医疗科室质控文件夹勿动.docx
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医疗科室质控文件夹勿动
重
点
制
度
培
训
三
基
三
严
培
训
业
务
学
习
培
训
合
理
用
药
管
理
临
床
用
血
管
理
交
接
记
录
管
理
科
室
质
量
指
标
分
析
序号
内容
1
科室医疗质量与安全管理小组组成及职责
2
合理用药管理
3
临床用血管理
4
交接班管理
5
科室质量指标分析
6
病历质控管理
7
应急值管理
8
可是医疗质量与安全小组活动活动记录
9
10
11
12
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18
19
科
室
质
控
文
件
夹
|
儿
科
医疗质量与安全管理小组组成及职责
组长:
李爱秋主任医师
副组长:
刘淑艳主治医师;护士长宁红茹;
成员:
姜宇质控医师;隋晓荣住院医师。
小组职责:
1.在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作,每份终末病历由科主任和质控员负责指控达标。
2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单,护理等),并做好质量检查记录。
3.对交接班制度、危急值报告制度、合理用药(包括抗菌药物应用、药物不良反应、不良反应报告存在问题及整改措施、糖皮质激素类药物使用)、临床合理用血(包括输血不良事件、报废血液情况、临床用血评价)进行检查,检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
4.定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳,对需改进的内容提出整改意见,协助科主任督促落实。
5.定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件,写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
抗菌药物应用月度检查汇总表
科室:
年月
抽查病历情况
患者姓名
住院号
抗菌药物应用存在的问题
责任人
医疗质量与安全管理小组点评
意见
整改措施
整改效果评价
科主任签字:
第季度药品不良反应报告存在问题及整改措施
科室:
填表日期:
药学室反馈情况
患者姓名
住院号
不良反应上报及病历书写中存在的问题
责任人
医疗质量与安全管理小组点评
意见
整改措施
整改效果评价
科主任签字:
药物不良反应上报病人一览表
患者姓名
住院号
主要诊断
不良反应药品
不良反应
糖皮质激素类药物使用登记表
日期
患者姓名
住院号
诊断
使用药品名称
治疗方案
给药方式
治疗效果
有无不良反应
有无停药反应
有无反跳现象
威海海大医院抗菌药物合理使用责任状
为贯彻落实威海卫[2013]85号文件关于《关于印发2013年环翠区抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》的精神,进一步加强我院抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,维护患者的健康水平,特制定我院抗菌药物合理使用责任状,各科室主任是本科室是抗菌药物临床合理应用的第一责任人,向院长及全院职工承诺并承担相关责任。
一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神,如《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2013年环翠区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《中国国家处方集》等。
积极推进科室临床合理使用抗菌药物,将抗菌药物专项整治工作与质量管理年活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。
二、必须认真贯彻落实医院抗菌药物分级管理的规定,各级医师不得超越权限使用抗菌药物,紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量。
三、必须认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诚勉谈话制度,对存在不合理使用抗菌药物现象,严加考核,整改落实,并记录在案作为职称晋升,评先选优的重要考核指标。
四、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内:
住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下;接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低
五、手术科室严格控制抗菌药物的预防使用;Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过24小时。
严格执行《2013年环翠区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》关于Ⅰ类切口手术抗生素使用规定。
六、临床医生必须按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物,凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明,必要时要有科主任的签字。
七、医院应积极组织开展抗菌药物相关知识和规范化管理培训,认真落实对
方点评及抗菌药物应用情况通报和诚勉谈话制度。
每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核、职称晋升、评先评优的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。
八、将点评发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量分析记
录的主要内容。
院长签字:
科室主任签字:
2015年4月27日2015年4月27日
输血不良事件第一季度统计分析表
不良事件登记
上报时间
输血不良事件记录
上报人
不良事件原因分析
预防纠正措施
纠正效果评价
科主任签字:
报废血液情况记录
血液报废情况登记
发生时间
报废情况记录
记录人
批准人
报废原因分析
预防纠正措施
纠正效果评价
科主任签字:
临床用血评价表
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成份及数量
申请单填写是否规范
是()
否()
同意书是否已签署
是()
否()
用血权限
合理()
不合理()
大量用血是否已审批
是()
否()
输血过程记录
有()
无()
输血前感染八项检查
有()
无()
溶血指征:
实验室监测结果:
Rbc:
×1012/L;Hgb:
g/L;HCT:
%;PLT:
×109/L;PT:
秒;APTT:
秒
其他输血指征:
输血疗效评价:
有()无()不完整()
输血治疗效果:
输血不良反应:
有()无()类型:
处理:
有()无()回报:
有()无()
备注:
评价:
合理()不合理()其他:
检查日期
检查者
注:
此表由科室质控员或医疗组长填写,每份输血病历均应填写此表。
普外科室交接班记录月度检查汇总表
年月
患者姓名
住院号
交接班日期
责任医生
存在问题
具体整改措施及持续改进效果评价
科主任签字:
科室指标季度汇总表(2015年第季度)
指标名称
科室指标值
实际值
指标名称
科室指标值
实际值
患者满意率
≥95%
死亡、疑难病例术前讨论率
100%
甲级病案率
≥90%
病案首页合格率
100%
急危重症抢救成功率
≥85%
病案3日归档率
≥90%
危重患者护理合格率
≥90%
出院患者随放率
≥70%
门诊处方合格率
≥95%
临床路径入组率
≥50%
门诊病历书写合格率
≥90%
临床路径平均住院日
较前下降或持平
院内急会诊到位时间
≤10分钟
临床路径入组完成率
≥70%
知情同意书签署合格率
100%
医疗核心制度落实率
100%
医嘱合格率
≥95%
三基三严覆盖率
100%
传染病报告率
100%
危急值报告制度落实率
100%
床位使用率
98%
出院患者平均住院日
≤9.2
住院患者抗菌药物使用率
35%
住院患者抗菌药物使用强度(DDD)
≤27
门诊患者抗菌药物处方比例
15%
指标分析及整改措施(必要时附数据图,可另附页)
科主任签字:
威海海大医院终末病历质量评价表(总分100分)
检查时间:
住院号:
主管医师:
得分:
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
扣分
一、书写基本要求(5分)
1、严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
5
单项否决
2、病历内容客观,不得矛盾。
1分/处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名
4、修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。
5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
6、规范使用医学术语:
字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。
标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、住院号。
排序正确,内容齐全,不缺页、少页。
7、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝色油水圆珠笔。
二、入院记录(20分)
入院记录(或在入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录)由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
1.一般项目
填写齐全、准确
2.主诉
(1)不超过20个字,能导出第一诊断。
(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替
3.现病史
(1)与主诉相符
(2)发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
(3)主要症状特点及其法阵变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况
,(4)伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
(5)发病后诊疗经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别
(6)发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况
(7)与本次疾病虽无紧密关联,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录
4.既往史
个人史
婚育史
月经史
5
病
历
质
控
管
理
危
急
值
管
理
部
分
住院病历单项否决项内容
一、病案首页
1、首页主要信息未填写
二、入院记录
2、入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录,未再24小时内完成或非职业医师书写
三、病程记录
3、涂改、伪造病历内容或者拷贝导致的严重错误
4、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
5、无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
6、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
7、缺病重(病危)患者护理记录
8、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
9、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
10、无麻醉记录
11、缺《手术安全核查记录》
12、缺手术清点记录
13、缺出院(死亡)记录或死亡病历讨论记录或未在规定时间内完成
14、缺患方签名的知情同意书
以上单项否决项,病历存在一项,即扣10分,也就是直接进入乙级病历,三项进入丙级病历(缺“入院记录”直接进入丙级)
病历出科前质控记录表
年月
住院号
存在问题
责任人
质控员
科室具体整改措施及持续改进效果
本月出院病人总数,问题病历数量,存在的主要问题及各种百分比等(可附数据图及另附页)
运行病历质量检查记录表(年月日)
科别:
责任人签字:
主管
医师
姓名
住院号
病历记录完成情况(30分)
上级医师查房(10分)
三级医师签名情况(15分)
知情同意书10分
涂改代签名10分
抗菌素应用5分
会诊制度落实情况
5分
执业医师书写病历情况5分
辅助检查
5分
其
它
5分
合
计
得
分
入院记录10分
首次病程10分
手术记录
5分
病程记录10分
主治医师查房5分
副高及以上医师查房5分
住院医师
5分
主治医师
5分
副高及以上医师5分
序号
内容
1
重点制度培训
(1)儿科2015年重点制度培训计划
(2)2015年儿科重点制度培训记录表
(3)2015年重点制度考核成绩汇总表
2
业务学习培训
(1)儿科2015年业务学习与培训计划
(2)2015年儿科业务学习记录表
(3)2015年业务学习培训成绩汇总表
3
三基三严培训
(1)儿科2015年三基三严培训计划
(2)2015年儿科三基三严培训记录表
(3)2015年三基三严培训成绩汇总表
威海海大医院医保信息反馈表
时间
科室
普外科
内
容
原
因
分
析
纠
正
措
施
纠正
措施
验证
纠正措施已完成:
()
纠正措施正在进行:
()
纠正措施尚未实施:
()
签名:
时间:
危急值管理月度检查汇总表
年月
患者姓名
住院号
责任人
存在问题
具体整改
措施及持续改进效果
普外科“危急值”报告登记表
日期
患者姓名
性别
年龄
住院号
检查项目
报告时间
报告人
接听人
备注
科室质量与安全管理小组活动记录
时间
地点
主持人
记录者
签到
会
议
内
容
本次活动内容:
质控发现问题:
改进目标和措施:
2015年母乳喂养知识复训课程表
2.2
母乳喂养的好处?
什么是纯母乳喂养?
母乳喂养到2岁以上的重要性?
如何保证产妇有充足的乳汁?
产妇上班后如何保持坚持母乳喂养?
2.4
正确的哺乳姿势与婴儿的含接姿势
正确的挤奶手法
卧位式如何哺乳
2.6
母婴分类的常见原因
在一段时间内需要添加其他食物的婴儿
暂时不可母乳喂养的母亲的情况有哪些
如何判断新生儿是否得到足够的母乳
- 配套讲稿:
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