外科学肝脏肿瘤.docx
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外科学肝脏肿瘤
肝脏肿瘤
31章肝脏肿瘤
分类
恶性肿瘤
良性肿瘤
31章肝脏肿瘤
肝脏恶性肿瘤
肝细胞癌
胆管细胞癌
胆囊癌
转移性结直肠癌
神经内分泌肿瘤(类癌)
其他转移性肿瘤
31章肝脏肿瘤
肝脏良性肿瘤
肝囊肿
肝血管瘤
肝腺瘤
肝局灶性结节样增生
肝胆管错构瘤
31章肝脏肿瘤
原发性肝癌
primarylivercancer
31章肝脏肿瘤
一、肝癌病理类型
肝细胞型(90%)
胆管细胞型
混合型(肝细胞+胆管细胞)
第31章肝脏肿瘤
二、肝癌高危人群
1、肝硬化:
85%-90%肝癌合并肝硬化
2、乙型肝炎:
70%肝癌病人有乙肝病史
2%-6%肝硬
化
其中1%-15%肝癌
3、丙型肝炎:
20%肝癌病人有丙肝病史
10%-20%
其中1%-8%
肝硬化
肝癌
第31章肝脏肿瘤
4、长期大量饮酒
每天饮酒50~70克肝硬化
长期大量饮酒
酒精增加HBV等诱发肝癌的作
用
酒精肝脏解毒功能
下降
全身免疫功能下降
31章肝脏肿瘤
5、严重脂肪肝
肝脏重量的4%~5%是脂肪
脂肪超过10%~15%
肝内堆积
形成脂
肪肝
脂肪性肝炎、肝硬化
第31章肝脏肿瘤
6、性别,男与女比例5~11:
1,激素有关
长期食用霉变食物,内含黄曲霉毒素
亚硝酸胺、微量元
素(硒)
地区因素,气候温湿
东南沿海多发,西北地区相
对较少
第31章肝脏肿瘤
7、肝癌是否遗传?
江苏启东地区肝癌与遗传关系调查
调查人区范围:
两系
三
代(三堂、三表)
肝癌病人家族中,有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间
染色体畸变率
31章肝脏肿瘤
三、临床表现
(Clinicalmanifestations)
早期没有症状
难发现
•症状(symptoms):
•体征(signs):
–肝区疼痛
–肝肿大与腹部肿块
–消化道症状
–黄疸
–乏力、消瘦
–腹水
–发热
–其他
–癌旁表现
31章肝脏肿瘤
四、诊断(Diagnosis)
1.肝病病史(肝炎、肝硬化)
2.超声检查+甲胎蛋白(AFP)
(首选检查,一线筛查)
+甲胎蛋白明显升高
>400ng/mL
31章肝脏肿瘤
不典型病例
1、无肝病病史;
2、甲胎蛋白(AFP)正常,约30%;
3、影像学未发现肝脏肿块(livermass)
占位病变(space-occupy
lesion)
31章肝脏肿瘤
诊断困难
选择如下检查
–CT
–磁共振成像(MRI)
–PetCT
–肝动脉造影
–肝穿刺活组织检查?
31章肝脏肿瘤
原发性肝癌的外科治疗
32章肝脏肿瘤
一、原发性肝癌肝切除的手术适应证
㈠病人一般情况
•病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
•肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属A级;或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(Child-Pugh肝功能分级见表1)
31章肝脏肿瘤
•肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内;
•无不可切除的肝外转移性肿瘤。
31章肝脏肿瘤
表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准
项目
Child-Pugh肝功能分级
1分
2分
3分
白蛋白(g/L)
>35
28~35
<28
总胆红素(mmol/L)
<34
34~51
>51
腹水
无
轻
重
肝性脑病
无
1~2级
3~4级
凝血酶原活动度
>50%
30%~50%
<30%
注:
各项总分≤5分为A级,6~9分为B级,≥10分为C级
31章肝脏肿瘤
㈡局部病变情况
下述病例可作根治性肝切除
•单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织少于30%(可通过CT或MRI测量);
•或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%,但无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50%以
上(可通过CT或MRI测量);
•多发性肿瘤,肿瘤结节少于3个,且局限在肝脏的一段或一叶内。
31章肝脏肿瘤
下述病例仅可作姑息性肝切除:
•3~5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,作多处局限性切除;
•或肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内,影像
学显示,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。
•位于肝中央区(肝中叶,或IV、V、VIII段)肝
癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的
50%以上。
31章肝脏肿瘤
•肝门部有淋巴结转移者,如原发肝脏肿瘤可切除,应作肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴结清扫;
•淋巴结难以清扫者,可术中行射频消融或注射无水乙醇,也可术后进行放射性治疗。
31章肝脏肿瘤
•周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯,如原发肝脏肿瘤可切除,应连同受侵犯脏器一并切除。
•远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移),可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。
31章肝脏肿瘤
二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征
㈠病人一般情况
基本要求同肝切除术。
应注意的是,这种病人有阻塞性黄疸,故不能完全按表1判断肝功能分级,应强调病人全身情况、A/G比值和凝血
酶原时间等。
31章肝脏肿瘤
㈡局部情况
•按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,癌灶是可切除的。
•癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管;
•估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化;
31章肝脏肿瘤
•癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;
•上述病例适合作胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除;
•如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内,可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除,不必经切开胆总管取癌栓。
31章肝脏肿瘤
•如术中发现癌灶不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。
31章肝脏肿瘤
三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗(射频、冷冻及微波)病例的选择
31章肝脏肿瘤
RadiofrequencyAblation
Radiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.
31章肝脏肿瘤
PercutaneousRadiofrequencyAblation
31章肝脏肿瘤
Cryosurgery
Cryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors.
31章肝脏肿瘤
㈠病人一般情况
•病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好,或仅有轻度损害;
•肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属A级或B级。
31章肝脏肿瘤
㈡局部情况
•单个癌灶,或癌灶在5个以内;癌灶直径小于
5cm;
•肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。
31章肝脏肿瘤
术中应用适应证
ü疑肿瘤切缘有癌细胞残留者,可对残肝断面进行局部消融治疗;
ü主要病灶切除后,对术中B超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织;
31章肝脏肿瘤
ü术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后,联合应用局部消融治疗。
ü将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理,而且还有帮助创面止血的作用,增加了手术的安全性。
31章肝脏肿瘤
经腹腔镜应用适应证
主要用于经皮治疗有困难者,包括:
n肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌;
n肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;
n肝癌靠近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊;
31章肝脏肿瘤
四、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择
31章肝脏肿瘤
PercutaneousEthanolInjection
Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions.
31章肝脏肿瘤
㈠病人一般情况
•病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不良;
•肝功能有明显损害,不适宜作肝切除术;
31章肝脏肿瘤
㈡局部情况
•单个肿瘤,或多个结节型肿瘤,但癌灶不超过5个;
•肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或病人不愿接受再次肝切除者;
31章肝脏肿瘤
五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉
高压症的手术适应证
31章肝脏肿瘤
㈠病人一般情况
•病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
•肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属A级;或肝功能属B级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到A级。
•肝储备功能(如ICGR15)正常范围;
•无不可切除的肝外转移性肿瘤。
31章肝脏肿瘤
㈡局部情况:
可切除的肝癌
n有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC<3×109/L,血小板<50×109/L)表现者,可同时作脾切除术;
31章肝脏肿瘤
n有明显食管胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术;
n有严重胃粘膜病变者,如病人术中情况允许,应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。
31章肝脏肿瘤
术中发现为不可切除的肝癌
n有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC低于
3×109/L,血小板低于50×109/L)表现,无明显食管静脉胃底静脉曲张者,作脾切除术的同时,在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等;
31章肝脏肿瘤
n有明显食管胃底静脉曲张,特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血,无严重胃粘膜病变,可作脾切除术,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;
n是否作食管静脉胃底静脉断流术,应根据病人术中所见决定。
n肝癌可作射频或冷冻治疗;不宜作肝动脉插管栓塞化疗。
31章肝脏肿瘤
六、肝癌肝移植术指征
31章肝脏肿瘤
病人全身情况
•1.心肺等重要器官功能正常;
•2.肝功能C级;
•3.肝功能长期处于B级。
31章肝脏肿瘤
意大利Milan标准
Ø单个肿瘤直径不超过5cm,或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过3cm;
Ø不伴有血管及淋巴结的侵犯。
31章肝脏肿瘤
美国加州旧金山大学(UCSF)标准
Ø单个肿瘤直径不超过6.5cm,或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过4.5cm,总的肿瘤直径不超过
8cm;
Ø不伴有血管及淋巴结的侵犯。
31章肝脏肿瘤
LiverTranspalntation
Inpatientswithsmalltumorsandadvancedcirrhosis(ChildBorChildC)
thetreatmentofchoiceislivertransplatation.
31章肝脏肿瘤
介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗
(HACE)肝癌病例选择的建议
31章肝脏肿瘤
InterventionalRadiologicalTherapy
A,B,Hepaticarterychemoembolization;
A’,withcorrespondingangiogram.
31章肝脏肿瘤
㈠病人一般情况
•病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
•肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属A级或B级。
31章肝脏肿瘤
㈡局部情况
•肝癌灶为多发,而且分散在左右两半肝;
•肝癌灶较大,而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肪肝等,并且无代偿性增大,体积小于全肝的50%;
•癌灶虽然较小,但有严重的肝硬化,全肝体积明显缩小;
31章肝脏肿瘤
•健侧肝脏门静脉内无癌栓,或有癌栓,但门静脉支仍有血流通过;
•肝内胆管及肝外胆管内无癌栓;
•肝癌肝切除术后肝癌复发,不适宜或病人不愿意再次手术者。
原则上,可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。
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