筒与电话
卧室安全性及舒适性评估合计8个测量项,总分值为22分,单项评估未达最高分,则需要进行相对应的适老化改造。
(四)厨房
分数
备注
1
2
3
1不好2普通3良好
1.老年人能够拿到储藏室的东西,不需踮脚尖或椅子
1.需要椅子
2.需要踮脚尖
3.不需踮脚尖或椅子
2.地板是保持干燥不油腻
1.潮湿且油腻
2.潮湿或油腻
3.干燥不油腻
3.有布制的防滑垫在地上,以吸收溅出的水分及油类
1.无布制的防滑垫
2.其他材质防滑垫
3.布制的防滑垫
4.厨房设计符合人体工学,操作台的高度不超过79cm
/
1.高度超过79cm
2.高度不超过79cm
5.如果要拿较高的东西,踏脚凳的高度适当
1.高度超过25cm以上
2.高度20cm-25cm
3.高度15cm-20cm
6.踏脚凳的踏板无损坏且能防滑
1.踏板已损坏
2.踏板无防滑
3.踏板无损坏且能防滑
7.踏脚凳的脚架够坚固而无磨损
1.踏板已损坏
2.踏板无坚固
3.踏板够坚固且无磨损
8.照明充足,尤其是在夜间留有一盏小灯
1.照明不足且未留小灯
2.照明不足或未留小灯
3.照明充足且留有小灯
厨房安全性及舒适性评估合计8个测量项,总分值为23分,单项评估未达最高分,则需要进行相对应的适老化改造。
居家环境安全评估情况
整体
□1分□2分□3分
浴室
□1分□2分□3分
卧室
□1分□2分□3分
厨房
□1分□2分□3分
四、康复辅助器具需求评估
助餐辅助
□喂食器□软勺
助行辅助
□助行器□拐杖□轮椅
如厕辅助
□坐便器□接尿器□接便器(便盆)□扶手
洗浴辅助
□沐浴椅□洗头盆□洗浴床□扶手
感知辅助
□老年人放大镜□助听器
康复辅助
□上下肢康复训练器□穿衣板□OT桌□PT床
□康复脚踏车
照护辅助
□护理床□褥疮垫□床边桌□转移板
□移位器□尿垫□口腔清洁刷
智能辅助
□智能家居系统□紧急救援呼叫系统□远程监控系统
用户对居家环境安全有何需求
1.整体:
□过道扶手□防滑地垫□安全护角□家居挪移□线路整理□安全门把
2.浴室:
□坐便器□组合扶手□防滑垫□沐浴辅具□夜间照明灯
3.卧室:
□床旁辅助□防撞垫□夜间照明灯
4.厨房:
□防滑垫□防滑垫□夜间照明灯
5.其他:
居家环境适老化安全改善建议
居家环境适老化改造需求评估总结及改善建议:
工作人员(签名):
特殊困难老年人家庭适老化改造电子档案(参考格式)
姓名
性别
出生年月
改造前照片1
改造后照片1
改造
时间
年月日至年月日
身份
证号
联系电话
居住
地址
老年人
身份
特征
□1.分散供养的特困老年人;
□2.最低生活保障及边缘对象;
□3.优抚对象;
□4.计划生育特别扶助对象。
改造前照片2
改造后照片2
改造
情况
根据其本人需求等实际情况,共帮助此家进行了:
共项适老化改造,并添置了
等设施和设备,累计投入元。
主要效果详见右边图片。
说明:
1.改造部位和新添设施都须有照片存档,页面不够可另加。
2.设施改造照片要突出前后对比效果。
3.所有照片须有文字说明。
特殊困难老年人家庭适老化改造工程验收单
老年人姓名
联系电话
居住地址
工程开始日期
工程竣工日期
施工单位
施工现场负责人
联系方式
改造内容
改造前后对比照片(另附)
第三方验收
第三方组织验收人
签名:
验收结果
验收时间
年月日
老年人家庭代表验收意见
(1)满意□
(2)基本满意□(3)不满意□
签字:
年 月 日
对进一步做好改造工作的建议
验收时间:
年 月 日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 特殊 困难 老年人 家庭 老化 改造 工作 台账