乙型肝炎后肝硬化患者中医证候要素的生物化学特征.docx
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乙型肝炎后肝硬化患者中医证候要素的生物化学特征
OriginalClinicalResearch临床论著乙型肝炎后肝硬化患者中医证候要素的生物化学特征
袁继丽1,张华1,王磊2,林彦1,胡鑫才1,张琴2,刘平1,3
1.上海中医药大学附属曙光医院,上海市中医药研究院肝病研究所,肝肾疾病病证教育部重点实验室,
上海201203
2.上海市公共卫生临床中心肝科,上海201508
3.上海中医药大学,上海市高校中医内科学E研究院,上海201203
目的:
分析乙型肝炎后肝硬化患者常见症状和体征与生化指标之间的关系,揭示乙型肝炎后肝
硬化的中医证候本质。
方法:
纳入2002年1月~2006年1月上海市公共卫生临床中心以及上海中医药大学附属
曙光医院、龙华医院和普陀区中心医院的440例乙型肝炎后肝硬化患者,采用自制中医四
诊信息调查表采集患者症状、体征及实验室检查指标(包括肝功能、肾功能、血脂、甲胎蛋白
和B超等。
按出现频次高(>40%的中医症状或体征的有、无逐一将患者分为两组,分析
两组间各症状、体征的实验室检查指标变化,以探寻乙型肝炎后肝硬化中医常见证候的分
类特征及生物化学特点。
结果:
440例乙型肝炎后肝硬化患者出现频率大于40%的最常见症状和体征有乏力、尿黄、肝
掌、面色晦黯、脉弦、腰膝酸软、口干口苦、多梦寐差、肢体困重、脘腹胀满、目黄、脉细、急躁易
怒、脾大、纳谷不馨和胁肋疼痛。
基于课题组前期对900例肝硬化患者进行证候分析的结果,
440例患者的证候主要概括为湿热内蕴、肝肾阴虚、瘀热内蕴和肝郁脾虚4证。
其生化特点显
示,湿热内蕴证表现为肝脏的炎症活动明显,合成功能差;肝肾阴虚证则表现为肝脏炎症活动
不明显,合成功能差;瘀热内蕴证表现为肝脏炎症活动不明显,但肝脏合成功能差,脾厚度增
加;湿热内蕴、肝肾阴虚、瘀热内蕴同时伴有腹水增多。
肝郁脾虚证也表现为以肝脏的炎症活
动为主,但疾病严重程度较湿热内蕴证为轻,可伴有合成功能下降,同时腹水量少,门静脉内径小。
结论:
乙型肝炎后肝硬化的不同证型具有不同的病理特点,表明中医证候分类是有一定的生物学基础的。
关键词:
乙型肝炎后肝硬化;证候;病理状态;体征和症状;生物学指标;临床试验
乙型肝炎后肝硬化是临床常见的难治性疾病,其证候研究对于揭示肝硬化疾病/证0的本质,以提高临床诊疗水平有重要意义。
我们前期采用因子分析、聚类分析、相似度分析等探讨了肝硬化患者不同证型的特征性表现[1,2]。
本研究拟通过对临床上客观、规范、完整采集的440例乙型肝炎后肝硬化患者的症状、体征及理化检查信息间的相关性分析,进一步探寻肝硬化常见的中医证候与生物学指标间的关系。
1资料与方法
1.1诊断标准和排除标准
1.1.1诊断标准参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会西安会议联合修订的5病毒性肝炎防治方案6[3]。
(1肝炎病毒感染病史明确;(2肝炎后肝硬化诊断标准:
肝炎后肝硬化是慢性肝炎的发展结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。
以上两项必须同时具备才能诊断。
本研究依据肝脏的B超影像学改变明确诊断。
1.1.2排除标准肝炎病毒感染病史不明确;自身免疫性肝炎;肝炎病毒感染明确但同时患有肝癌等严重的肝胆疾病;酒精性或非酒精性脂肪性肝病;合并严重的心、脑、肾、肺功能障碍及重症糖尿病;有严重精神障碍,不能或不愿配合填写量表者。
1.2临床资料440例乙型肝炎后肝硬化资料均为2002年1月~2006年1月间收集的病例资料。
来自上海市公共卫生临床中心,上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院和普陀区中心医院。
其中,男318例,女122例,男女比例
2.6B1;年龄<40岁者59例,40岁[年龄[60岁者311例,年龄>60岁者70例;肝硬化代偿期188例,失代偿期252例。
1.3临床信息的采集和整理采用自制肝炎后肝硬化中医四诊信息调查表采集患者常见59项中医症状和体征的信息(见表1。
同时观察患者以下生物学指标。
肝功能:
白蛋白(albumin,ALB、球蛋白(globulin,G、白球比例(A/G、丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase,ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST、总胆红素(totalbilirubin,TBil;肾功能:
肌酐(creatinine,Cr、尿素氮(ureanitrogen,BUN;三酰甘油(triacylglycerol,TAG、总胆固醇(totalcholesterol,TC、载脂蛋白A(apolipoproteinA,ApoA、碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP、C谷氨酰转移酶(gamma-glutamyltransferase,GGT、胆碱酯酶(cholinesterase,ChE、凝血酶原时间(prothrombintime,PT、甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP。
结合彩色多普勒B超观察门静脉内径、脾肋间厚度及腹水情况。
腹水的分级参考欧洲肝病学会制定的腹水分级标准[4],分为无、少量、中量、多量,分别计为0、1、2、3分(无:
超声探查无腹水;少量:
腹水仅仅经超声检查探及;中量:
腹水导致腹部中度的、对称的膨隆;多量:
腹水导致明显的腹部膨隆。
1.4统计学方法建立Excel数据库,全部数据采用双人双录入,运用SPSS18.0软件进行统计分析。
将患者按出现频次高于40%的症状或体征逐一按有、无分为两组,采用秩和检验分析两组间生化指标差异。
为了显示数值的高低趋势,采用x?
s表示统计量,P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1乙型肝炎后肝硬化常见症状及体征分析
出现频率大于40%的症状和体征从高到低依次有乏力、尿黄、肝掌、面色晦黯、脉弦、腰膝酸软、口干口苦、多梦寐差、肢体困重、脘腹胀满、目黄、脉细、急躁易怒、脾大、纳谷不馨、胁肋胀痛16项。
见表1。
2.2乙型肝炎后肝硬化常见症状、体征与理化检查指标间的关系依据上述16项症状的有、无逐一将患者分为两组,比较每一症状(体征有、无两组间的理化检查指标的测量值(采用秩和检验,见表2,为了描述数值的高低趋势,故采用x?
s表示。
与无该症状组相比,乏力组AST、AFP值增高,TAG、ApoA下降,门静脉内径减小,差异有统计学意义(下同;尿黄组BUN、TAG、TC、ALB、ApoA下降,ALT、AST、GGT、ALP、TBil、AFP、G增高,PT延长,脾厚度增加,腹水量多;肝掌组TAG、TC、ChE、ALB、A/G下降,TBil升高,PT延长,腹水量多;面色晦黯组TAG、ALT、AST、GGT、ALP、TBil、
表1乙型肝炎后肝硬化患者症状及体征出现频率
Table1Frequencyofsignsandsymptomsofpatientswithposthepatiticcirrhosis
Signorsymptomn%Signorsymptomn%
Lackofstrength35680.73Edemaoflowerlimbs9822.22Yellowurine33074.83Fearofcoldandcoldlimbs9722.00Liverpalms32974.60Hypochondriacdiscomfort9421.32Opaquecomplexion31671.66Sloppystool9321.09String-likepulse30468.93Thinwhitefur8920.18Weakatwaistandknee28965.53Constipation8719.73Drymonthandbittertasteinthemouth28364.17Halitosis8719.73Profusedreaminessandpoorsleepiness27161.45Dul-lredtongue8519.27Heavinessoflimbs23453.06Paleredtongue8218.59Abdominaldistention22551.02Epistaxis7617.23Yelloweyes21949.66Nightsweating7416.78Finepulse19443.99Nauseaandvomiting6915.65Impetuosityandsusceptibilitytorage19243.54Vexingheatintheextremities6414.51Splenomegaly18441.72Sunkenpulse6214.06Poorappetite18241.27Thinwhiteandstickytonguefur6013.61Distensionandfullnessinchestandhypochondrium17740.14Thinyellowandstickytonguefur5712.93Redtongue17439.46Rapidpulse5612.70Gumbleeding17339.23Abdominalpain4810.88Yellowishskin17138.78Stomachpain429.52Sallowcomplexion17038.55Darkpurpletongue419.30Spider15936.05Teeth-markedtongue388.62Blurredvision15835.83Ecchymotictongue357.94Nocturalpolyuria15535.15Thickwhiteandslimyfur286.35Itching15334.69Demorrhagia276.12Tinnitus13831.29Soggypulse245.44Depression13229.93Thinyellowfur245.44Slipperypulse12929.25Peelingfur235.22Dizzyvision12929.25Crimsontongue214.76Dryeyes12428.12Thickyellowandstickyfur194.31Belching10924.72
ChE下降,脾厚度增加,腹水量多;脉弦组TAG、ALT、GGT、AFP增高,腹水量少;腰膝酸软组TAG、TC、ALP、ChE下降,腹水量多;口干口苦组ALT、AST、ALP、TBil、AFP下降,PT缩短,ApoA增高,腹水量多;多梦寐差组ALP、AFP下降,腹水量多;肢体困重组Cr、ALT、AST、GGT、ALP、TBil、G、AFP增高,PT延长,TC、ALB、ApoA下降,脾厚度增高;脘腹胀满组PT延长,TAG、TC、ALB、A/G、ApoA下降,腹水量多;目黄组TAG、TC、ChE、ALB、ApoA下降,Cr、ALT、AST、GGT、ALP、TBil、G、AFP增高,PT延长,脾厚度增加,腹水量多;脉细组ALT、AST、GGT、ALP、TBil、AFP下降,PT缩短,ApoA增高,腹水多;急躁易怒组TAG、ALT、AST、ALP、ChE、TBil、AFP下降,ApoA升高,腹水量多;脾大组TAG、TC、ALB、ALT、AST、GGT、ChE、G、ALP、AFP下降,脾肋间厚度增加,腹水量多;纳谷不馨组AFP、ALT、AST、TBil、GGT、ALP、G、AFP水平升高,PT延长,TC、ALB、G、ApoA下降,门静脉内径小;胁肋胀痛组TAG、ALT、AST、ALP、ChE、G升高,PT延长,ApoA下降,门静脉内径小,腹水量少。
临床ALT、AST、GGT、ALP、TBil升高,多提示肝脏炎症活动明显,代谢解毒功能下降,反之提示炎症活动较轻,代谢解毒功能好转;TAG、TC、ALB、ChE、ApoA等反映肝脏的合成和储备功能,这些指标低提示肝脏实质性损伤,合成和储备差[5]。
因而,在出现频次高的前16项症状和体征中,与肝脏合成和储备功能差相关的有乏力、尿黄、肝掌、面色晦黯、腰膝酸软、肢体困重、脘腹胀满、目黄、急躁易怒、脾大、纳谷不馨、胸胁胀痛;与肝脏炎症活动明显相关的有乏力、尿黄、脉弦、目黄、肢体困重、纳谷不馨、胸胁胀痛;与肝脏炎症活动较轻相关的有面色晦暗、腰膝酸软、口干口苦、脉细、急躁易怒、脾大。
中西医结合学报2011年4月第9卷第4期JournalofChineseIntegrativeMedicine,April2011,Vol.9,No.4#379#2.3各项理化检查指标变化所对应的中医症状和课题组前期对900例肝炎后肝硬化患者ChE水平升高见于胸胁胀痛,症状过少,难以归纳证型。
ChE水平低见于肝掌、面色晦黯、腰膝酸软、急躁易怒、黄、大,与肝肾阴虚证、热内蕴证目脾瘀有关。
TBil水平升高见于尿黄、肝掌、体困重、肢目黄、纳谷不馨,与湿热内蕴证有关。
TBil水平低见于面色晦暗、口干口苦、脉细、急躁易怒,与肝肾阴虚证、瘀热内蕴证有关。
ALB水平低见于尿黄、肝掌、肢体困重、脘腹胀满、目黄、脾大、纳谷不馨,与湿热内蕴证、瘀热内蕴证有关。
G水平升高见于尿黄、肢体困重、目黄、纳谷不馨、胸胁胀痛,与湿热内蕴证、肝郁脾虚证有关。
ApoA水平升高见于口干口苦、多梦寐差、脉细、急躁易怒,与肝肾阴虚证有关。
ApoA水平低见于乏力、尿黄、肢体困重、脘腹胀满、目黄、纳谷不馨、胸胁胀痛,与湿热内蕴证、肝郁脾虚证有关。
PT延长见于尿黄、肝掌、肢体困重、脘腹胀满、目黄、纳谷不馨、胸胁胀痛,与湿热内蕴证、肝郁脾虚证有关。
PT缩短见于口干口苦、细,与肝肾阴虚证脉有关。
AFP水平升高见于乏力、黄、弦、体困尿脉肢重、目黄、纳谷不馨,与湿热内蕴证有关。
AFP水平低见于口干口苦、多梦寐差、脉细、急躁易怒、脾大,与肝肾阴虚证、瘀热内蕴证有关。
门静脉内径减小见于乏力、纳谷不馨、胸胁胀痛,与肝郁脾虚证有关。
脾厚度增加见于尿黄、面色晦黯、肢体困重、目黄、脾大,与湿热内蕴证、瘀热内蕴证有关。
腹水量多见于尿黄、肝掌、面色晦黯、腰膝酸软、口干口苦、多梦寐差、脘腹胀满、目黄、脉细、急躁易怒、脾大,与湿热内蕴证、肝肾阴虚证、瘀热内蕴证有关。
腹水量少见于脉弦、胁胀痛,与肝郁脾虚证胸有关。
综上,本研究中患者所出现频次高的症状和体征主要可归结为湿热内蕴、肝肾阴虚、瘀热内蕴、肝郁脾虚4证。
2.4乙型肝炎后肝硬化中医证候的生化特点分析总结上述各项理化检查指标变化所对应的中医证候,发现乙型肝炎后肝硬化患者的4个主要证候与理化检查间的内在联系如下。
湿热内蕴证:
以Cr、T、ALAST、GGT、P、AL体征辨析中医证候分类规律的分析表明,肝炎后肝硬化患者主要表现为5类证候[6]。
肝肾阴虚证:
视物模糊,耳鸣,两目干涩,皮肤痒,口干苦,性欲减退,腰膝酸软,五心烦热,便秘,脉数;湿热内蕴证:
舌苔黄腻,身黄,目黄,尿黄,腹部膨隆,下肢浮肿,男性乳房发育,面色晦暗,肢体困重;瘀热内蕴证:
口臭,目黄,急躁易怒,肝缩小,下肢浮肿,腹壁静脉曲张,男性乳房发育,腹部膨隆,性欲减退,便秘,舌色暗红,舌色瘀斑;脾肾气虚证:
舌色淡白,舌边有齿痕,腹部膨隆,面萎黄,头重,下肢浮肿,自汗,畏寒肢冷,目眩,舌色瘀斑;肝郁脾虚证:
面萎黄,抑郁,便溏。
基于前期证候分类特征,通过对每一个理化指标所对应的症状和体征的分析,来了解理化指标和中医证候的关系(各指标的高和低是指症状的/有0和/无0两组相对而言。
Cr水平升高见于肢体困重、目黄等,与湿热内蕴证有关。
TAG水平低见于乏力、尿黄、肝掌、面色晦黯、腰膝酸软、脘腹胀满、目黄、急躁易怒、脾大等,与湿热内蕴证、瘀热内蕴证、肝肾阴虚证有关。
TAG水平升高见于脉弦、胸胁胀痛,与肝郁脾虚证有关。
TC水平低见于尿黄、肝掌、腰膝酸软、肢体困重、脘腹胀满、目黄、纳谷不馨、脾大,与湿热内蕴证、瘀热内蕴证、肝肾阴虚证有关。
ALT水平升高见于尿黄、脉弦、肢体困重、目黄、纳谷不馨、胸胁胀痛,与湿热内蕴证、肝郁脾虚证有关。
ALT水平低见于面色晦黯、口干口苦、脉细、急躁易怒、脾大,与肝肾阴虚证、瘀热内蕴证有关。
AST水平升高见于乏力、黄、尿肢体困重、目黄、纳谷不馨、胸胁胀痛,与湿热内蕴证、肝郁脾虚证有关。
AST水平低见于面色晦黯、口干口苦、脉细、急躁易怒、脾大,与肝肾阴虚证、瘀热内蕴证有关。
GGT水平升高见于尿黄、脉弦、肢体困重、纳谷不馨、目黄,与湿热内蕴证有关。
GGT水平低见于面色晦黯、脉细、脾大,症状过少,难以归纳证型。
ALP水平升高见于尿黄、肢体困重、目黄、纳谷不馨、胸胁胀痛,与湿热内蕴证有关。
ALP水平低见于面色晦黯、腰膝酸软、口干口苦、多梦寐差、脾大、脉细、急躁易怒,与肝肾阴虚证、瘀热内蕴证有关。
#380#中西医结合学报2011年4月第9卷第4期JournalofChineseIntegrativeMedicine,April2011,Vol.9,No.4TBil、AFP升高,PT延长,TAG、C、G、TALB、ApoA低,脾厚度增加,腹水量多为特征。
肝肾阴虚证:
以TAG、C、T、TALAST、P、ALChE、AFP低,PT缩短,ApoA升高,腹水量多为特征。
瘀热内蕴证:
以TAG、C、T、TALAST、P、ALChE、B、ALAFP低,脾厚度增加,腹水量多为特征。
肝郁脾虚证:
以TAG、ALT、AST、AFP升G、高,PT延长,门静脉内径减小,ApoA低,腹水量少为特征。
3讨论脾虚证表现为肝脏炎症活动明显,合成功能下降,但疾病严重程度较湿热内蕴证为轻,腹水量少,提示病情较轻,处于相对稳定期。
通过本研究可以发现,立足于临床,从临床实际出发,进行大样本的临床调查,采用数理统计方法进行数据的挖掘和整理,从而发现规律,可能是对证候的客观化、规范化研究的有益尝试。
当然,由于本研究只选用了最常见的症状和体征进行分析,对其他较常见的证候没有进一步讨论,因而对证候的解读和分析可能会遗漏有价值的辨证信息,从而存在一定的局限性。
肝硬化证候的客观化研究尚需要更大样本的观察进一步验证。
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201240.6ZhangQ,LiuP,ZhangHW,WangL,DouGL,Chen证候是中医基础理论和中医临床诊疗体系的重要支撑,寻找合适的方法和途径,取得公
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