十卫生计生办发分级诊疗.docx
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十卫生计生办发分级诊疗
十卫生计生办发[2016]205号
关于印发《十堰市二级综合医院
评审工作实施办法》的通知
各县市区卫生计生局、十堰经济开发区文教卫局、武当山特区社会事务局、市直及驻市有关医疗单位:
为贯彻落实国家《医院评审暂行办法》,科学、规范的开展医院等级评审工作,根据《湖北省医院评审工作实施办法》(鄂卫生计生通【2014】195号)要求,市卫生计生委结合十堰医院管理工作实际,研究制定了《十堰市二级综合医院评审工作实施办法》,现印发你们,请各地各有关医院认真遵照执行。
特此通知。
十堰市卫生和计划生育委员会
2016年9月28日
十堰市卫生和计划生育委员会办公室2016年9月28日印发
十堰市二级综合医院评审工作实施办法
为贯彻落实《医院评审暂行办法》,加强对医院的监督管理,逐步建立科学化、规范化和标准化的医院质量监管和评审评价制度,促进医院内涵建设,持续改进服务质量,根据《湖北省医院评审工作实施办法》(鄂卫生计生通【2014】195号),结合我市实际,制定本实施办法。
一、适用范围与标准
(一)适用范围
全市除中医院、妇幼保健院之外的二级综合医院均应当遵照《医院评审暂行办法》参加评审。
国家、省卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科医院,暂不纳入评审范围。
(二)评审标准
1、二级医院
二级综合医院评审按照原卫生部颁布的《二级综合医院评审标准(2012年版)[卫医管发〔2012〕2号]》执行。
二、评审权限与组织机构
(一)评审权限
市卫生计生委负责全市二级综合医院评审工作,评审结果报省卫生计生委备案,并接受省卫生计生委抽验复核。
一级医院评审工作,由县市区卫生计生局根据工作需要自行组织开展。
民营医院等级评审工作由其审批设立的卫生计生主管部门参照此办法开展。
(二)组织机构
1.市卫生计生委成立二级综合医院评审委员会,负责本辖区的二级综合医院评审工作。
市二级综合医院评审委员会名单附后(见附件1)。
2.市卫生计生委组建评审组织或委托适宜的第三方机构具体负责医院评审的技术性工作。
市卫生计生委委托第三方机构作为评审组织的,须报省卫生计生委备案。
(三)专家库管理
1.组建。
市卫生计生委按照《医院评审暂行办法》第十二条要求,组建市级医院评审专家库。
2.培训考核。
市级评审员由省、市卫生计生委(或委托第三方机构)统一培训和考核,考核合格方可参加评审工作。
国家、省级医院评审员(联络员)直接进入市级评审专家库。
3.日常管理。
评审专家库按照《医院评审专家库管理办法》要求,实行分类、动态管理。
三、评审申请与受理
(一)申报方式
采取周期内医院自愿申报的方式进行。
各医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评,自评结果达到申请等级标准的,经当地县级卫生计生部门审核同意,向市级卫生计生部门提出评审申请。
(二)申报材料
1.十堰市医院评审申请书(见附件3);
2.十堰市医院评审自评报告(见附件4);
3.评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;
4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息(在市级 HQMS 平台填报);
5.其他相关材料。
(三)申报要求
1.首次申请。
新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》且执业满3年后,方可首次申请评审。
医疗机构设置级别改变的,在按照改变后的级别取得《医疗机构执业许可证》且执业满3年后,方可按照改变后级别首次申请评审。
新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等,通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。
2.复评申请。
复评的医疗机构,应当在等级证书有效期满前3个月向负责评审的卫生计生部门提交评审申请。
放弃评审申请的由卫生计生部门取消其原有的评审等级。
(四)资格审查
卫生计生部门在接到医院评审申请材料后,应当对评审申请材料进行初步审核,发现申报医院存在以下情况的者,暂不予受理:
1、与当地《医疗机构设置规划》不符的;
2、存在超范围执业,或医务人员违法执业的;
3、少于6个月自评的;
4、核心条款自查有不合格项的;
5、评审前3年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全,或不真实的;
6、近3年在县(市)级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的;
7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的;
8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。
审核结束后,评审组织对申报医院做出受理或不予受理意见,并于20个工作日内通知申报医院。
四、评审的实施
(一)评审方式
医院评审包括周期性评审和不定期重点评价。
(二)周期性评审
医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等四个方面的综合评审,上述四个方面分值比例为2∶2∶4∶2(评分标准见附件2)。
1、书面评价。
书面评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十五条规定的情况外,还应包括医院完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
2、医疗信息统计评价。
市卫生计生委成立市级医院评审信息分析中心,承担辖区内医疗信息统计评价任务,为二级综合医院信息统计评价工作提供技术支持。
3、现场评价。
现场评价评审组由本地和外请评审员按比例组成。
二级综合医院评审中,省级评审员和市级评审员按照3∶7比例组成。
4.社会评价。
社会评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十八条规定的情况外,还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况等。
(三)不定期重点评价
不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医疗质量督查专项活动、各专业市级质量控制中心日常质量检查和行业不正之风检查等。
其检查结果纳入周期性评审书面评价部分。
五、评审结果认定
医院评审采取百分制。
其中,书面评价20分,医疗信息统计评价20分,现场评价40分,社会评价20分。
(一)甲等标准
医院评审结果同时满足下列条件,可评为甲等。
1.总分不低于90分;
2.现场评价40分。
(二)乙等标准
医院评审结果同时满足下列条件,可评为乙等。
1.总分不低于80分;
2.现场评价40分。
(三)不合格
医院评审结果符合下列条件之一的,认定为不合格。
1.总分低于80分;
2.现场评价低于40分。
六、保障措施
(一)提高认识,加强领导。
医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量,促进医疗服务质量持续改进的重要手段,各地各单位要充分认识开展医院评审工作的重要性和必要性。
市卫生计生委成立医院评审委员会及办公室,确定专门机构和人员负责辖区内医院评审工作的组织实施。
(二)规划先行,正确引导。
市及各县市区要对本地医疗服务需求进行科学预测,确定所需要的医疗机构类别、级别、数量、规模及分布,合理制定本地区医疗机构设置规划。
市卫生计生委在开展新一轮医院评审工作前,须将本辖区医院评审实施办法、医疗机构设置规划和年度评审计划一并上报省卫生计生委,经审核同意后再行实施。
(三)分步实施,稳妥推进。
医院评审工作要严格遵循评审周期内医院自愿申报原则,申请一家评审一家。
本轮评审各二级综合医院申请复评的截止时间为2017年12月31日前。
超过时限未申请,按放弃申请处理。
2016年,丹江口市第一人民医院、郧西县人民医院将作为首批单位开展复评,新增二级综合医院的评审工作待全市医院评审复核工作完成后启动。
附件:
1、十堰市二级综合医院评审委员会名单
2、十堰市二级综合医院评审评分标准
3、十堰市二级综合医院评审申请书
4、十堰市二级综合医院评审自评报告
附件1
十堰市二级综合医院评审委员会名单
主任委员:
黄剑云市政协副主席、市卫生计生委主任
王洪林市卫生计生委党委书记
副主任委员:
严彬市卫生计生委党委委员、副主任
罗杰市太和医院党委书记、院长
钟森市人民医院党委书记、院长
何宏生东风公司总医院院长
委员:
童强市太和医院党委委员、副院长
陈先详市人民医院党委委员、副院长
杨作强市卫生计生委医政医管科科长
李乐东市卫生计生委中医药科科长
王伟市卫生计生委政策法规科科长
龚文举市卫生计生委体制改革科科长
张锐市卫生计生委规划信息科科长
袁胜浩市卫生计生委药政科科长
宋宏先市人民医院人力资源部主任
温国宏市太和医院医务处主任
丁洪成市人民医院医务部主任
徐昕东风公司总医院医务部主任
刘玉勇市卫生计生委统计信息中心负责人
十堰市二级综合医院评审委员会的职责是:
制定市级《二级综合医院评审工作实施办法》、《医疗机构设置规划》和年度医院评审计划,并上报省卫生计生委批准;聘任市级评审组成员;受理评审医院的申请并对其进行资格审查;组织实施评审和对评审结果提出意见;组织对医院进行不定期抽查考核。
十堰市二级综合医院评审委员会下设办公室,负责制定评审工作实施办法、工作计划、受理医院申请、组织协调落实评审事务、总结评审情况等日常工作。
办公室设在市卫生计生委医政医管科,办公室主任由医政医管科科长杨作强同志兼任。
附件2
十堰市二级综合医院评审评分标准
按照国家卫生计生委《医院评审暂行办法》、《湖北省医院评审评分标准》有关要求,我市二级综合医院评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等四个维度,总分 100 分。
四个维度分值比例为 2∶2∶4∶2。
具体评分标准如下:
一、书面评价(20分)
(一)评审申请材料(5分)
《申请书》、《自评报告》内容与医院实际情况相符。
1.信息一致性2分。
医院自评与现场评价结果进行一致性检验(Kappa检验,取值0~1之间)≥0.75,两者一致性较好;0.75~0.4,两者一致性一般;<0.4,两者一致性较差。
该项得分=Kappa检验值×2。
2.信息真实性3分。
以评审为目的虚报数据或者编造数据的每处扣0.5分,扣完为止。
(二)不定期重点评价结果及整改情况报告(8分)
1.周期内接受各专业市级质量控制中心日常质量检查情况2分。
发现的问题已全部整改到位得2分,一项未整改到位扣0.5分,扣完为止。
2.周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4分。
包括进一步改善医疗服务行动计划、湖北省大型公立医院巡查、平安医院创建活动、优质护理服务创建、各类质控中心检查、抗菌药物专项整治等,活动中发现的问题一项未整改到位扣0.5分,扣完为止。
3.周期内其他有关部门开展的安全检查情况2分(如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等)。
发现的问题一项未整改到位扣1分,扣完为止。
以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相关部门报告,并出具证明。
(三)完成医改相关工作(7分)
1.开展分级诊疗工作4分。
医院签订有分级诊疗协议且执行到位的,得4分;签订分级诊疗协议但未执行到位的,扣3分;未签订分级诊疗协议的,扣4分。
2.开展临床路径工作3分。
医院开展临床路径不少于15个专业60个病种,达不到要求的不得分。
患者入组率≥50%,入组完成率≥70%,上述两项指标一项不符合扣0.5分。
二、医疗信息统计评价(20分)
以评审前三年平均统计数据为依据
序号
类别
指标
分值
基准值
指标说明
1
HQMS 数据上报质
量2分
2
数据检验完整度和准 确 率 95% 以 上 2
分 , 95 ~ 90%1分,
90% 以 下 不 得分。
2
医院运行 7 分
平均住院日
2
按平均住院日数排
序,前5 的给 2分
排序在 6~15 的给
1 分;
住院患者手术率%
3
手术率 30%以
上给 3 分,25~30%
的给 2 分,20~25%
的给 1 分,20%以下
的不得分。
药品收入占医疗
收入的比例(%)
2
40%
40%以下的得 2 分。
3
负性重返类 2 分
患 者 出 院 2 ~ 31
天内再住院率(%)
2
3.20
3.20%以下给 2 分。
4
负性事件 4 分
手术患者手术并
发症发生率(%)
4
0.10
每一项不符合扣
1.3 分。
择期手术患者肺
部感染发生率(%)
0.20
出院患者压疮发
生率(%)
0.05
5
重要病种、重要手术病种综合评分 5分
重要病种 2.5 分,
重要手术 2.5 分
5
将重要病种和重要
手术的例数、病死
率、2~31 天重返
率、住院日(中位
数)、医疗费用(中
位数)进行综合评
价并得分。
合 计
20
三、现场评价(40分)
按照原卫生部颁布的各级各类医院评审标准实施细则中基本标准、核心条款的规定评定,其中A级、B级、C级达到相应比例,此项满分为40分。
申请甲等评审的,基本标准中C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%,其中33项核心条款C级达到100%,B级≥70%,A级≥20%的,得40分。
申请乙等评审的,基本标准中C级≥80%,B 级≥50%,A级≥10%,其中33项核心条款C级达到100%,B 级≥60%,A级≥10%的,得40分。
申请甲等评审,未达到甲等标准但达到乙等标准的,可得40分,评审等级降为乙等。
未达到乙等标准的,该项不得分。
现场评价中,对于基本标准中C、B、A级达标比例相差在8%以内,或核心条款B、A级达标比例相差在5%以内的医院暂缓评分,可给予3~6个月限期整改,待复核后,以最终复核结果评定分值;核心条款C级达不到100%的,一票否决。
四、社会评价(20分)
社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。
其中,患者满意度调查总分20分。
负面影响采取扣分制,从患者满意度调查得分中扣除,无负面影响不扣分。
(一)患者满意度调查
委托第三方进行出院患者满意度调查。
计分方法为患者满意度调查结果乘以该项总分。
例如,满意度调查结果为90%,则此项评分为18分。
(二)负面影响
同一事件按照最高级别处理情形扣分,同一事件不重复扣分。
1、出现下列情况之一的扣4分。
(1)被国家卫生计生委等有关部门通报批评的;
(2)被省委省政府、省纪委(省监察厅)等通报批评的。
2、出现下列情况之一的扣3分。
(1)被省卫生计生委等有关部门通报批评的;
(2)被市委市政府(地级市)、市纪委等通报批评的;
(3)被中央和国家级媒体报道负面事件并经核实的。
3、出现下列情况之一的扣2分。
(1)被市卫生计生委等有关部门通报批评的;
(2)被县委县政府、县纪委等通报批评的;
(3)被省级媒体报道负面事件并经核实的。
4、出现下列情况之一的扣1分。
被县市卫生计生局等有关部门通报批评的。
附件3
十堰市二级综合医院评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联 系 人
联系电话
邮政编码
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