连云港市医院管理年活动考核细则.docx

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连云港市医院管理年活动考核细则

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

一、质量安全

（400 分）

提高医疗

质量，保障医

疗安全。

1. 落实院长管理责任。

明确

院长是医院质量管理第一责

任人。

1-1 院长是医院质量管理委员会主要

负责人。

5

未做到不得分。

1-2 院长每月定期专题研究医疗质量、

医疗安全的持续改进工作，针对存在

问题落实持续改进措施。

5

查阅资料，现场考核。

未开

展不得分。

有 1 项不符合要求

扣 2 分。

2.     医疗质量指标全面达到

等级医院标准。

严格执行《执业医师法》、

《护士管理办法》等法律、法

规，做到依法执业。

2-1 医护人员参加相关法律法规培

训 100%，考核合格率≥90%（合格线

为 80 分）。

15

查阅资料，随机抽考医师

5 名、护士 5 名，有 1 人不合格

扣 5 分。

连云港市医院管理年活动考核细则

（2007 年）

-3-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

2-2 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、

法规、规章和诊疗护理规范、常规，

做到依法执业，行为规范。

无违反技

术准入管理规定的现象；医、护人员

持证执业率达 100%。

医师外出会诊符合规定。

40

查阅资料、来信来访、暗访。

有 1 项未达标，扣 5 分。

抽查医师、护士各 10 名，

检查其执业资格证书及注册情

况。

发现 1 人无执业资格证书，

不得分。

发现 1 人未及时注册，

扣 4 分。

查阅医师外出会诊登记、

审批手续。

发现 1 例不符合定，

扣 10 分。

3.     加强医疗技术和人员资

格准入，维护患者安全。

3-1 严格对大型医用设备、器官移植

技术、介入技术、人工关节等高新技

术的准入和临床应用管理。

严格执行

《关于加强手术和新开展诊疗技术管

理的通知》。

18

查阅资料,无规章不得分

有 1 项不符合要求的，扣

5 分。

4. 严格执行诊疗常规、规范。

4-1         诊疗常规操作考核合格率达

100%。

10

随机抽考 3 名医师，每人

抽考 1 项常规操作。

有 1 项操

作不合格扣 2 分。

-4-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

4-2    严格执行卫生部《处方管理办

法》和省卫生厅下发的《病历书写规

范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以

及《手术分级管理规范》。

门诊病历合

格率、住院病历甲级率均≥90%，无

不合格住院病历。

处方合格率

100%。

按药品通用名开处方，并开展

处方点评工作。

50

随机抽查 2006 年 7 月以后

住院病历 20 份（含死亡病历）、

20 份门诊病历、100 份门急诊

处方（其中急诊处方 30 份）。

暗

访抽查运行住院病历，发现 1

例不符合要求扣 2 分。

门诊病历合格率、住院病

历甲级率每下降 1%扣 2 分；发

现 1 份不合格住院病历不得分；

发现 1 例不合理使用抗菌药物

扣 2 分；未执行手术分级管理规

范的发现 1 例扣 3 分；处方有 1

份不合格扣 1 分；未使用通用名

及未开展处方点评各扣 10 分；

其他违规行为酌情扣分。

5.     严格贯彻落实医疗质量

和安全的核心制度。

5-1    核心制度人人知晓、执行到位。

疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨

论、死亡病例讨论率均达到 100%。

讨论组织、程序规范，分析、总结内

容全面、深刻，内涵质量较高。

38

查阅资料、现场察看、专项

检查、暗访；随机考核医务人员

（考核 10 人以上）；核心制度有

1 人不知晓扣 2 分，1 项制度执

行不到位扣 5 分。

-5-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

6. 强化“三基三严”训练。

6-1       严格执行《医师定期考核管理

办法》，有“三基三严”训练计划、安

排、记录、考核和奖惩的制度及措施，

并认真落实。

40

查阅《医师执业证书》的“执

业记录”、     《医师定期考核表》、

“三基”培训等相关资料、台帐。

按专项检查及暗访要求抽考卫

技人员的“三基”；有 1 名医师定

期考核不合格扣 5 分。

7.落实《整体护理质量评价

标准（试行）》。

7-1     病区实际床位数与护士之比达

到 1:

0.4。

病区加床数控制在总床位

的 10%，病区实际床位数＞45 张或

危重症病人达到总数的 40%时，夜

班必须实行双人值班制，以确保医疗

护理安全。

护士掌握所管病人的病情，治疗、

心理、饮食等，安全措施落实到位，

红灯应答时间＜3 分钟。

20

现场抽查 1-2 个病区，平均

床护比不达标扣 10 分。

加床数

有 1 个病区超标扣 2 分。

夜班

双人制有 1 个病区达不到扣 2

分。

现场提问责任护士，有 1

个病人病情不熟悉扣 2 分；有 1

项安全措施不到位扣 2 分；红灯

应答超时扣 5 分；

-6-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

7-2    严格执行分级护理、三查七对、

交接班等核心制度，遵守护理常规、

规范，各项基础护理、专科护理操作

符合要求。

正确评估存在的问题，认真做好

各项治疗护理工作和健康教育。

护理

关键流程执行率 100%。

15

实地查看 1-2 病区。

核心制

度有 1 人不知晓扣 5 分；1 项核

心制度执行不到位扣 5 分；护理

常规有 1 项执行不到位扣 2 分；

护理操作有 1 项不符合要求扣

2 分；

未能正确评估病人并采取

措施，有 1 例扣 5 分；关键流程

执行不到位有 1 项扣 2 分；

7-3 危重症病人、围手术期病人的各

项措施到位，管道清洁、在位通畅、

固定良好，引流管及时更换，观察记

录及时。

病人“三短六洁”，无护理并

发症，病人卧位舒适，符合治疗要求。

10

实地查看 1-2 个病区。

危重

症、围手术期病人护理不到位

有 1 项扣 3 分。

7-4    护理服务设备、设施配套，满足

护理工作需要。

氧气、吸引器、呼吸

机、除颤仪、抢救箱等急救设备完好。

有安全警示标识。

10

实地查看。

护理设施设备

缺 1 项扣 3 分，有 1 项无法使

用扣 5 分，病区无安全警示标

识扣 3 分。

8. 急诊科建设符合“江苏省

急诊科建设管理规范”要求，

做到通道畅通，设施配套，

人员到位，制度健全，抢救

及时。

8-1     急诊绿色通道畅通；制度健全；

抢救设施设备配套、完好；急救物品

完好率达 100%。

8

现场察看绿色通道、制度、

措施等情况。

绿色通道制度不健全、措

施不落实、各扣 4 分。

-7-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

8-2       值班医师胜任急诊抢救工作，

院内病区急会诊、抢救 10 分钟内到

达；急诊病人处理及时，急救医疗技

术操作规范。

院总值班处理院内特发事件 10

分钟内到位。

20

现场模拟演练、考核急救

医疗技术操作，抽考医、护人员

各 1 名。

有 1 人不合格，扣 10

分。

抽内、外科各 1 人院内急

会诊、抢救在 10 分钟内不到位

的，不得分；技术操作有 1 人不

合格，扣 5 分。

院总值班处理院内特发事

件每迟到 1 分钟扣 5 分。

8-3          急诊急危重病人抢救成功率

≥85%以上，病房危重病人抢救成功

率≥88%。

8

危重病人抢救成功率每下

降 1%，扣 4 分。

8-4    急诊留观时间不超过 72 小时。

8

查阅记录、急诊观察病历。

急诊留观时间超过规定要

求，每例每超过 1 小时扣 4 分。

9.     临床实验室质量控制符

合要求。

9-1     室内质控和室间质控成绩合格

率≥80%。

16

查阅质控台帐。

在省室间质控工作中，成

绩合格率小于 80%，扣 8 分；未

正常开展室内质控的扣 8 分；室

内质控成绩合格率小于 80%，

扣 8 分。

-8-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

10. 认真执行医院感染管理、

医疗废物管理的相关法律、

法规、规章和规范。

10-1     医院感染管理组织健全，监管

严格，培训到位。

8

查阅相关资料；随机抽考 2

名医师、2 名护士、1 名工人。

组织不健全的扣 2 分；监管

不规范的扣 2 分；抽考 1 人不合

格的扣 2 分。

10-2      手术室、治疗室、供应室等重

点部门布局合理，设施配套并规范使

用。

6

现场查看重点部门建筑布

局、流程及设施。

建筑布局不合理扣 2 分；流

程不规范扣 2 分；设施有 1 类缺

乏或不规范使用扣 2 分。

10-3 消毒隔离措施落实到位。

10

现场查看 2 名医师、2 名护

士诊疗操作。

1 人操作不规范

扣 2 分。

10-4 医疗废物管理规范，分类、收集、

运送等各个环节符合国家规范要求。

6

现场查看医疗废物的分类

收集、运送及暂存地，有一项、

不规范或不符合要求扣 2 分。

11. 临床用血科学合理。

11-1       使用采供血机构制备的成份

血（含去除白细胞）。

成份输血率

≥80% 。

8

查阅 2007 年以来的临床用

血记录。

未经许可自采供，不得分；

自行制备成份血，不得分；成份

输血率每下降 1 个百分点扣 5

分。

-9-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

11-2      临床用血管理规范，全血、成

份血输血适应证符合率达 100%，无

输血安全事故发生。

8

查阅 2007 年以来住院手术

病历、临床用血记录及有关事

故登记本。

未能按规定使用指定采供

血机构提供的血液或输血过程

中出现安全事故的，不得分；血

液储存、用血申请单保存、用血

记录、输血知情同意书等 1 项

不符合要求，扣 2 分；适应证符

合率每下降 1 个百分点，扣 5

分。

12. 建立科学的医患纠纷处

置组织体系和处置程序，妥

善处理医疗事故争议。

12-1     有院领导分管，有职能部门负

责；有投诉电话、接待投诉和处理的

专门场所；投诉处理及时，责任明确，

处理措施得当；记录翔实完整。

二级

以上综合医院建有警务室。

18

查阅领导分工、会议记录、

医疗纠纷和医疗事故登记本等；

现场察看、暗访患者。

无领导分管扣 10 分；无专

门职能部门负责扣 5 分；未公布

投诉电话扣 5 分；无专门场所

扣 10 分；纠纷、投诉处理不及

时或责任不明确，扣 5 分；记录

欠翔实完整扣 8 分；未设警务室，

扣 8 分。

12-2 建立医疗不良事件报告制度，

措施落实。

5

查阅资料。

无制度不得分，措施

不落实扣 3 分。

-10-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

12-3 全面、及时上报医疗纠纷、医疗

事故和重大医疗过失行为，报告率

100%。

5

查阅医疗纠纷、医疗事故、

重大过失行为等登记及上报时

间。

上报不及时，扣 3 分；有 1

例不报告不得分。

二、医疗服务

（230 分）

改进服务流程，

改善就诊环境，

方便病人就医；

提高服务意识，

改善服务态度，

增进医患沟通，

转变服务作风，

注重诚信服务，

构建和谐的医

患关系，为病

人提供温馨的

服务。

1. 优化门诊服务流程，简化

就诊环节。

1-1       科室布局合理，减少病人往返

次数，方便病人就医。

10

现场察看。

有 1 项不符合要求的，不

得分。

1-2      门诊开展“一站式”服务和导医

服务。

8

现场察看。

未开展，扣 8 分；流于形式，

扣 5 分。

1-3         实行分散挂号；实行划价、收

费 1 次性服务。

10

现场察看。

有 1 项未开展，扣 5 分。

1-4       实行分科候诊；对重、老、弱、

残等特殊病员提供全程陪同服务。

10

现场察看，调查门诊病人。

有 1 项未实行，扣 5 分。

1-5        各窗口等候时间≤10 分钟，等

候人数≤10 人；各诊室等候就诊人数

≤5 人。

15

现场察看。

超过 1 人，扣 1 分；等候时

间每超过 5 分钟，扣 3 分。

1-6    开展预约挂号服务。

8

现场检查。

未开展不得分。

流于形式扣 5 分。

-11-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

1-7     由检验人员集中采血检验和发

放检查报告单。

8

现场察看。

有 1 项未实行，扣 4 分。

2. 改善门诊就诊环境，充分

体现人性化服务。

2-1       取消站立等候，等候区有足够

的座椅；配有轮椅、饮水设施、电话

等设施。

12

现场察看。

有 1 项达不到要求，扣 4

分。

2-2    有无障碍通道。

指示牌、科室标

识规范、清楚、醒目。

8

现场察看。

有 1 项不符合要求，扣 4

分。

2-3     门诊厕所设施良好；干净整洁、

无异味。

8

现场察看。

有 1 项不符合要求，扣 4

分。

2-4    输液室干净明亮；1 人 1 床或躺

椅；输液装置清洁便捷、排列整齐。

10

现场察看。

有 1 项不符合要求，扣 2

分；违犯操作规范不得分。

2-5    诊查室、治疗室等私密性良好。

1 医对 1 患进行诊治，无他人围观。

注射室、治疗室男、女分隔。

12

现场察看。

有 1 项不符合要求，扣 6

分。

3. 改善住院服务，满足病人

需求。

3-1       病人入院有人引导，并根据患

方需要协助办理住院手续。

8

现场察看，暗访 20 名住院

病人。

有 1 名患者反映无此服务，

扣 2 分。

-12-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

3-2     不安排试用期和进修人员独立

值班。

8

现场抽查、暗访 5 个病区。

发现 1 例扣 4 分。

3-3     行动不便的住院病人作特殊检

查，有工作人员陪同。

8

现场察看，暗访相关住院

病人。

有 1 名患者反映无人陪同，

扣 4 分。

3-4     医院设有专为病员服务的后勤

服务机构，开设电话求助，相关部门

及时到位，提供服务。

8

现场检查，暗访 20 名住院

病人。

无机构扣 5 分；有 1 名患者

反映服务不到位，扣 2 分。

3-5    较好地解决了住院病人吃饭难、

上厕所难和洗澡难的问题。

8

现场检查，暗访 1-2 个病区

住院病人。

有 1 名患者反映 1 项不符

合要求的，扣 4 分。

3-6    病区临床医师在岗率达 100%。

10

现场抽查 1-2 个病区的临

床医师排班表。

按排班表，有 1 人不在岗，

扣 5 分。

3-7 住院病人平均住日≤16 天、外科

术前平均住院日≤3 天。

8

查阅 2007 年统计资料。

有 1 项达不到要求，扣 4

分。

-13-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

4. 实行医务公开，加强医患

沟通，服务态度良好。

4-1     按省卫生厅下发的指导意见的

要求，结合本院实际，建立医患沟通

制度，规范开展医患沟通。

15

查阅实施方案、制度、住院

病历等资料，现场询问 20 名门

诊、住院病人。

未建立医患沟通制度不得

分。

有 1 名病人反映医患沟通

不理想，扣 5 分。

4-2     充分尊重患者的知情同意权和

选择权。

认真执行《入院时知情告知

书》和《住院期间医患沟通备忘录》。

18

查阅病历，现场察看，暗访

10 名门诊、住院病人。

有 1 例病人执行不到位扣

2 分。

4-3    服务态度良好，服务用语规范，

无生、冷、硬、顶、推现象。

10

现场察看，暗访病人。

发现 1 例不符合要求的，

扣 3 分。

4-4     每月收集门诊和住院病人对医

院服务的意见，并及时改进。

10

查阅台帐资料。

有 1 个月未收集的，扣 3

分；有 1 项无改进措施或成效的，

扣 3 分。

三、医疗费用

（258 分）

加强财务

1. 加强财务管理，提高经济

管理水平

1-1       严格执行财经法律、法规和财

务管理制度。

医院一切经济活动均纳

入财务管理，严禁科室设立账外账、

小金库。

16

查阅账目、财务报表、管理

台帐等资料，访问医务人员。

设账外账、小金库的，发现

1 例扣 8 分。

-14-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

管理、依法规

范经济活动，

完善经济核算

与分配办法，

提高经济管理

水平，控制医

疗成本，降低

医药费用。

严

格医药费用管

理，杜绝不合

理收费。

1-2     严禁医疗服务收入与个人收入

挂钩。

16

查阅医院分配制度、科室

分配方案，工资和奖金发放报

表，调查暗访。

达不到要求的，不得分。

1-3       建立了规范的物资管理制度，

实施成本核算并取得成效。

16

查阅台账等资料。

没有建立或实施的，各扣

10 分；已经建立或实施但成效

不明显的，各扣 5 分。

1-4     严格执行大型医疗设备准入制

度。

10

查阅大型医疗设备配置许

可证。

发现 1 例无配置许可证，

不得分。

2. 严格执行收费政策。

建立

服务项目、收费标准公示制

度。

2-1       严格执行国家、地方药品价格

政策和医疗服务收费标准。

禁止在规

定之外擅自设立新的收费项目，严禁

分解项目、比照项目收费和重复收费。

30

查阅 30 个出院病人的收费

情况及相关资料，访问病人。

发现 1 例违规收费，扣 10

分。

2-2       严格执行服务项目、药品价格

公示制，公示项目全面、规范。

15

现场察看。

未实行的，不得分；不全面、

不规范，扣 10 分。

-15-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

2-3       建立费用查询制度，为患者提

供及时、方便的费用查询服务；及时

处理患者对违规收费的投诉。

15

现场察看，查阅台帐等有

关资料，访问病人。

未建立制度，不得分；对投

诉处理不及时的，发现 1 例，扣

5 分。

3.     认真贯彻落实省卫生厅

各项纠风措施，积极控制医

疗费用，并取得实效。

3-1      “药占比”达到省卫生厅规定的

要求。

药品集中招标采购品种占采购

药品品种之比≥80%；招标采购金额

占当年药品采购总金额之比≥80%。

50

查阅财务统计资料、1 个招

标周期招标采购合同、药品管

理台帐。

“药占比”每超过控制标准

1 个百分点，扣 25 分。

药品集中

招标采购品种比、招标采购金

额比每下降 1 个百分点扣 10 分。

3-2        认真执行省卫生厅下发的“三

合理规范”。

20

结合专项检查抽查，发现

1 例违反“三合理规范”扣 5 分。

3-3       平均每门诊人次费用、每出院

人次费用涨幅不超过当地同期居民

可支配收入的增长幅度。

30

查阅统计资料。

平均每门诊人次费用或每

出院人次费用涨幅超过规定，

各扣 15 分。

-16-

部方案要求

省标准要求

市考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

3-4       按省卫生厅要求，开展单病种

限价管理工作。

及时、准确向上级卫

生行政部门报送单病种限价管理情

况、14 个单病种医疗信息等。

40

查阅医院有关实施方案、

临床路径及病历、报表、报告日

期等；

未开展不得分。

开展病种

数未达到省卫生厅要求，每少

1 个病种扣 5 分。

未及时报送或

报送不准确的，每出现 1 次，各

扣 8 分。

四、医德医风

（112 分）

加强思想

道德教育，树

立社会主义荣

辱观，加强医

院文化建设，

推进精神文明

建设，纠正损

害群众利益的

不正之风。

1. 深入开展“弘扬白求

恩精神，为人民健康服务”

的主题活动，加强全体职工

的职业道德建设。

以“八荣

八耻”为主要内容的社会主

义荣辱观教育，开展精神文

明创建活动，宣传先进典型

事迹，弘扬正气，树立新风。

1-1       围绕主题，制定了详细的活动

方案、计划、措施及考核、评比指标

和奖惩措施，并付诸实施，取得明显

成效。

10

查阅方案、考核指标等相

关资料。

无方案、计划、措施或未开

展活动，不得分。

检查、评比、

考核、奖惩等机制不健全，扣 5

分。

2. 坚决贯彻卫生部和“八个

不准”和我厅的“五项禁令”，

深入开展纠风专项治理活动，

并取得明显成效。

2-1       对收受、索要病人及其家属的

“红包”和其他馈赠现象坚决整治。

对

相关投诉进行了认真调查处理。

10

查阅纪检、行风办有关记

录资料。

现场调查 50 名住院手

术病人。

发现 1 例投诉未认真调查

处理，扣 5 分。

现场调查中发现

1 例，不得分。