上海市食品生产加工小作坊.docx

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上海市食品生产加工小作坊

上海市食品生产加工小作坊

准许生产证申请书

申请人名称  

生 产 地 址    

联  系   人                                                                 

联 系 电 话     

邮       编                                

申 请 日 期                                

首次申请□          延续换证□

上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知:

1. 填写申请书一律使用钢笔或水笔；

2. 第2-10页由申请人填写；

3. 第11-12页由受理机关填写。

申请人应提供下列资料:

1. 申请书（一式二份）；

2. 法定代表人、业主或负责人资格证明；

3. 拟设立食品生产加工小作坊的《名称预先核准通知书》（或营业执照复印件）;

4. 生产场所合法使用的有关证明； 

5. 生产场所及其周围环境平面图，各功能区间设备布局图； 

6. 产品执行的食品安全标准，执行企业标准的，须提供卫生计生委员会备案的企业标准；

7. 有资质的检验机构出具的检验报告； 

8. 产品配方、标签和产品工艺流程图；

9. 从业人员有效健康证明；

10. 保证食品安全的规章制度；

11. 法律法规规定应当提交的其他证明材料。

许  可  申   请

 上海市奉贤区市场监督管理局：

本申请单位保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

特此申请

申请人：

年　月　日  

法定代表人、业主、负责人资格证明

（粘贴处）

 在下列材料中选择：

未办理营业执照的，提供企业名称预先核准通知书、法定代表人资格证明书、法定代表人身份证复印件；

已办理营业执照的，提供营业执照、法定代表人资格证明书、法定代表人身份证复印件；

委托办理的，还要法定代表人授权委托书和被委托人身份证复印件。

食品生产加工小作坊基本情况

申请人名称

生产地址

法定代表人

业  主

负责人

经济性质

国有（   ）  集体（  ） 联营（  ）

电    话

传真电话

  职工总人数

从业人员数

生 产 品 种

 生产：

执行食品安全标准          

标准号：

生产场所面积及主要卫生设施

合计m2

生产加工用

营业用

仓库

冷库

其他

主

名      称

间数

面积（m2）

名 称

间数

面积（m2）

食品包装车间

生 产 车 间

原 料 仓 库

成 品 仓 库

辅 助 仓 库

冷       库

更  衣  室

检  验  室

其      他

主

包 装 间

冷藏设施（    ）流动水（   ）二次更衣设施（  ）

设施设备

食品生产加工小作坊主要设备名称（型号）

序号

名称

规格型号

数量

完好状态

使用场所

生产厂及国别

生产

购置日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

生产场所及其周围环境平面图

按实际比例缩小粘贴

各功能区间设备布局图

按实际比例缩小粘贴

产品配方及生产工艺流程示意图

产品名称

配方

工艺流程:

主要检测仪器、设备一览表

序号

名称

型号

数量

检定有效截止期

使用场所

核     准     表

单位名称

生产地址

电话

法定代表人

业主

负责人

场地核准

合计

生产加工

仓库

冷库

其他

生

核 发 食 品 生 产 加 工

附录12

有 关 文 件 和 证 明

（粘贴处）

附录3

上海市食品生产加工小作坊准许生产证变更申请表

单位名称

食品生产加工小作坊准许生产证编号

申请变更项目

申请变更原因

变更情况概述

申 请 人

□属于重大项目变更，应重新组织项目核查。

附录4

上海市食品生产加工小作坊准许生产证延续申请表

申请日期      年   月   日

单位名称

住所

生产地点

产品名称

证书编号

有效期

变更情况

  □有变更                  □无变更

备注

附录5

上海市食品生产加工小作坊准许生产证补领申请表

申请日期      年   月   日

单位名称

住所

生产地址

产品名称

证书编号

有效期至

补领内容

  □正本        □副本        

补领原因

刊登报纸名称

刊登时间

食品药品监管部门

附录6

上海市食品生产加工小作坊

准许生产证注销申请书

申请人：

组织机构代码（身份证）号：

地    址：

        　　      　  　　   电话：

法定代表人（负责人）：

           　        职务：

联系人：

______________________电话__________________________

文书送达地址：

_______________________ 邮编_______________ __

原准予许可决定/准许生产证号                                  

理由：

特此提出申请注销_____________________________________ _____

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　。

相关申请材料：

1______________________________________________________

2______________________________________________________

3______________________________________________________…… 

申请人承诺：

本人 （单位）保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。

注销之日起，将停止一切与该行政许可有关的活动，否则愿承担相关法律责任。

                                     申请人：

                                       年   月    日