骨一科骨二科二甲资料明细.docx

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骨一科骨二科二甲资料明细

（以下内容是2013年版本。

资料里要求的2013年内容就相当于现在需要做的2015年资料；资料里要求的2012年内容就相当于现在需要做的2014年资料；资料里要求的2011年内容就相当于现在需要做的2013年资料；资料里要求的2010年内容就相当于现在需要做的2012年资料；以此类推）。

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骨一科、骨二科“二甲”资料明细

第一部分中医药服务功能（650分）

第三章临床科室建设（170分）材料目录

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2012年度10份归档病历，要求：

在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录

3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：

进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

（21分）

★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定3个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，

要素齐全

③每年对方案进行优化，即3个方案×3年＝9个方案（每个科必须有3个中医优势病种9个诊疗方案）

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

①各种准备优势病种病历每年9份（每种3份）--归档或运行病历

②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

（13分）

3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②妇科、内科、骨伤、外科、儿科、针推科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案

3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

（25分）

各科准备20份2012年病历体现如下内容

3.5.1①四诊资料完整

3.5.2②首次病程、理法方药一致

3.5.3③病程记录体现理法方药一致

3.5.4④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

准备2012年40张门诊饮片处方，经审核格式书写已符合《规范》要求

3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》（12分）

3.6.1④首程及病程体现辨证使用中成药

3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备50张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格

3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

（9分）

①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

（10分）

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围

①设备科做好中医治疗设备分类登记造册

②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法

3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

（20分）

3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：

项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

②2012年针灸科、推拿科、康复科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10%

3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科设中医综合治疗室（统一制作门牌）

②针推门诊悬挂中医综合治疗区

第四章重点专科建设（100分）资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

（33分）

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

①

②

③

4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

①**科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）

②**科编制床位数文件

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4号）

②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。

①*科中医类别执业医师占执业医师比例

②**科中医类别执业医师占执业医师比例

③**科学术带头人在学术团体任职的证明材料

④**学科学术带头人在学术团体任职的证明材料

⑤确立**科、**学科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。

①*科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%

②**学科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%

4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。

①2012年内一科中医治疗率统计表

②2012年肿瘤科科中医治疗率统计表

③2012年内一科各个优势病种中医治疗率统计表

④2012年肿瘤科各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

①2010年内一科门诊量、出院人数统计资料

②2010年肿瘤科门诊量、出院人数统计资料

③2011年内一科门诊量、出院人数统计资料

④2011年肿瘤科门诊量、出院人数统计资料

⑤2012年内一科门诊量、出院人数统计资料

⑥2012年肿瘤科科门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

（17分）

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

①《》文件

②《项目建设三年实施计划与考核指标》文件

③《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》

④***中医医院***科建设发展规划

⑤***中医医院**学科建设发展规划

⑥***中医医院**科建设三年实施计划

⑦***中医医院**学科建设三年实施计划

4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。

①2010年*科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

②2011年*科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

③2012年*科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

④2010年**学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

⑤2011年**学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

⑥2012年**学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

①2010年*科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2010年*科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

②2010年*科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2010年*科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

③2011年*科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）

2011年*科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

④2010年**学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2010年**学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

⑤2010年**学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2010年**学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

⑥2011年**学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2011年**学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

①*科优势病种诊疗方案

②**学科优势病种诊疗方案

③统计2013年1-8月*科住院病区各病种的诊疗人数

④统计2012年*科住院病区各病种的诊疗人数

⑤统计2011年*科住院病区各病种的诊疗人数

⑥统计2013年1-8月**学科住院病区各病种的诊疗人数

⑦统计2012年**学科住院病区各病种的诊疗人数

⑧统计2012年**学科住院病区各病种的诊疗人数

4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

（28分）

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）》

②*科3个优势病种中医诊疗方案

③*科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映*科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全

④**学科4个优势病种中医诊疗方案

⑤**学科常见病中医诊疗方案

诊疗方案反映中医学科特色，诊疗方案的基本要素（中医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全

4.3.2、医师掌握本科诊疗方案

①*科主任及全科中医类别医师掌握*科优势病种诊疗方案

②**学科主任及全科中医类别医师掌握优势病种诊疗方案

4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

①*科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

②**学科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。

①2010年*科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

②2011年*科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

③2012年*科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

④2010年**学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料

⑤2011年**学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料

⑥2012年**学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

①*科学术经验继承工作计划和措施

②**学科学术经验继承工作计划和措施

③确定名老中医继承人的院部文件

④***中医医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。

①***名老中医学术经验

②***名老中医学术经验

③学术继承人跟师笔记

④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历

4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。

①*科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）

②*科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

③**学科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）

④**学科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。

①*科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）

②**学科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）

4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。

①制定“***”的研发计划

②“***”课题申报书

第二部分综合服务功能（350分）

第二章患者安全（30分）资料目录

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的资料目录（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

①手术安全核查制度

②手术风险评估制度

③手术工作流程

④准备5份手术安全核查记录

⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制度

③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件（8分）

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

①医院“危急值”项目表

②“危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程

④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。

①“危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求

③抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程

②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程

③2010年医疗安全（不良）事件报告登记本

④2011年医疗安全（不良）事件报告登记本

⑤2012年医疗安全（不良）事件报告登记本

第三章医疗质量（170分）资料目录

四、其他科室质量管理（85分）资料目录

（一）手术治疗管理（20分）资料目录

3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。

手术医师对授权知晓率100%。

（2分）

①手术医师资格分级授权管理制度与程序

②手术医师资格准入制分级授权管理文件

③手术医师对授权要知晓

3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。

（5分）

3.4.1.2.1、制定患者病情评估与术前讨论制度。

①患者病情评估与术前讨论制度

②各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有病情评估与术前讨论等记录

3.4.1.2.2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。

①各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历。

手术病历要求根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案；要求完整记录术前诊断、拟施行的手术名称，可能的出现的问题与对策等

3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

①知情同意制度

②患者知情同意书

3.4.1.3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

（5分）

3.4.1.3.1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。

①重大手术（包括急诊情况下）报告审批制

②需要报告审批的手术目录

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的重大手术病历（要有报批材料）

3.4.1.3.2、有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

①急诊手术管理制度与流程

②急诊手术绿色通道管理制度与流程

3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

（3分）

①手术抗菌药物应用管理制度

②手术预防使用抗菌药物规范

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，要求规范预防性使用抗菌药物

3.4.1.5、手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（5分）

3.4.1.5.1、术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

①病历书写时限性规定或文件

②各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，要求术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写的主刀医师要及时审签

3.4.1.5.2、手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

①术后标本病理学检查的规定与流程

②外院病理送检协议和工作机制

③肿瘤手术病人登记本

④肿瘤手术病人离体组织病理学检查登记本，要有病理诊断记录

⑤各手术科室准备3份2012.09-2013.09的有病理送检的手术病历

（二）麻醉治疗管理（15分）资料目录

3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

（4分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

①患者麻醉前病情评估制度

②患者麻醉前讨论制度

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论资料、麻醉计划

迎检建议：

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

①麻醉医师资质

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

（2分）

①麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意管理制度

②***中医医院麻醉知情同意书

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关资料，有麻醉知情同意书。

迎检建议：

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（5分）

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

①***中医医院手术安全核查表

②***中医医院麻醉记录表

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有手术安全核查表、麻醉记录表

迎检建议：

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%

2.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

①制定麻醉效果评定规范与规程

②***中医医院麻醉术后访视表

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉效果评定内容

迎检建议：

1、有麻醉效果评定的规范与流程。

2、科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施

3、麻醉效果优良率高。

五、病历（案）质量管理（20分）资料目录

3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。

（5分）

3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

为急诊留观患者建立病历。

①门、急诊门诊日志保存患者姓名、就诊日期、科别等基本信息

②急诊留观患者病历资料

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

①住院患者有姓名索引系统，内容包括姓名、性别、出生日期、身份证号。

②每位患者有唯一的病案号

3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追